美国是一个高度发达的现代化国家，物质与文化均处于同时代最前沿，这是其他后发国家无可否认的事实。中国经过20世纪后半叶的相对稳定的发展，目前多数地区基本上达到了小康式的生活水平，可以满足温饱；部分发达地区，如珠三角和长三角、京津唐地区接近中等发达国家水平。但是，整个国家的社会制度和经济模式，是需要漫长的发展和缓慢的变革，才能接近现代文明国家的水平。

　　在中国，医疗保健体制作为一个关系民众生活的重要体系，目前已经和经济发展水平相对脱节。时有发生的医患血腥暴力冲突，以及本应是社会道德标杆的医生形象日益妖魔化，就是这种矛盾的反映。在欧美日等发达国家，医生属于精英阶层，受到社会尊重。不可否认，一些医疗活动具有较高的不可预知性，医患纠纷是一个客观存在。但在法制和保障均相对健全的美国，鲜有将医患冲突演变为于事无补的血腥暴力事件的。收入丰厚的医生们均会缴纳数量不菲的医疗执业意外保险，因此走调解和法律程序，就成为一个双赢的选择。我国的医疗服务在上世纪80年代后才开始随着市场经济的启动而迅速发展，与其他领域的情况类似，属于“摸着石头过河”的探索式发展。

　　在短短30年时间，医疗保健体系由之前的“赤脚医生”时代进入“后赤脚医生”时代，医疗保健体系的规模和质量都有了长足的进步，但相比发达国家还是有很大的差距。发达国家的先进经验值得我们学习，他们的成就正是我们努力的方向和目标。本文试图从以下几方面解读中美医疗服务之间的差别，以启发进一步提高我国医疗服务质量。

职业训练应“追英赶美”

　　医学教育水平是国家医疗体制的基础，医生教育是医疗保健体系的核心。在美国是最优秀的学生才能报考医学院，据说敢于报考医学院的大学毕业生往往是同伴们羡慕和欣赏的对象。在美国，有资格申请医学院校的学生有两个“15”，即：大学毕业的成绩达到前15%才可以报考，报考者大约有15%可以被录取。当然，如果你是哈佛的优秀大学毕业生，在报考医学院的时候大约有九成以上的把握。美国大学每年有不到2万名医学生毕业，分布在100多所医学院，也就是每所医学院的毕业生只有大概100多人，可见美国医学教育实施的是超级精英教育。然而，中国的情况却有所不同。

　　国家卫生年鉴的统计数据显示，2009年共毕业各层次各种专业医学生80余万，其中研究生医生学历约1.6万人，大专本科医学生约43万，中专42万。按美国的医生从业比例计算，我国约需要每年补充15万执业医生。即使按照医学毕业生最终有1/3做临床医生，其余2/3从事护理或者其他医疗卫生专业，这个毕业数目也是偏多的，远远超过需求，所以中国的医学生找工作难就不奇怪了。医学教育本来在先进国家都是精英教育，但我国各层次的医学教育质量参差不齐，很多医学院只能算是二流或者三流的大学，更不必说多数中等职业学校的医学教育质量了。这种差距是造成我国医生职业素质差别极大的重要原因，也是造成不同医院水平差异的原因之一。

　　我国住院医生培训是一个非常薄弱的环节，近年来广受关注。中国医学生毕业后直接参加工作并接受住院医生培训，但是绝大多数接受医学毕业生的医院住院医生培训质量偏低，甚至国内一流的住院医师培训质量也和欧美先进国家甚有差距。按照三级医师查房制度及当前医疗现状，在中国做医生，只有拿到高级职称才能相当于美国的Attending，算是有自主行医资格。然而在中国，大约有20万副主任医师以上级别的医生，多数分布于大型医院，但其中有多少人可以达到美国医生Attending的执业水准？无疑这是一个很令人沮丧的数字。事实上，如果按照美国的有证医生的数量推算，我国至少应需要三四百万合格医生才能基本满足国民保健需求。显然，我们的人力和物力以及制度离此都甚远，我国医疗体系追英赶美的征程必然漫长而曲折。

艰难生存下的服务理念

　　在美国的医学中心住院与就诊都是昂贵的，住院一晚的基本消费是1000美金起，这个还不算药品和医疗检查或者其他服务收费。而门诊挂号费是100美金起，当然如果你有保险，自负其中的一部分就可以了。如此昂贵的医疗收费远远高于国内，但是美国为每个患者配备的服务人员大概是中国的5～10倍，如果考虑到优质的服务，这个价格也算合理。

