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邱模炎教授从“调补分化”论治糖尿病肾病的思路与经验
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邱模炎教授从“调补分化”论治糖尿病肾病的思路与经验
王冀东1，赵程博文2，尉万春1，闫二萍1，刘鹏1，栾洁1，宋欣芸2，段瑶2，指导：邱模炎1*
(1.中国中医科学院望京医院，北京100102，2.北京中医药大学，北京100029）
【摘要】糖尿病是患者发生慢性肾脏病的常见原因之一，全球糖尿病患者患病率迅速增加的同时，导致糖尿病肾病的患病率也继续上升。因此，对糖尿病肾病患者进行合理治疗已成为临床医学研究重点之一。本文主要阐述邱模炎教授从“调补分化”论治糖尿病肾病经验。邱师认为该病病机以本虚标实为特点，而邪实以湿热伤血为多见，治疗上急则治标、缓则治本，采用“调补分化”法辨证施治，临床疗效较为满意。但仍有待于今后进一步临床观察研究，予以验证。
【关键词】调补分化；糖尿病肾病；名医经验；邱模炎
QIU Motan's Experience in Treatment of Diabetic nephropathy by Regulation and Complement differentiation method
WANG Ji-dong1，ZHAO CHENG Bo-wen2，WEI Wan-chun1，YAN Er-ping1，LIU Peng，LUAN Jie1，SONG Xin-yun2，DUAN Yao2，QIU Mo-tan1*
( 1. Wangjing Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China;
2. Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100091，China)
【Abstract】Diabetes mellitus is one of the common causes of CKD, andthe rapidly increasing prevalence of diabetes worldwidevirtually assures that the proportion of CKD attributableto diabetes will continue to rise. Therefore, a reasonable treatment of patients with diabetic nephropathy has become the focus of clinical research. Professor QIU Motan's clinical experience in treatment of diabetic nephropathy by Regulation and Complement differentiation method is introduced．Professor QIU hold the view that the nature of the disease pathogenesis is deficiency and the clinical manifestations are excess syndromes. Excess syndromes are caused mostly by heat, dampness and blood stasis. When in emergency condition, the clinical symptoms is the key of treatments; while in stable condition, the treatment of the disease is essential. Regulation and Complement differentiation method is the rule of the differential treatments. The clinical efficacy is satisfactory. But the method still should be verified by further clinical observation study in the future.
