聂教授：

您好！《慢性乙型重症肝炎（HBV-ACLF）中西医结合诊疗推荐意见》已悉阅。您们为此《推荐意见》的撰写付出了大量心血，提出了新的观点，非常感谢您们付出了辛勤的努力。

现就《推荐意见》的后续修改提些建议，供参考。

1. 无论是《指南》，还是《推荐意见》，其编写规范仍是首要考虑的问题。尤其是病名，以采用目前本专业的共识是首选，对“慢性乙性重症肝炎”的提法需慎重。至于治疗的问题（抗炎症治疗），可遵照“循证”的原则提出推荐意见。

2. 作为《推荐意见》，当遵循其基本原则，对某些争论的观点，如“背景与策略”中的部分内容，不宜予以过多的评述（此部分内容也较为沉长），不然可能会增添“麻烦”，不利于形成“共识”，有碍于推广应用。

3. 名词术语的规范表述，尤其是中医学的“病机”、“证”及“证候”须在明确界定其内涵的基础上作恰适的表述。目前，将中医的病因病机直接概括为西医的病因病理学变化尚无可靠的临床基础。

4. 对于导致“肝损伤的中药”，应以临床报告证据为准，对于一些动物实验资料的采用需慎重。

5. 《中西医结合诊疗推荐意见》重点在于突显中西医结合的优势，注重“证据”的质量，“不求完整，但求适用”，确切有助临床实际应用，提高临床诊疗水平，降低病死率。深知此乃一项艰难的工作，需要不断积累可靠的证据。此复！

刘校长：

非常感激您在百忙之中审阅《推荐意见》，所提建议非常中肯、到位，也是一针见血的。我想，如果我们制定一份指南（推荐意见），既有创新，又能获得共识，那可能是最高境界了。这份初稿离最高境界肯定还差很远，我希望再做些努力，尤其是西医专家，再听听他们的意见。

关于以慢性乙型重症肝炎命名，我的理由是：（1）其关注点在于“过度炎症反应”（本病的核心事件），相当于我们在后面要提到的坏死期；以慢加急性肝衰竭命名，其关注点则是肝脏功能性衰竭甚至多脏器功能衰竭，相当于终末期。如果在坏死期能够找到有效控制“过度炎症反应”的办法，疾病就不会进展到多脏器功能衰竭和终末期，这符合早预防、早诊断、早治疗的诊疗原则。（2）切合“东方型”慢加急性肝衰竭的临床特征，与“西方型”慢加急性肝衰竭的疾病分类不同。既符合乙型肝炎高发病率的地区特点，又有利于促进其单病种的纵深研究。（3）在疾病分类方面，慢性乙型重症肝炎易于镶嵌在“病毒性肝炎”的体系之中，其逻辑自洽性显而易见。而在病毒性肝炎中冒出一个“肝衰竭”来，不免有些生硬、别扭。

关于中医辨证，目前是千篇一律的分型辨证，即中医辨证与西医辨病相结合基础上的“标准化”产物。经历了半个世纪以来的临床检验，暴露了很多问题，如违背古代训示、抛弃病程研究、忽视病机分析、淡化理论思维等等。为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型？原因在于：①现有的分型标准来源于卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、八纲辨证等等，标准越多，随意性越大；②证型划分缺乏本质界限，兼夹证（如临床最常见的湿热证本身就是一种兼夹证，而湿、热多少又能进一步划分）的排列组合可以无穷大；③目前的分型辨证是一种理想化的主观规定，看起来界限分明，实际上脱离临床现实，因为临床上并无单一证素的证型。如慢性乙型重症肝炎患者都是本虚标实（毒、瘀、虚交叉重叠）的复合证型，即使肝肾阴虚型、脾肾阳虚型，还应该掺杂有毒和瘀的表现。事实上，标准化的重要任务之一就是减少随意性，目前的混乱状态恰恰是标准化过程中值得克服的主要弊端。

用西医病理生理学变化概括中医病机，是具有临床基础的。因为我们本身就是为西医的疾病类型（慢性乙型重症肝炎）或临床综合征类型（HBV-ACLF）写中西医结合推荐意见，西医的病理生理学本身就是其临床表现的机理阐释，中医的病机理论也是基于同样的临床表现，二者之间的融合本身就是中西医结合的任务。至于中、西医对同样的临床表现的阐释与客观事实还有多大差距，那只是水平问题。

您的意见很正确，“背景与策略”肯定是要大段删除的，那主要是为所谓“创新”做一些必要的说明而已；“肝损伤的中药”拟以李秀惠主持的“中草药相关肝损害诊疗指南”为准修改。

感谢您的批评和支持，期望获得更多的指教！