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传染性非典型肺炎(SARS)的中医药治疗(1)

已有 1220 次阅读 2020-1-22 18:21 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 传染性非典型肺炎, SARS, 中医药治疗

按:2003年SARS刚过,我们编辑出版了《传染性非典型肺炎》,本打算为第二年的诊疗提供指导,不料这个病骤然消失得无影无踪。时隔17年,没想到又一场名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”导的严重急性呼吸道感染(SARI)再次袭来。为了给国家中医药管理局编写“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)致严重急性呼吸道感染(SARI)的中医干预方案”提供参考,特将其第二十章“中医药治疗”连载如下:

根据发病急骤、传变迅速、病情险恶、传染性极强、人群普遍易感等特点,传染性非典型肺炎属于中医“温病”的范畴。中医认为,传染性非典型肺炎是感受疫疠之毒邪而发生的急性外感热病,首先犯肺,可逆传心包,或损害肝肾,病变以肺为中心,将其命名为“肺瘟”。我们综合各地防治传染性非典型肺炎的经验,将本病的病因病机和中医药治疗简介如下。

第一节  病因病机

一、病因与发病

1疫疠致病说   传染性非典型肺炎为感染一种特殊的具有强烈传染性的强致病因子(现在研究是变异的冠状病毒),非一般所指的风、寒、暑、湿、燥、火的六淫之邪,亦不同于一般的温病病邪,正如吴又可在《瘟疫论》中说“瘟疫之为病……乃天地间别有一种异气所感”,“为病颇重,因名之疠气”,故为“瘟疫病邪”,也可称其为“戾气”、“疫气”、“疠气”。

2.春温伏湿说  邓铁涛认为该病属于中医春温病伏湿之证,病机以湿热蕴毒,阻遏中上二焦,并易耗气挟瘀,甚则内闭喘脱为特点。

3风温夹湿说  彭胜权认为本病发生在冬、春季,发病急骤,初起表现为发热、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数等肺卫表证,应考虑为风温,且多伴有肢体困倦、关节酸痛或脘痞腹胀或有腹泻,舌苔白腻或黄腻、脉儒等,为夹湿的表现。故应归属于风温夹湿。

4伏寒化温说  王斌等结合历代医家的“伏邪”学说,认为此次传染性非典型肺炎流行,总属春温、温热之邪为患。正如叶天士在《三时伏气外感篇》中就邪伏少阴学说中道:“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木应肝胆也。”根据其里热偏盛,易耗伤阴液,病情变化快等证候特征,当为“伏寒化温”。

5肺热内伏,外感时邪疫毒  周仲瑛认为传染性非典型肺炎发病关键是非其时而有其气,造成戾气(变异的冠状病毒等)流行,自口鼻而入,触犯人体则发病。从非典型肺炎病人有一定的潜伏期、病情重、传变快,且成年人多发等情况来看,周老认为该病很可能是先有伏邪,后因新感而引发。即病人可能是先有肺热内伏,加之外感时邪疫毒而发病。其中外感时邪以风邪为主,风邪可以夹寒夹热夹湿,与疫毒(戾气)杂感伤人。即王叔和所说:非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病每相似者,此则时行之病也

6.正气不足  外因是条件,内因是基础,外因通过内因而起作用,在相同条件下,有的染病,有的不染病。《素问·刺法论》说:“黄帝曰:五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?歧伯曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气,天牝从来,复得其往,气出于脑,即不邪干’”这句话有两层意思,一是指当人体正气旺盛,抗邪能力强时,邪气就不容易侵犯机体。另一方面,正气存内的前提是邪气不入侵而损伤正气。为了保持正气不受邪侵,就要采取一定的措施,避其毒气,比如戴口罩、穿隔离衣等以避免疫毒从口鼻而入,即避其毒气的方法。天牝即是鼻孔,将毒邪隔拒于外,即复得其往。疫毒不能侵入体内,就不能损伤正气,就可以达到正气存内的目的。《素问·评热论病》也说:邪之所凑,其气必虚,邪气侵入机体,就会损伤正气,故其气必虚;而正气虚弱又容易招致邪气的侵犯,导致疾病发生。《素问·经脉别论篇》说当是之时,勇者气行而已,怯者则著而为病,此处还可以理解为勇敢、无所畏惧;还可以理解为胆怯。联系气出于脑,也是振作精神,没有恐惧之意。《素问·举痛论》说:恐则气下,惊则气乱,也说明良好的精神状态也是保持正气存内的重要因素之一。而同样条件下有些人未被传染,与加强防护及调整心理状态有一定关系。总而言之,发病与否,取决于外邪的强弱和正气的盛衰及其相互作用的结果。