【Key words】 Regulation and Complement differentiation method；Diabetic nephropathy；clinical experiences of well-known doctors；QIU Motan
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy DN）是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，且糖尿病是患者发生慢性肾脏病的常见原因，全球糖尿病患者患病率迅速增加的同时，导致糖尿病肾病的患病率也继续上升[1]。2013年一项全球疾病负担研究[2]发现因糖尿病而致死人数从1990年的684,300人上升到2013年1299,400人；同一年段，因慢性肾脏病而死亡人数从408,600人，翻了一翻，到2013年已达956,200人；而因糖尿病肾病导致死亡的人数从1990年的46,300人直升到2013年173,100人。在中国，2010年由瑞金医院宁光教授团队所做的一项全国性的横断面调查研究涉及98658位中国成年人，该研究估计我国糖尿病人占据全国人口的11.6%，糖尿病前期病人占据高达50.1%[3]。可见我国糖尿病发病趋势亦不容乐观。目前，终末期肾脏病（ESRD）患者多采用替代治疗透析甚至移植，而ESRD的DN患者最佳的透析时间选择一直是备受争议的问题[4-7]。中医药治疗糖尿病肾病已经积累丰厚的经验，辨证准确的方药不仅可以改善症状,提高患者的生活质量,还可以保护肾功能,延缓糖尿病肾病的病程进展，进而延缓进入透析的时间，这无疑会给DN患者带来希望。
糖尿病肾病患者随着病情发展会出现消谷善饥、口渴多饮、多尿、蛋白尿、水肿、恶心、呕吐、少尿甚至无尿等症状，据此可归为中医学的“消渴病”“水气病”“尿浊”“关格”的范畴。
邱模炎教授是中国中医科学院望京医院主任医师，血液净化中心主任，硕士及博士生导师，曾师从已故著名中医学家、三代御医之后赵绍琴教授，业医30余载，对糖尿病肾病有着丰富的治疗经验，临床疗效满意。现将其治疗糖尿病肾病的思路与经验总结于下。
【病因病机】
中医对糖尿病病机的传统认识是以阴虚为本，燥热为标。然而现代人多迟睡早起、多坐少动、过食肥腻、及饮酒无度等，以上诸多不良生活习惯，或“久卧伤气”或“久坐伤肉”导致脾胃虚损。正如《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾运化失司，湿浊内停，更易感受邪气而致病，正如薛生白云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。
邱师秉承赵老学术思想加之多年临床经验提出糖尿病肾病病机以本虚标实为特点，而邪实以“湿热伤血”为多见。脾胃居中，脾气主升而胃气主降，相反而相成。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降，故为脏腑气机上下升降的枢纽。气的升降出入运动是人体生命活动的根本，气的升降出入运动一旦停息，也就意味着生命活动的终止。故《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《医学衷中参西录》曰：“消渴一证古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而及于上下。”