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(二)外感热病(疫病)分类系统
1. “五疫/疠”及其演变
在《素问·本病论》中,“五疫”是根据五行而命名为“木疫”、“火疫”、“水疫”、“土疫”、“金疫”。其中,“木疫”文后又描述“状如风疫”,有开始与“六气”相关。其后又有“地运皆虚,后三年变水疠”;“天运孤主之,三年变疠,名曰金疠”;“天运失时,三年之中,火疫至矣。”“运与地虚,后三年变疠,即名火疠。”“其气不正,故有邪干,......如此天运失时,三年之中,火疫至矣”。
《黄帝内经》中的疫病概念既有“疫”又有“疠”,二者的区别只在于其发病的运气条件,而防治方法是相同的,均从其五行属性上入手,即《素问遗篇·刺法论篇》所言:“于是疫之与疠,即是上下刚柔之名也,穷归一体也。即刺疫法,只有五法,即总其诸位失守,故只归五行而统之也。”
这五类疫病病性不同,症状也各有特点。如木疫风偏胜,症状有“疵废,风生,皆肢节痛,头目痛,伏热内烦,咽喉干引饮”;火疫症状有“烦而躁渴”“伏热内烦,痹而生厥”等,甚至“血溢”;土疫湿偏重,症状以“脸肢府黄疸满闭”为特点,可致夭亡;金疫以燥主导,症状有“咽嗌乃干,四肢满,肢节皆痛”“喉闭嗌干,烦躁而渴,喘息而有音也”等;水疫以寒为特点,文中没有阐述其症状,相关运气条件下有痹厥等病证发生。《素问遗篇》正是根据疫病的五行分类制定了系统的防治方案。
后世医家中,论及五疫者较多,所见各有不同,但均引《素问·刺法论》原文为主进行演绎。他们将“五疫”、“五疠”与病因学联系起来,有了风、寒、湿、燥、火(温)的疫病的病因学概括。元代医家危亦林《世医得效方》明确其为风、寒、湿、温、燥五邪疫分类法。《松峰说疫》将疫分为寒疫、湿疫、杂疫三类,其他医家所论多为温疫,吴鞠通则合为“寒”、“温”二疫,以符合“伤寒”、“温病”之争。如《温病条辨·卷一·补秋燥胜气论》“按《内经》有五疫之称,五行偏胜之极,皆可致疫。虽疠气之至,多见火证,而燥金寒湿之疫,亦复时有。盖风火暑三者为阳邪,与秽浊异气相参,则为温疠,湿燥寒三者为阴邪,与秽浊异气相参,则为寒疠。”是对五疫较为客观的解释。
2. 外感热病四大体系及其演变
前已述及,除“五疫/疠”的五行分类之外,《黄帝内经》的外感热病命名还包括热病、温病、伤寒、寒热病、疟疾、风病、其他等几大类,对后世疫病分类也产生了很大影响。到了晋代,巢元方在《诸病源候论》中将其归纳为伤寒、时气、热病、温病四大类证候(表1-3)。虽然其分类比较牵强,而且含糊不清,但是一种很好的尝试,且为后世“寒温之争”埋下了伏笔。
表1-3 《诸病源候论》中疫病(外感病)四大体系
伤寒候 | 时气候 | 热病候 | 温病候 | 伤寒候 | 时气候 | 热病候 | 温病候 |
伤寒一日 | 时气一日 | 热病一日 | 温病一日 | 伤寒痉 | |||
伤寒二日 | 时气二日 | 热病二日 | 温病二日 | 伤寒结胸 | |||
伤寒三日 | 时气三日 | 热病三日 | 温病三日 | 伤寒五脏热 | |||
伤寒四日 | 时气四日 | 热病四日 | 温病四日 | 伤寒变成黄 | 时气变成黄 | 温病变成黄 | |
伤寒五日 | 时气五日 | 热病五日 | 温病五日 | 伤寒心腹满痛 | |||
伤寒六日 | 时气六日 | 热病六日 | 温病六日 | 伤寒大小便不通 | 时气大小便不通 | 热病大小便不通 | 温病大小便不通 |
伤寒七日 | 时气七日 | 热病七日 | 温病七日 | 伤寒热毒脓血痢 | 时气脓血热利 | 热病下利 | 温病下利 |
伤寒八日 | 时气八日 | 热病八日 | 温病八日 | 伤寒上气咳嗽 | |||
伤寒九日以上 | 时气九日以上 | 热病九日以上 | 温病九日以上 | 伤寒吐血 | 时气血吐血 | 热病 | 温病吐血 |
伤寒咽喉痛 | 时气咽喉痛 | 热病咽喉疮 | 温病咽喉痛 | 伤寒阴阳毒 | 时气阴毒 | ||
伤寒斑疮 | 时气发斑 | 热病斑疮 | 温病发斑 | 坏伤寒 | 时气败 | ||
伤寒发痘疮 | 时气疱疮 | 疱疮热病 | 伤寒百合狐惑 | ||||
伤寒谬语 | 时气狂言 | 温病狂言 | 伤寒病后诸证 | 伤寒病后虚羸 | 热病后沉滞 | 温病差后诸病 | |
伤寒渴 | 时气渴 | 热病口干 | 温病渴 | 伤寒劳复食复 | 伤寒劳复食复 | 伤寒劳复 | 伤寒劳复食复 |
伤寒吐逆 | 时气干呕哕 | 热病呕哕 | 温病呕哕 | 伤寒令不相染 | 伤寒令不相染 | 伤寒令不相染 | |
伤寒厥 | 伤寒阴阳易、交接劳复 | 时气阴阳易、交接劳复 | 温病阴阳易、交接劳复 |
这一分类模式,直接的后果就是开启后世医家四大体系论疫病(外感病)的研究路径:
(1)从伤寒论疫病:唐·王焘在《外台秘要》中围绕仲景伤寒学术,收录了26 家文献,“伤于四时之气,皆能为病”,除“冬时严寒……中而即病者,名为伤寒”外,还包括了诸多类型,如《经心录》曰:“伤寒病错疗祸及,如反覆手耳。故谚云:有病不治自得中医者,论此疾也。其病有相类者,伤寒、热病、风温、湿病、阴毒、阳毒、热毒、温疫,天行节气,死生不同,形候亦别,宜审详也。”(《卷一·诸论伤寒八家合一十六首》)。《伤寒例》认为即病之伤寒及春、夏、秋三时感寒为病之时行寒疫,与不即病之温病、暑病、风温、湿毒、温疫等在辨证施治上有很大差异。从《伤寒例》、《脉经》、《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》等看,认为伤寒发病主要有以下三种:①新感而成;②两感而成;③直中三阴。
(2)从温病论疫病:晋·王叔和《伤寒例》、隋·巢元方《诸病源候论》主要阐述温病理论,唐·孙思邈《备急千金要方》、《千金翼方》的九、十两卷、王焘《外台秘要》的三、四两卷则收载了较多的温病方剂。其中,最具有影响的是《伤寒例》[聂广.试论《伤寒例》对温病学的孕育作用. 江苏中医,1988,(1):31-32]:①冬温、温毒等概念为“伤寒补亡”埋下伏笔;②复感之说为广义温病提供了思路;③时行之说为寒温辨析充当了媒介;④寒毒病因说为伤寒约束了范围。此外,《小品方》指出:“古今相传称伤寒为难疗之病,天行温疫是毒病之气,而论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳”。其对温毒发斑的阐述“冬温未即病,至春被积寒所折,不得发,至夏得热,其春寒解,冬温毒始发出,肌中斑烂隐疹如锦文……”,被宋代庞安时等接受。
(3)从时行、疫疠论疫病:《伤寒例》提出了时行之气为病。“凡时行者……,此非其时而有其气。是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。”四时之气与时行之气为病,前者属新感伤寒,后者为新感“时行疫气”,同属新感,各自有别,“治有殊耳”。《诸病源候论》指出有些疾病具有传染性,而且其中有的病证传染性强,有的传染性弱,其病情有缓急之不同,并且提出传染性较强的一类是感染了“乖戾之气”或“疫疠之气”。如《卷之十·温病诸候(凡三十四论)·三十四·温病令人不相染易候》云:“此病皆因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门,延及外人。”《殃注候》:“人有染疫疠之气致死,其余殃不息,流注子孙亲族,得病证状,与死者相似,故名为殃注。”此类乖戾之气、疫疠之气为祸范围广、时间久,需要特别关注。在传染途径上,《诸病源候论》提出了多种可能,在伤寒、温病、时气、疫疠、注病等章节中皆有相关论述。如《卷之二十四·注病诸候(凡三十四论)·十九·温注候》云:“注者住也,言其病连滞停住,死又注易傍人也。人有染温热之病,瘥后余毒不除,停滞皮肤之间,流入脏腑之内,令人血气虚弱,不甚变食,或起或卧,沉滞不瘥,时时发热,名为温注。”不仅指出此类疾病在人去世后仍能转注传播,同时染病之后会停滞皮肤之间,流入脏腑之内。
《外台秘要》用“天行”一词代替了疫疠、时气、时行等概念。如《卷第三·天行病发汗等四十二首》:“天行时气病者,是春时应暖而反大寒,夏时应热而反大凉,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温者,此非其时而有其气,是以一岁之中,病无长少,率多相似者,此则时行之气也。”《卷第四·温病论病源一十首》:“有病温者,乃天行之病耳。其冬月温暖之时,人感乖候之气,未即发病,至春或被积寒所折,毒气不得泄,至天气暄热,温毒始发,则肌肉斑烂也。”而类似的论述在《伤寒例》、《小品方》、《诸病源候论》等中都未冠以“天行”二字。《诸病源候论》已经分辨清楚:时行更多是季节性流行病,症状较轻;疠气、乖戾之气引发的是传染病,能“相染易”。到了《外台秘要》这里,统统冠上天行之名,使得疫疠、时行之类疾病,以及流行性和传染性容易被混淆,又需后世之人重新分辨。如清·雷少逸《时病论》所论:“时病者,乃感四时六气为病之证也,非时疫之作也”。
3. 病种分类述要
从表1-1(见本章第一节)可以看出,《黄帝内经》中关于疫病病种的分类还有如下情形:
(1)按脏腑体系分类:如热病分为肝热病、心热病、脾热病、肺热病、肾热病等;风病分为心风、脾风、肾风等;疟疾分为肺疟、心疟、肝疟、脾疟、肾疟、胃疟等。
(2)按经脉系统分类:如伤寒分为大阳伤寒、阳阴伤寒、少阳伤寒、太阴伤寒、少阴伤寒、厥阴伤寒等;疟疾分为足太阳之疟、足少阳之疟、足阳明之疟、足太阴之疟、足少阴之疟、足厥阴之疟等。
(3)皮、肌、骨分类:寒热分为皮寒热、肌寒热、骨寒热等。
这些分类方式,直接影响到后世医家关于疫病病种进一步分类与鉴别诊断。
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GMT+8, 2024-4-26 22:05
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