二、病  机

根据传染性非典型肺炎的发病表现,王琦等将其基本病机可概括为:热、毒、虚、瘀。热,是指其发病过程中以发热为主要特征,具有温热病的性质,同时在发病过程中有热邪燔灼呈阳热之象及热性升散易于耗气伤阴的病理表现;毒,一方面是疫毒,另一方面为邪盛酿毒,侵淫脏腑,使之功能严重失调,内外毒邪互为交炽,影响疾病的发展和转归;虚,为正气虚。发病之初即有正气虚,而病邪内羁,气血津液耗伤又可致虚;瘀是疫毒蕴结,血热煎熬成瘀。王清任说“血受烧炼,其血必凝”(《医林改错》),同时邪热灼伤阴液,津液不足亦可造成血液浓缩而运行迟滞成瘀,正如周学海所说“津液为火灼竭,则血行愈滞”。传染性非典型肺炎的临床表现中有微循环障碍及肺纤维化等,皆为瘀的表现。热毒瘀为实邪,可以兼夹为患,可以在不同的病理阶段有所偏重。邓铁涛认为其病机为湿热蕴毒,阻遏上中二焦,并易耗气夹瘀,甚则内闭喘脱为特点。刘德泉等认为湿热痰瘀和气阴两虚为基本病机。而周平安等认为热毒、瘀毒、湿毒是病机关键,并根据临床表现的不同分别归纳出各期的病机特点:发热期,疫毒侵肺,湿遏热阻。瘟疫热毒之邪夹湿,自口鼻或皮毛而侵入,首先犯肺袭卫,致卫气闭郁,肺失宣降,出现发热甚或高热、恶寒甚或寒战、咳嗽。湿遏热阻,经脉不利而出现周身酸痛,气短乏力。喘憋期,气虚血瘀,湿毒壅肺。瘟疫之毒,为剽悍之邪,传变迅速,热毒损伤络脉致瘀血阻络,血脉不通,形成瘀毒。血不行则化为水,水湿停滞于肺,壅塞肺络,损伤肺气,故而出现胸闷气短、喘憋、汗出或者咳嗽频繁等症状。热毒致瘀,瘀毒致湿,内湿与外湿合邪,形成湿毒。热毒、瘀毒、湿毒壅阻肺窍,气机内闭,是本期的病机关键。总的来说,本期病机特点邪实为本,气虚为标。恢复期,肺脾气虚,心血耗损。瘟疫之毒犯肺,经过前期治疗,邪去正虚,肺气虚则胸闷气短,动则尤甚,脾胃虚则腹胀、纳呆、便溏,心血耗损则心悸汗出,体倦神怠。

从其病机演变来看,大多数学者主张按卫气营血传变辨证,周仲瑛认为该病很可能主要表现为三焦传变过程,即从上焦手太阴肺开始,除逆传心包外,一般顺传为中焦手足阳明和足太阴脾经,最后终于下焦肝肾二经。正如吴鞠通所说:温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传,则为心包;上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。

第二节  治则治法

传染性非典型肺炎治疗以解毒祛邪为主,祛邪务早,祛邪务尽,以祛邪为第一要务。总的治疗原则是:除热务尽,毒炎并治;开畅肺气,下不厌早;预防截断,发于机先;多期重叠,抓住主症;多脏受累,谨防突变;多种剂型,综合施治;中西合璧,优势互补。治疗中要注意以下几点:

一、重视辨病,辨证与辨病相结合  

根据疫病发病特点即同一疫病皆有相同的症状,因此要求治疗的针对性,中医在把握疾病演变过程中主要证候的基础上进行辨病论治。

二、综合辨证,不拘一则  

在临床辨证中,以卫气营血辨证为主要辨证思路,符合温病辨证规律,而当病在中期热邪入里,以阳明气分热盛,中焦湿遏,热结胃肠时,应以三焦辨证为主要指导思想。故应将两种辨证思路结合起来,不拘于一则一法,以利于临床治疗。

三、根据病情的迅速变化判断轻症、重症相应处理

由于本病变化急骤有的患者病情迅速加重,因此很难以时间段分期,要重视轻症与重症判断,做出相应处理。

四、根据传染性非典型肺炎发病特点,结合现代有关药理研究成果,提出针对该病临床演变规律的综合治疗方法  

如不同病理阶段的治疗措施,早期截断扭转防止病情发展;后期扶持正气,预防肺纤维化;危重阶段配合西医抢救;及如何减少抗生素与激素的副作用等,总结出规范的中医治疗方案。

对于传染性非典型肺炎的具体治疗方法,有许多不同的观点。周平安等认为早期清热解毒,化湿透邪,是治疗成败的关键。如治疗及时,可阻断病情向重症发展而直接进入恢复期。中期肺部实邪充滞,热毒、瘀毒、湿毒壅阻肺络,气机闭塞,因实致虚,益气化瘀,利湿解毒。实邪去则肺络通,肺窍开,气之升降复常,气虚自能恢复。后期肺脾气虚,心血耗损,重在健脾和胃。脾升胃降,中气得复,心血自生。他们临床观察发现,多数患者腻苔始终存在。因此,治疗中亦应重视湿邪。温补之品当慎用,以防敛邪。 许家松[]认为应以宣清肺热、解毒化痰、益气养阴为总则,而宣通肺气这一原则应贯彻始终。周仲瑛以三焦辨证为依据,可将该病分为初期、中期、极期、恢复期四期进行辨证治疗,针对不同病期及主症特点,制定相应的治法和系列专方专药,充分发挥中医辨治非典型肺炎的优势。初期病在上焦,以肺热内郁,风邪束表为主,病情较轻,应及时治疗,加以阻断;中期病在上、中二焦,以肺胃热盛,湿浊内蕴为主,或见肺热腑实,痰浊瘀阻的重证,病情较重,预后较差;极期可见逆传心包,邪入下焦,病及心肾,则以内闭外脱,气阴耗竭为主,病情危重,预后多凶。至于恢复期,则以气阴两伤,或肺脾或肝肾不足、余邪未尽为特点,治疗当重在补其不足,兼清余邪。根据治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)忌温补的治疗原则,及时选用解表、清热、化湿、泻下、开窍、息风、滋阴、固脱等治法分期制定相应的系列专方 



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