　　中国的医院，专业人员仍然缺乏，有限的医务人员在短时间内为巨量的人群提供服务，往往会导致医疗服务质量的低下。在美国，一个医生在4个小时的工作时间内处理50个患者是难以想象的，但在中国的很多门诊这并不算什么，厉害的急诊科医生曾经创造过一个晚上看100个患者的记录。尤其是在城市的大中型医院，经常看到人满为患的景象；在一些区域或者国家级医学中心，为看病凌晨排队挂号及专业挂号谋利的号贩子早已是人尽皆知的事实。

　　闻名世界的医疗中心梅奥诊所，是明尼苏达州第二大的非盈利组织。梅奥诊所在医疗团队由一群美国医学界精英组成，其各项制度均围绕患者利益为核心而设计，是真正的“患者利益第一”。作为全美最为知名的大型医学中心，梅奥以专业精良的医学服务和无微不至的人文关怀，被医学界人士和患者视为圣殿级别的肉体和灵魂的关怀场所。反观国内，某些医院在体制和现实下艰难生存，不惜突破底线寻找种种创造无限利益的机会。医疗安全亟待重视作为高风险行业，医疗充满着未知和变数，很多情况下由于医学限制及失误会导致医疗错误，有些是致命的。

　　“以药补医”作为国家卫生经费不足的补充，历来受人诟病却除之弥难。“以药补医”固然堪称为危害医疗保健体制高效公平运作之毒瘤，但是，还没有被广泛深刻认识的医疗安全问题却显得更为形势严峻。

　　美国国家医学院（Institute of Medicine），是附属于美国国家科学院的非盈利非政府组织，它发布的医学报告被《纽约时报》认为是值得尊敬和具有权威性的。美国国家医学院对医疗安全问题采取了客观和直面的态度，其在1999年发表报告（To err is Human: building a safer health care system）认为，美国每年有约4.4万~9.8万人因本可以避免的医疗差错在医院死亡。这是一个骇人的数据，如果照此推理，受到医源性伤害而没有死亡的人数会更多，而在发展中国家的我国这个数据也会高到可怕。

中国“医闹”与美国“医告”

　　欧美等发达国家均有较为完备的医疗差错或者纠纷善后体系，包括调解和医疗诉讼。一旦进入司法程序，会有相对客观的司法评价体系。患者极少会走上血腥维权的无奈道路，而医生也极少会遭受血腥暴力或者灭顶之灾。但是，受到投诉或者遭受巨额罚款在美国医疗界并非少见。如果没有购买相关保险，一旦因医疗差错或者事故接受处罚，其后果对医生的经济和工作机会均是灾难性的。为此，美国医生会拿出数量不菲的薪酬去购买医疗意外保险，一旦受到处罚可以缓冲灾难性的经济损失。而国内，在患者的维权意识越来越崛起的背景下，相关法律和善后机制却相对滞后，各类医学会也没有发挥应有的责任。就目前现状而言，医患冲突或者纠纷的高发是一个客观现象，其减少也是一个复杂而漫长的过程。笔者认为，各类人群在谴责暴力血腥事件的悲痛时刻，去认真思考我国“医闹”和美国“医告”差别的深层因素，倒是一个非常迫切的现实需要。

【结语】

美国医疗保健体系并非完美无缺，其较为独特的二元化服务体系也存在着诸如此类的问题，需要发展中国家的医务人员客观看待。据说美国是唯一没有实现全民免费医疗的发达国家，大约有1/4的公民没有任何形式的医疗保险。美国也一样存在着城乡差别及医疗保健服务质量的不均衡性，部分边远地区缺医少药。据估计，大约有2000多万人居住在医疗资源匮乏的地区。WHO也在2000年报告中指出，美国的医疗公平性在世界各国中排名第54位。过度检查和医疗服务价格昂贵，也是困扰美国医疗体制的尖锐问题，美国的医疗改革同样面临着巨大的挑战。作为发展中国家，一定程度上可以认为美国的今天就是我们的明天，他们成功的经验和教训值得我们借鉴。作为后发国家，如何发展一套符合我国实际需求的医疗保健体系，是我国目前面临的一项非常紧迫的任务，其严峻性与迫切性，值得政府、医务人员以及其他有关专业人员认真思考。按照三级医师查房制度及当前医疗现状，在中国做医生，只有拿到高级职称才能相当于美国的Attending，算是有自主行医资格。如果按照美国的有证医生的数量推算，我国至少应需要三四百万合格医生才能基本满足国民保健需求。显然，我们的人力和物力以及制度离此都甚远，我国医疗体系追英赶美的征程必然漫长而曲。

附记：原发2012年《医药经济报.医院专刊》。