阅读延伸/价值意义~燕山居时光分享 http://blog.sciencenet.cn/u/chinese1man

博文

肿瘤诊治漫谈02.人类控制癌症的努力 精选

已有 4955 次阅读 2014-3-6 06:31 |个人分类:探索历程|系统分类:观点评述| 癌症, 控制

  癌症是现代医学未能融化的坚冰,是和平时代人类心中最深的痛。三大治疗手段依然是抗癌战争的主力,是多数患者得以长期生存的基础。癌症知识的传播及诊断设备的进步使得早期诊断率不断提高,手术、放疗技术不断向精细化发展,分子靶向治疗的神奇疗效已经开始显现,多数癌症获得控制甚至根治已经成为现实。学科整合、规范化及个体化理念获得广泛认同,癌症防控的大厦已然建起。我们不禁踌躇满志:难道癌症治疗的硬壳就要被击碎了吗!?

<典型案例>
  1988年5月4日,北大肿瘤医院徐光炜院长的爱人,时年54岁的宋琳琳教授因诊断为结肠癌被送上了手术台。腹腔打开后,主刀医生黄信孚教授发现横结肠癌肿已经侵犯到十二指肠,徐光炜指示执行Whipple氏手术以彻底清除癌灶。手术切除了1/3的胃、胰腺头部、胆囊及总胆管、十二指肠、部分小肠、右半结肠,同时清扫出30多个可能存在转移灶的腹腔淋巴结。患者在术后接受了为期1年的辅助化疗,术后半年参加了郭林新气功锻炼。被宣判生存期最多2年的宋琳琳教授,最终重返了工作岗位。宋琳琳术后至今已经获得长达25年的无瘤生存期,期间与爱人徐光炜教授一起创建了北京癌症康复会。

  癌症是一种古老的疾病,数千年来人类为征服它付出了艰苦的努力。20世纪以来,癌症医学发展迅速,欧美发达国家耗资甚巨最终构建起较为完善的癌症防治体系。《CA》杂志报告了美国癌症患者2001~2007年间的5年相对生存率(RSR,Relative Survival Rate)数据:乳腺癌89%,结肠癌64%,前列腺癌99%,肺癌16%。文章称,癌症的5年RSR在继续提高的同时,癌症预防措施开始奏效,肺癌、乳腺癌、大肠癌的发病率开始显示下降趋势。
  中国尚无全面的癌症监测数据, 5年RSR数据来自部分地区。江苏启东地区2006年在《中国肿瘤》发表该地5年RSR数据:乳腺癌69.01%,卵巢癌44.58%,结肠癌53.53%,胃癌19.18%,前列腺癌28.32%,肺癌(男)8.87%,肺癌(女)5.48%,所有病例为12.91%。国内一线癌症中心的诊疗技术与发达国家相差甚大的同时,不同级别及地区的医疗机构间癌症治疗水平差异巨大,有专家推测目前我国癌症的总体5年RSR约在10%左右。


癌症的自然病程及致死模式
  癌症是细胞在内外各种因素下基因表达改变的结果,表现为粘附性减低、阿米巴运动及无限增殖。狭义而言,癌症特指起源于上皮细胞的恶性肿瘤,而起源于间质细胞的称为肉瘤,起源淋巴造血组织的称为淋巴瘤白血病。癌症具有强大的破坏性,表现为无限增值的占位效应及沿着淋巴管血管播散并种植的转移效应,其全身性效应与癌细胞分泌的特殊蛋白质及营养掠夺有关。
  癌症包括一组异质性极大的疾病群,自然病程及症状演变各异。进展迅速者发病后数月死亡,慢性者如前列腺癌或者乳头状甲状腺癌,自然病程甚至达到十年以上。同一组织起源的癌症,自然病程也有差别,这与尚未被人类认识的分子机制有关。
  未经治疗的癌症患者大多在五年内死亡,自发性癌症消退极为罕见,低于万分之一。经过治疗的癌症患者结局如下:永久性治愈;缓解后复发,尚有治愈机会,但多数最终死于癌症;癌症在一段时间内被控制或者一直未被控制,持续发展最终死亡。
癌症相关性死亡的主要原因是重要脏器被癌灶侵犯后的功能衰竭,超过50%的病例患有各种合并症,如感染、出血、重度营养等;少数病人的死亡和治疗伤害有关。