更是说明了中焦脾胃在消渴病病机的重要地位。小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，精微由此而归于后，水谷精微与津液通过脾的转输再经肺的宣肃作用而布散于全身脏腑形体官窍，而浊液则下输肾与膀胱。若小肠分清泌浊功能下降，则清浊不分，出现蛋白尿、白细胞尿等。加之脾胃运化失司，湿浊日久，郁而化热，湿热内阻，血热血瘀，肾络受损，精微血液外泄而致血尿、蛋白尿或管型。三焦为气机升降的道路、水液运行的通道。《难经·三十八难》指出三焦“有原气之别焉，主持诸气。”说明三焦是诸气上下运行的通路。《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”进而说明三焦是全身水液上下输布运行的通道。《灵枢·营卫生会》中说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”更是全面地概括了三焦输布水谷精微、参与水液代谢的作用。若湿热阻滞，则三焦不畅，气机不通，气化不行，水液代谢收到障碍，诸病遂生。刘完素《三消论》有云“盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泄浸润于外，荣养百骸。”清代李用粹于《证治汇补·瘾闭》中也指出“因浊邪痈塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。湿热郁积体内会出现血分郁热、瘀血阻滞、络脉受损、入营动血、阴血亏虚等一系列病理变化和临床表现。
【治法方药】
邱师在治疗上急则治标、缓则治本，采用“调补分化”法辨证施治。“调”即调畅三焦；“补”即扶正补虚：“分”即分清泌浊；“化”即化湿、化瘀、化毒。方药上君药黄芪、苍术、玄参；臣药丹参、茜草、地榆、槐花、土茯苓、萆薢、鬼箭羽、大黄；佐以荆芥、防风；使药甘草；鬼箭羽、土茯苓、萆薢是邱师经验用药。
邱师用药规律。选用君药黄芪，大补元气、补脾益肺以“扶正补虚”。《神农本草经》记载：“黄芪，味甘，微温。主痈疽，久败疮，排脓，止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”叶天士在《本草经解》云：“人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。黄芪气温甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也。”有临床研究发现黄芪能减少早期DN患者的尿白蛋白排泄，并通过降低血甘油三酯（ＴＧ）、总胆固醇（ＴＣ）、内皮素（ＥＴ-１），提高一氧化氮（ＮＯ）、降钙素基因相关肽（ＣＧＲＰ），以实现对肾脏的保护作用[8]。对药苍术、玄参，苍术苦温燥湿，辛香发散，功专健脾燥湿，升阳散邪，祛风明目；玄参咸寒，质润多夜，功擅滋阴降火，泻火解毒，软坚散结，清利咽喉。苍术突出一个燥字，玄参侧重一个润字。二药伍用，以玄参之润制苍术之燥，相互制约、相互促进、制其短而展其长。臣药多以凉血化瘀药为主如丹参、赤芍、茜草、地榆、槐花等；大黄气寒味苦，气味具降，阴也。浊阴归六腑，味厚则泄，入胃与大肠经有荡涤之功，消积下血，则陈者去而新者进，故能推陈致新而化瘀、化毒。苍术、玄参合以凉血化瘀药加之大黄以达“化湿化瘀化毒”之疗效。佐药多以荆芥、防风，荆芥芳香而散，气味轻扬，性温而不燥，以辛为用，以散为功，偏于发散上焦风寒，炒黑入药，又入于血分，可发散血分郁热。防风气味俱升，性温而润（昔谓风药之润剂），善走上焦，以治上焦之风邪，又能走气分，偏于祛周身之风，且能胜湿（风能胜湿）。二药配伍，相辅相成，并走于上，发散风寒，祛风胜湿之力增强。风药以宣畅肺气、疏风胜湿，因风药多人肺经，肺主一身之气，肺气宣则一身气机通达,营卫调和,气化得行，从而“调畅三焦”。