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如何将癌症诊治与康复措施效益最大化的思考

已有 2648 次阅读 2016-4-4 22:50 |个人分类:探索历程|系统分类:观点评述| 癌症, 康复, 最佳选择

  由于【早期诊断条件和技术的进步】及【老龄化】、【人类生存方式转型】等因素的影响。癌症成为一种常见病,在不同地区有癌症史的人口比例占到总人口的1~3%。人类虽然未能显著降低癌症的发病率,但癌症诊疗技术还是有了一些进步。而人类对癌症也比数十年前有了更加深入全面的了解。

  在多数医生的心目中,癌症多数情况下是不治之症,尤其是那些晚期患者。但是越来越多的真实案例告诉我们,这不过是因为我们还没有找到治疗癌症的方法而已。其实即使不论早期实体癌症有极高的治愈率,即便是晚期癌症也不乏治愈或长期生存的案例。不少科学家相信,就像100年前横行世界的结核病因抗结核病药物的出现受到遏制一样,尤其一些疗效出色的分子靶向、免疫治疗药物被研发出来后。随着信息技术的发达,天然自愈的癌症病人也被披露出来,2015年国际医学期刊就至少报道两例自愈案例,虽然这种几率极低,根据文献推算发生率在在十万分之一至六万分之一之间。


  我在中国的一线大城市的社区医院做了十余年的晚期癌症临终关怀工作,从业前在综合性三甲医院获得肿瘤学研究生学历,其后又曾在国内一线癌症中心学习,回顾这十余年来的癌症诊治变化,进步还是很明显的。最明显的就是癌症病人的五年内生存期显著延长了,整合性癌症康复方法由患者群体自发发起越来越受到重视,有不少癌症专科医生加入其中。

  我在2011年5月结束在国内某癌症中心的学习后开始系统思考和学习自己临床中的所见所闻,对这一疾病开始做一个全面的探索与学习。那次进修也是我对癌症认识发生系统变化的契机,2013年我开始接触癌症康复问题,也就将【癌症领域内的几个主要分支学科开始系统整合起来】:【传统的肿瘤科医生主要关注抗癌疗法,而最多会额外注意到支持疗法和症状控制领域,少数关注到姑息与康复;只有极少数医生注意到了癌症生存者问题和康复领域...】。综合性肿瘤专科收治的癌患更多地面临着症状控制和支持治疗等姑息医学问题,因此综合性肿瘤科医生可能更加注重姑息问题,而康复领域则被绝大多数医生忽视了。

  在发达国家已经专门研究癌症康复的,我国的康复力量以自发体能锻炼团体郭林气功研究会最为有名。身心医学专家何裕民对癌患心理康复做过较为系统的研究和阐述,是该领域内的知名学者,具有不小的社会影响力。何裕民教授的肿瘤心理探索注重实用,但真正严谨的肿瘤心理研究学者当推原中山大学医学院教授石汉平对肿瘤营养学做过系统研究,多年来专注该领域,无论是医生教育还是编制专著上均取得了不俗的成果。

  我国的传统医学康复也是一支非常重要的力量。北医肿瘤医院的李萍萍对传统草药在缓解症状方面的价值做了系统探索,有证据显示草药可有效弥补主流医学在控制癌患症状上的漏洞。我曾有一例晚期大肠癌肝转移在过继免疫细胞疗法后继发2个月午后高热的病例,抗生素等均无效,一科班家传双培养的老中医视诊面色为血瘀,三剂中药后未再有高热。


  癌症治疗较为复杂,涉及广泛的知识领域。进入癌症医学15年来,亲眼目睹的事实使得我对医学干预的价值发生了巨大转变。初始我曾经一片迷茫找不到肿瘤专科医生努力的方向,工作数年后发现自己工作缓解了末期癌患及其家属的身心痛苦,还是给面对死亡威胁下、身心痛苦症状煎熬中的他们带来了身心的医疗。癌症中心的进修结束后我对抗癌疗法有了一个【宏观的和原则性的系统理解】。开始认识到合理制定抗癌方案的重要性,要想获得合理的抗癌方案,最重要的二个原则是MDT和第二意见。毕竟,可靠的抗癌方案是癌患最终康复的基础。


  随着治疗的进步对生物学原理的深入理解,我坚信,【那些疗效不佳的患者也一定有一种治愈方法,只不过现在我们还没能将其定位和研发出来并产业化】。最近我从三方面思考了如何将现有医疗条件下的癌症康复措施最大化的途径:


1、【适宜的抗癌治疗措施】:初始抗癌治疗方案最优化。(局部治疗+系统性治疗-抗癌治疗+支持治疗+MDT+第二意见)