 

主流手段&新兴疗法
  现代肿瘤学防控体系以外科切除、放射治疗及药物治疗为主要治疗手段,集预防治疗康复为一体,并获得经济及科技等社会系统强大支持。三大治疗手段的疗效已经获得无数研究的证明,整合以支持治疗及康复重建,已经使更多的患者得以治愈或者生存延长。
  外科技术:治愈基础
将原发病灶、区域淋巴结,甚至可切除的远处转移灶尽可能地完整切除是现代肿瘤外科的主要目的。作为最主要的治愈手段,现代外科具有安全、精细及微创的特点,扩大切除及完整切除技术日趋完善,功能保留成为技术标准。不少局部晚期的非小细胞肺癌患者经过扩大切除获得了长期生存或治愈。保乳、保腋窝或者更加精细的组织机能保留手术使得早期乳腺癌患者获得了更好的生存率和生活质量。直肠癌外科由于全系膜切除及环周切缘技术的发展,局部复发率显著下降的同时保肛率获得了大幅度的提升。
  放射治疗:有效甚至是根治性的局部治疗
  近100年来,放射治疗设备和技术发展迅速,新的射线源如质子、重粒子显示出更好的治癌特性,病灶靶向日趋精准而周边正常组织受量却不断降低,癌症的放疗效果得到了大幅度提升。放疗在某些肿瘤中有治愈的价值,例如在头颈部肿瘤及宫颈癌、肛门癌等。临床上已经见到经放射治疗后疾病控制达到40年以上的鼻咽癌病例。
  微创性介入治疗:日趋成熟
微创消融血管栓塞等介入性治疗的疗效已经得到了越来越多的循证医学数据的支持,发展成为一个日趋成熟的治疗手段。在某些情况下,消融治疗的疗效可以和手术相媲美,但其治疗安全性远远高于手术。冷热物理消融或者化学消融技术及肝动脉插管化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),已经成为消灭肝内癌灶最有效的综合治疗措施之一。
化学治疗:偶尔成为治愈性手段
  化学治疗是白血病淋巴瘤等少数几种癌症的治愈性手段。在肿瘤负荷较少的情况下,化疗作为根治性局部治疗的辅助治疗,可以有限地提高5年RSR。一定比例的晚期癌症在无法治愈情况下,如果初始化疗有效,则可能从化疗中获得有限时间的生存延长。
  分子靶向治疗:研究火热
包括分子靶向治疗在内的生物治疗,是最有前途的抗癌方法。癌症细胞起源于内在基因表达失控,其产生的功能蛋白质导致了恶性细胞侵袭与无限制增殖的生物学行为。随着分子生物学及细胞生理学的迅速发展,基于分子靶点的药物不断被开发出来,在部分白血病类型及少数肺癌、乳腺癌病例中取得了显著甚至是神奇的疗效。
其他方法:日渐受到重视
  内分泌治疗是激素依赖性肿瘤如乳腺癌、前列腺癌的重要治疗手段,对于疾病控制甚至治愈有独特价值。免疫学治疗只在部分病例中可以获得一定的疗效,其治疗技术尚待深入研究。欧美国家视之为整合肿瘤学重要内容的传统医学在实践中被证明对于缓解某些症状甚为有效,美国多数著名癌症中心已经建立了以整合肿瘤学为主的综合性康复研究中心,严谨的科学研究对其作用日趋肯定。主流研究普遍认为,体能锻炼如瑜伽或气功、心理康复等措施在癌症患者的长期生存和生活重建方面具有主流疗法无可比拟的价值。