另外，鬼箭羽、土茯苓、萆薢是邱师经验用药。萆薢利湿祛浊、祛风除痹加之推陈致新的大黄共同发挥“分清泌浊”的作用。《神农本草经》中记载：“萆薢，味苦，平。主腰背痛，强骨节，风寒湿，周痹，恶疮不廖，热气。”萆薢气平入肺，肺通调水道、下输膀胱，以去太阳之湿，味苦燥湿，肺之皮毛理而太阳之湿亦逐。正如李中梓在《雷公炮制药性解》中所言：“萆薢长于祛水，用之以渗脾湿，则土安其位，水不受侮矣。”现代研究发现萆薢水提物可降低尿酸性肾病模型大鼠肾组织的肿瘤坏死因子-α(TNF—α)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)和细胞间黏附分子-1（ICAM-1）的表达及血清MCP-1,起到延缓肾功能损伤的进展,从而发挥肾脏保护作用[9]。土茯苓，《中国药典》记载其具有除湿，解毒，通利关节之功效。土茯苓一名仙遗粮，味甘淡而平，益脾胃，化湿邪，甘可解毒、淡可分消，以利湿分消达“分清泌浊”之功效。有实验证实土茯苓能够一定程度的改善DN模型大鼠肾脏病理变化，抑制肾脏肿瘤坏死因子-β1（TGF—β1）的表达和舒张血管是其部分作用机制[10]。鬼箭羽又名卫矛，《神农本草经》记载：“卫矛，味苦寒。主女子崩中下血，腹满，汗出，除邪，杀鬼毒，蛊疰。”现代研究发现鬼箭羽提取物具有降血糖[11]、降血脂[12]、抗氧化[13]、抗菌抗炎[14-16]、保护肾功能[17]等作用。
【验案举例】
例1白某，女，69岁，主因“发现尿液浑浊2周”于2015年07月02日来医院就诊。患者就诊两周前无明显诱因发现尿液混浊、有泡沫，当时未予治疗。就诊三天前出现眼睑及下肢水肿，遂于2015年07月02日就诊。
初诊 患者就诊时双下肢肿胀，轻微水肿，平素饮食一般，疲乏，自汗出，大便时干时稀。舌质暗，中剥苔，且有裂纹，边根苔白，苔略腻，舌下络脉迂曲，脉濡细弦。既往史：血糖偏高多年余（具体不详），否认高血压病史、肾脏病史。。辅助检查：2016年07月01日查CHO7.87mmol/l(<5.2)、LDL4.33mmol/l(<3.36)、GLU7.7mmol/l、TG4.29mmol/l(<1.7)、CRE85umol/l(<88)、肝功（-），查尿常规示：PRO2+，ERY2+,尿微量白蛋白>200mg/L。中医诊断为消渴（下消），证属气阴两虚，湿热瘀阻，西医诊断：CKD1期，糖尿病2型，高脂血症。方药上予生黄芪12g夏枯草12g土茯苓12g萆薢12g鬼箭羽10g苍术9g玄参12g麦冬12g生地榆10g丹参12g苏叶6g水红花子10g。
二诊 双下肢轻度水肿。便偏干，排便通畅，日行一次，量少。平素食欲一般，疲乏，自汗出，潮热汗出，无手足心热。舌质淡暗，中剥苔，边根苔白，苔略腻，舌下络脉迂曲，脉沉细弦。BP130/70mmHg。当日空腹血糖7.8mmol/l,餐后2h血糖7.8mmol/l尿常规:潜血ERY1+，PRO3+,余（-）；微量白蛋白>150mg/L。处方：前方+茜草10g
三诊、四诊随症加减。期间化验检查ANA系列、补体系列、抗体系列均正常。
五诊 现已无水肿。疲乏已好转，大便日行，偶略干，偶有汗出但好转，舌暗淡少苔中裂纹，边苔根白，苔略腻，脉濡沉细。2015-08-03查肝功：TP57.4g/l,ALB31.7g/l；血糖：7mmol/l；血脂：CHO7.58mmol/l,TG2.45mmol/l,apoB2.03g/l肾功（-）。HbA1C6.7%
当日查尿RT+沉渣：PRO3+,余（-），处方：前方加山茱萸12g芡实15g。
六诊、七诊、八诊随症加减。
九诊 尿中泡沫明显减少，腹胀已不明显，大便欠畅，咽环痈，舌质红，尖少苔，边根苔薄白，苔略腻，脉沉细。当日空腹血糖6.6mmol/l,餐后8.9mmol/l；尿常规+沉渣（-）。处方：前方+瓜蒌皮12g。
后继续依此法治疗一月，连续观察三月，复查尿常规及沉渣持续阴性，肝肾功能未见异常。随访至今已1年，尿检常规蛋白阴性，尿微量白蛋白正常，肾功能正常。