  初始的抗癌治疗方案应力求遵守当前癌症治疗原则,个性化对复发转移风险作出评估。对于复杂有争议的问题应申请MDT及第二意见,我国国内不少医学中心及癌症中心已经开展,但是多数尚有很大的上升空间进一步优化。MDT得到越来越多的重视,中山大学肿瘤防治中心甚至牵头出了个《结直肠癌肝转移MDT临床操作共识》,由国内万德森团队成员制作,MDT之所以得到重视是因为这一模式有助于当前技术条件下最大限度地优化治疗策略,据一些研究称可提高治疗效果(以五年生存率评价)甚至达30%以上。

  当前我国抗癌治疗策略而言,一线癌症中心多数已经是中规中矩,但是缺点是人流量大,难以实现精细化和人性化医疗。虽然国内近年来引进了一些先进的医疗服务管理理念,但是也只是局限在提升治疗安全性上,在服务的人性化上是在是力不从心,因为由于当前医疗体制批发性利润驱动模式,他们的病人没有有效分流,工作量大的惊人。一个内科医生一上午可以看200号病人,一个专家可以看到50个以上的病例。当然医疗服务费是低廉的,最贵的专家门诊也就是100元,而MDT会诊也就收费300元,为了达到更好的服务,这中间仍有巨大的空间可提升。

  当前所谓的抗癌治疗是沿用针对微生物的杀灭治疗思路,但系统性治疗的有效率远远没有达到抗生素的有效率。微生物作为微生态系统系统本是人体有机的组成部分,微生物无论是在自然界还是在体内都是长期与人共存的,但多数时间是隐匿的不致病的,然而在机体抵抗力降低或者人类生态系统紊乱时,人类会发病,甚至发生其它生物与人类,人类之间的传染性发病。人类历史上有多次传染性疾病大流行,最著名的当属1918年世界大流感。

  至于个体内部的癌的进化史,40万亿个同源细胞在人类的寿命周期中也可以看做一个演化过程。其发生


2、【精神心理行为上的调整与适应】:心态上适应这种治疗过程。(平和-理性-心灵成长)

  对于癌症相关性症状低负荷状态患者而言,他们尚未遭受到显著的癌症相关症状的困扰,导致其生活质量下降的原因不外几个:癌症诊断带来的心理应激、治疗决策方面的迷茫、频繁不断求医导致的焦虑,尤其是国内大型医学中心就医体验普遍较差的情况下;经济问题及照护问题。

  多数癌症诊断者可顺利度过癌症心理应激阶段,但是少数患者会因心理应激影响到积极理性地治疗的实施;我曾经遇到一个病例诊断后一个月内处于悲伤之中,一个月后开始治疗;另外一个在诊断时导致严重失眠,至治疗结束失眠仍存在,且毫无缓解趋势;另外一个病例在陪伴爱人完成一年多的治疗最终不治后,办完丧事一周内没有离开居住的住宅,就一个人,随便看到丈夫遗物都是满脑子丈夫的影子。

  对于心理应激的干预指证我觉得有两点:影响到生活质量和治疗,需要加强心理和社会支持。对于多数患者而言,一些悲伤、否认等情绪其实是在自然不过了,只要这些情绪被限定在一定的范围内;合理的情绪表达与宣泄有助于心智正常与心理成长和重建。

  国内有不少学者关注过癌症生存者的心理问题,但严谨可靠的当属北京大学附属肿瘤医院唐丽丽等。唐丽丽曾师从美国MSK教授Jimmie Holland,这位美国教授对心理与癌症关系中诸多不确定了问题做了科学的探讨,她的主要观点体现在霍兰《癌症人性的一面》这本书中。


3、【针对性的健康生活方式重建】:【整合性的康复措施】。(心理-营养-体能-起居-社群-传统-自然)

  即使对于那些较少或者没有癌症相关症状负荷的患者而言,抗癌治疗的副反应有时候也是难以忍受,甚至会极大地降低生活质量,偶尔会危及生命。抗癌治疗多数情况下是一种有毒治疗,但这些有毒治疗的合理使用是当前针对癌症干预降低死亡率和致残率,改善生存质量的一个重要措施。在某些不适合抗癌治疗的患者,抗癌治疗方式的不合理使用会增加死亡率和显著降低生存质量。

  整合性康复措施的目标在于在抗癌治疗结束后或者间期维持患者的生存质量,促进受损的技能恢复,重建健康生活方式,改善预后。就当前人类对所有康复措施的认知而言,心理干预肯定会改善生存质量;而营养干预有助于提高治疗依从性及恢复生活质量;体能康复由于其整体性地对生理机能的改善与优化,可以显著改善生存质量并降低各种健康问题导致的死亡率,而并非仅仅是癌症特异性死亡率。自然医学和传统医学也在改善生存质量方面具有重要价值,但具体的某一种疗法需要系统评价。

  





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