我国癌症治疗现状的反思
  我国癌症发病目前进入高峰期,《2012中国肿瘤登记年报》披露:我国近20年来癌症发病率、死亡率及年轻化呈现“三线”走高的趋势,每分钟就有6人确诊为癌症。患病人数多,治疗投入大,已经给家庭及社会带来沉重的负担。据平安保险公司的数据分析,癌症患者人均医疗花费约10万~30万元。另一方面,我国尚未形成像美国NCI及NCCN那样的防控体系,存在控烟不力、缺乏本土化临床指南、医疗系统效能低下等诸多弊病。
  吸烟是癌症高发的重要因素,所致的健康损失早已为严肃的科学家们所证实。我国实施公共场所禁烟五年来,最终因控烟行动缺乏顶层设计而流于失败。《控烟与中国未来》报告称,烟草导致的健康危害已使我国社会经济效应呈现负值,社会净效益已由1998年时的正1.5亿元骤降至负600亿元。
  以美国为主要领导者的现代医学体系,一直是癌症防控技术体系的领跑者。其制定的TNM分期标准及NCCN实践指南具有普遍的参考价值。作为后发国家,我国一直缺乏基于自己种族的原创性指南文件,也缺乏足够规模的高质量科研支撑我国临床实践指南的制定。我国也尚未形成完整的癌症防控系统,各方力量有待深入整合,提高效能。当前,癌症患者普遍难以获得合乎规范的医疗支持。一方面源于肿瘤专业技术人员的缺乏,另一方面种种因素导致癌症患者不能及时获得专科治疗。某写医疗机构间存在着争夺癌症患者的谋利行为,也是使得患者未能获得专业的抗癌治疗重要原因。

 

未来的“登月”梦想
  2012年9月21日, MD Anderson癌症中心掌门人Ronald DePinho宣布了一项被命名为 “登月”癌症研究计划:在未来10年里,这家世界一流的癌症中心将致力于对部分癌症的研究,以期能大幅度改善预后。这些被谨慎挑选有希望提高疗效的癌症将包括:急性骨髓性白血病、骨髓增生异常综合征、慢性淋巴细胞白血病、黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、三阴性乳腺癌以及卵巢癌。由于基础研究及技术上的快速进展,其抗癌团队确有实力去完成这样一个值得期待的计划。相信在并不遥远的未来,随着全球癌症整体防控能力的提高,人类一定可以将多数慢性病有效控制,并最终迎来生活质量与寿命延长并重的世界大同时代。

 

<结语>
  从某种角度看,在上世纪80年代的中国,宋琳琳教授所经历的故事算得上是传奇。手术治疗是大肠癌得以治愈的必要条件,只有彻底清除癌灶才有最大的治愈可能。支持治疗直接关系抗癌治疗的成败,然而安全度过大手术后的危险期并非易事。临床实践中,“手术成功,病人死亡”的事例并非罕见。宋教授术后继发胃瘫一个月,乃是经历了全静脉营养支持及消化道功能重建等精心护理后才得以康复的。另外,大肠癌的术后辅助性化疗也不容忽视,它可以使得Ⅲ期大肠癌患者的5年DFS提高10%左右。客观地讲,只有1/10可能性起效的辅助化疗未必起到好作用,倒是宋琳琳教授主动开始综合性康复的积极心态及人生重建式的社会适应,才是她展现给病友们最为宝贵的个人经验吧。

 



http://blog.sciencenet.cn/blog-840942-773448.html

上一篇:肿瘤诊治漫谈01.多学科协作MDT诊疗模式
下一篇:肿瘤诊治漫谈03.精细化管理提升癌症治疗安全性

4 丁大勇 YZP2013 kokococo yunmu

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (3 个评论)

数据加载中...
扫一扫,分享此博文

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2021-4-21 19:28

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部