按语：本医案患者血糖偏高多年，就诊时空腹血糖7.7mmol/L，伴有微量白蛋白尿，属于早期糖尿病肾病范畴。患者久病耗气伤阴，出现疲乏，自汗出，舌中剥苔，且有裂纹等气阴两虚表现，舌质暗，边根苔白，苔略腻，舌下络脉迂曲，脉濡细弦属于湿热、瘀血之征，且湿热瘀血容易蕴结成毒而为害最重，因此治疗上既要健脾补肾、益气养阴以固本强正，又要清热利湿、化瘀解毒以祛除影响病情发展的重要病理因素，然补益太过易助生湿热，清热利湿不慎则又易耗气伤阴，用药尤需斟酌。本方选君药黄芪、苍术、玄参、麦冬以益气健脾养阴；臣药取凉血化瘀药生地榆、丹参、鬼箭羽，加之土茯苓、萆薢分清泌浊，夏枯草取其散结之功以助化湿化瘀；佐以苏叶以助行气，气化则湿行；使药选水红花子消食和中，以杜生湿之源，顾护脾胃。九次就诊以来患者水肿消失，血糖降低，尿常规转阴，临床疗效满意。随访1年未见反复，说明该病早发现、早治疗，中医有其独特的疗效。
例2曹某，女，55岁，因肾功能异常4年，发现血肌酐明显升高1天，于2016年4月14日就诊。患者2012年体检发现肾功能异常，未规律治疗。患者有2型糖尿病病史17年，现注射门冬胰岛素早14iu,晚12iu，血糖控制尚可。就诊前一天因“小三阳”就诊军总，查生化：CRE422.5umol/L，外院多家医院建议透析治疗，患者及家属不接受，经邻居介绍遂来门诊。刻诊：恶心呕吐，皮肤瘙痒，下肢轻度水肿，疲乏，无明显口干渴，便通畅，日一行。舌质暗胖，苔薄白黄略腻，脉左沉细略弦，右沉略弦尺弱。BP:130/76mmHg。
既往史：高血压10余年，血压控制一般。服用拜新同30mgqd,雷米普利5mgqd,苯磺酸氢氯地平5mgqd。高脂血症10余年，服氯伐他汀80mgqd,乙肝病史18年，目前小三阳就诊军总行保肝治疗，具体用药不详。脑梗病史，间断服用阿司匹林。
辅助检查2016-04-13军总肝功：ALB33.7g/L（35-55）血糖：glu15.49mmol/L(未空腹)肾功：BUN16.53mmol/L(2.2-7.2),CRE422.5umol/L(44.2-115)血脂：CHO7.31mmol/L,TG2.61mmol/L,LDL5.79mmol/L,
离子与酸碱度：Ca1.996mmol/L,CO2-CP23mmol/L血常规：Hb116g/L
凝血：FIB4.8g/L(2.0-4.0g/L)
HbA1C6.6%
尿常规：WBC67个/ul,WBC12.1/HPF,EC40.4/ul,EC7.3/HPF,RBC4.2个/HPF,BACT560.1/ul,PRO5g(<0.25g/l)，余（-）。
邱师根据患者病史及临床症状并结合化验指标，诊治如下：西医诊断：糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、低蛋白血症、低钙血症、高脂血症、高血压。中医辩证：脾肾亏虚，湿浊瘀阻。处方：荆芥炭10g，生地榆10g，槐花10g，苏叶10g，竹茹10g，黄连3g，丹参12g，苍术9g，玄参12g，大黄炭5g，焦三仙各12g，防风6g，6剂，水煎服，日一剂。
二诊诉恶心呕吐有所减轻，但昨日起又加重反复，腹痛，皮肤瘙痒。时恶寒，大便日一行，不干，舌胖暗，舌下络脉迂曲，苔中根白苔略腻，脉濡沉略弦尺弱。当日彩超示，肝实质回声增强，胆囊壁毛糙。诊断同前并补充胆囊炎诊断。处方：前方加柴胡9g，黄芩9g，法半夏9g，玄胡6g，桂枝9g，赤白芍各12g。6剂，水煎服，日一剂。
三诊诸症好转，腹痛已除，但时恶寒，大便每日一行且转轻。舌质暗胖，苔薄白黄，中裂，脉濡略弦沉。BP150/80mmHg
辅助检查2016-04-21
生化：肝功：TP61g/L,ALB33.5g/L,LDH224；肾功：CRE391umol/L,
BUN12.1mmol/L,UA359mmol/L,β2MG10.73mg/L；血糖Glu10.59mmol/L；
血脂：CHO8.30mmol/L、TG2.85mmol/L离子：P1.588mmol/LCa2.07mmol/L,
血常规：HB122g/L,
24小时尿蛋白定量：UTP6907.5mg/24h
CO2CP20.5mmol/L
治疗如下：1、建议加服碳酸钙片，碳酸氢钠片（自备）；2、骨化三醇胶囊0.25*10/0.25qn；3、博苏（富马酸比索洛尔片）5mg*10/5mgqd暂停雷米普利；4、监测血压血糖；5、前方去玄胡加鬼箭羽10g，生牡蛎15g，6剂，水煎服，日一剂。
四诊患者近2天出现阵发性右胸痛，于今日凌晨就诊安贞医院。查心电图未见明显异常，血rt（-），BNP72pg/ml,D-dimer335pg/ml。肾功：BUN11.1mmol/L,CRE303.5umol/L.Glu10.47mmol/(未空腹)。心肌酶（-）。恶心干呕，呃逆。自测血压160-190/80-90mmhg。疲乏。双下肢水肿。右胸背阵痛，夜间咳嗽，时有憋气，善太息，便不干，日行一次。夜寐差。动则汗出。舌胖暗，苔中根黄白腻略厚，脉濡沉略弦。舌底不红淡红，舌下络脉迂曲。BP150/70mmhg处方：前方+旋覆花10g，代赭石10g生白术10g，大黄炭改8g，7剂，水煎服，日一剂。
目前仍在门诊诊疗中，血肌酐稳定在300umol/L左右，无明显症状，生活质量改善。
按语：患者糖尿病史17年，肾功能异常4年，CRE422.5umol/L，伴大量蛋白尿和双下肢水肿，糖尿病肾病、慢性肾功能不全诊断明确。糖尿病患者多过食肥甘厚味，湿浊内停，脾胃运化失司，湿浊日久，郁而化热，湿热留着于内，粘滞不去，导致气化不利，升降失和，日久则瘀阻肾络，血行不畅，形成瘀血，致气血同病，或湿郁不去，热入血分，更加损害肾主水与司气化的功能,导致本病病程缠绵和后期肾功能恶化。本医案患者本虚标实，而邪实以湿热伤血较为突出。症见神疲乏力为湿阻气机，三焦不利，周身气血运行不畅，经络失调所致；湿阻中焦，脾胃失和，胃失和降则见脘闷纳差，恶心呕吐；湿阻气化不利，水湿泛溢肌肤则肢体浮肿；邪毒久留不去，深人血分，血分热毒聚于肌肤则皮肤痰痒；湿热内阻，血热血瘀，肾络受损，精微血液外泄而致血尿、蛋白尿或管型；湿热之邪深人营血，络脉痹阻，日久蕴郁成毒，血中蕴毒不得排泄，则肌酐、尿素氮升高，表现为氮质血症；舌质暗胖，苔薄白黄略腻，脉左沉细略弦，右沉略弦尺弱是脾肾亏虚，湿浊瘀阻之征。处方以生地榆、槐花、玄参、丹参凉血化瘀；苍术以燥湿祛风；大黄炭以清泄湿热、活血化瘀，兼以泻下解毒，导湿热浊毒从大便而解；予焦三仙消食和中，以杜生湿之源；配以苏叶以行气利水，以达气化则湿行；以风药荆芥炭、防风宣气化湿；以黄连、竹茹泄热止呕。二诊患者诸症减轻，但胆囊炎发作，腹痛明显，时恶寒。方用前方加味柴胡剂中柴胡、黄芩、半夏以枢利少阳之气机，并配桂枝加白芍以缓腹痛；予赤芍以凉血散瘀止痛；更加玄胡行气止痛，正如《本草纲目》所言“延胡索能行血中之气滞，气中之血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言”。三诊诸症好转，BP150/80mmHg，腹痛已除，故去玄胡，牡蛎气平、咸、微寒，用以化痰软坚散结；鬼箭羽苦寒以凉血。四诊就诊日凌晨出现阵发性右胸痛，就诊安贞医院。查肾功：BUN11.1mmol/L,CRE303.5umol/L。较前明显好转。但仍有恶心干呕，呃逆，夜寐差，动则汗出。舌胖暗，苔中根黄白腻略厚，脉濡沉略弦。由于恶心、呕吐乃清阳不升、浊阴不降所致，处方以前方加旋覆花、代赭石清降为本以止呕，并取旋覆花降逆之性助代赭石重镇安神；加白术以益气健脾，燥湿利水，止汗；因舌苔黄白腻略厚此时热重于湿，故大黄炭加量以清泄降浊、活血泄热。可见，只要辨证准确，中医方药不仅可以改善症状，提高患者的生活质量，还可以保护肾功能，延缓糖尿病肾病的病程进展，进而延缓进入透析的时间，
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