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圆锥角膜治疗时激光好,还是刀切好?

已有 1165 次阅读 2019-10-21 19:42 |系统分类:科研笔记

 今天又有一个圆锥角膜的患者来找我,还是同济的学生,被俄罗斯乌法中介忽悠着说,激光比刀切更好,差一点就准备去俄罗斯乌法。幸而他母亲看到我的博客,又知道我也是同济的,就让她儿子来当面问我。我当时也因为这个问题,想去俄罗斯乌法。忽悠我去俄罗斯的那个中介对我很热情,但因为和老外交往还比较多,自认为英语不是问题,和一般的科研人员交往应该没有问题。就明确给俄罗斯乌法的中介说,我不会用任何中介,不管去俄罗斯乌法还是奥地利,我都会自己去。那个中介对我的态度立马就转冷,并在病友群里对我展开攻击。当然,他攻击不攻击,都不影响我的医疗抉择,那是儿子的眼睛,我不可能因为他而不给儿子选择最好的医疗。

我当时做过一系列考证,最重要的考证,就是激光好,还是刀切好。忽悠我去俄罗斯乌法的中介的理由就是激光精准,而刀切的,很容易出问题,这很有欺骗性。我犹豫得非常厉害,我当时下载了奥地利发明者Daxer医生所有的文章,请一个眼科医生帮我分析可靠不可靠,这一点,我期望在以后有时间再说。

后来就索性问了发明者本人Daxer。Daxer本人专门给我写了一封信,解释为什么他这些年不用激光,而用刀切。我认真地读过,凭借我的物理知识,我知道Daxer说的,是正确的,所以,我选择了去奥地利。

下面这篇文章是我翻译的,以防不准确,我同时把原件附上,供大家参考。

有一句话说得好,那些杀不死的灾难,都只会使你更加强壮。我相信,也很感谢灾难所给我的知识,让我可以用我的经验,当灾难降临于您时,可以给您提供帮助和参考。


角膜口袋的制作方式对于MyoRing治疗效果的影响

自2007年起,MyoRing在欧洲获得医学产品的应用许可,此后超过10,000例病人进行过MyoRing的治疗。
   2014年,我们对此前进行过MyoRing手术的病人的长期临床疗效进行了评估,并据此尝试培训医生,以便受训医生的手术能达到最佳的临床疗效。目前,只有几个眼科专业中心,可以进行MyoRing手术,经过受训后,这些中心的医生的手术具有比较好的临床疗效。
    圆锥角膜这种疾病非常罕见,大部分医生,甚至大学医院的医生,都没有足够的有关圆锥角膜的知识。这是制约圆锥角膜治疗的(关键)问题。Dioptex公司致力于对相关医生进行圆锥角膜治疗的培训,培训内容包括:选择适合的患者、制定正确的治疗方案、术前和术后的对策、手术的进行。培训还包括生物力学和临床治疗理论在内的理论背景知识。我们不仅通过专门的在线培训工具对医生进行持续地培训,而且还通过特定的工具检测错误和不足,以对临床结果进行持续评估。所有这一切都是持续进行的。
    这意味着公司通常不会向没有进行完善培训的医生或中心出售产品 - 但2014年前,曾因为历史原因,有例外情况。

这幅图显示了在不同培训水平的4个中心治疗(术前、术后裸眼和矫正视力)不同的结果。

MyoRing治疗圆锥角膜的中的一个问题是,如何对MyoRing将要植入的角膜口袋进行切割。切割的最好方式是使用Pocketmaker Ultrakeratome 超薄角膜刀(详情请查阅https://www.dioptex.com/products/pocketmaker-ultrakeratome.html)。Pocketmaker Ultrakeratome是为制作角膜袋专门研发的,是用非常薄的金刚钻石片制作的角膜刀。它是迄今为止最精确和最安全的角膜切割设备,并且在训练有素的医生手里能达到最高切割质量。用独特的超薄钻石刀所进行的切割非常完美,以至于在手术显微镜下都不易察觉到切割的痕迹。PocketMaker预先设定切割平面的深度,这一设定精确度可以达到微米级别,然后引导金刚钻石刀片进行切割。 

以下图片展示了PocketMaker高品质的切割质量。

这张图片是在用PocketMaker位于角膜300微米深度的平面上切割的一个直径9毫米的口袋后立即拍摄的,可以看到这个口袋是平整而光滑的,甚至连切口都不易被肉眼察觉到。
超薄金刚钻石刀在预先精确设定的切割平面进行切割活动可以精确到微米。这一活动是通过手来移动一个把手来进行的,但切割的精确度并不依赖于手的移动。手的移动也只是为了在预先定位好的平面进切割而已(切割的深度与手的移动无关)。这样设计钻石刀是其实是出于安全的考虑:一旦手术中出现意外情况,可以随时将钻石刀从角膜撤离。
飞秒激光也可以在角膜中进行类似的口袋切割。通常这种飞秒激光技术用于Lasik(激光视力矫正)手术中,在角膜约100微米深度制作角膜瓣。但是,用飞秒激光所进行的切割质量,并没有达到植入MyoRing所要求的切割质量,并没有取得可能取得的最好结果。
原因是飞秒激光不是对角膜进行平整切割,而是对角膜进行融化瓦解。
飞秒激光发射短而小的激光脉冲进入角膜,这些激光脉冲在角膜内的特定深度聚焦,形成焦点。在这个焦点,激光脉冲“爆破”,以一种相对残酷的方式瓦解(融化)那里的角膜组织,形成一些小气泡,我们可以在爆破点上看见这些小气泡。把这些激光点一个接一个地排列起来,就得到一小块角膜组织,被激光瓦解融化过的点如一个点阵一样排列在这块组织里面,而激光点上可见的气泡之间还有些残存的组织,把瓦解融化割裂开的组织缠连起来。


这张图片就展示了飞秒激光的粗暴的切割方式。

照片是在飞秒激光切割后立即拍摄的。从图片中可以看出,因为组织融化而形成的气泡,弄得整个角膜都是雾蒙蒙的。如果激光瓦解融化的点都在一个平面上,就形成一个切割面,但因为激光切割的特性,切割面的两端组织,还会有粘连,而这些粘连就只能用抹刀来隔断。一过程所形成的切割面,就非常粗糙,而且不规则。而PocketMaker的切割面却很平整完美。
下图展示了飞秒激光(Femto)和PocketMaker Ultrakeratome制作的角膜袋内平面质量的比较。


飞秒激光的低质量切割界面,因为以下几个原因,显著地降低了治疗效果:
首先,飞秒激光切割界面的凹凸不平,形成视觉散光点,这些散光点降低了角膜光学质量,(光在这种角膜中传播时,这些散光点会让光线偏转不规则而无法聚焦),并进一步引起视觉浑浊。
第二, 切割前平面和后平面的组织,在MyoRing植入后,会有一个相对滑动,改变角膜的形状,以便按照圆锥角膜应该矫正的结果,寻求生物力学平衡,(以达到最佳的矫正结果)。然而,飞秒激光切割的不平整切面,则增加了切面之间的摩擦力,因此,明显地降低了可能达到的最佳矫正效果。这一点是最重要的。
第三,飞秒激光切割深度的定位上并不精确。PocketMaker可以精确定位到离角膜后表面50微米的深度的平面进行切割,然而飞秒激光却不是这样的。因此,对于角膜非常薄的晚期圆锥角膜患者来说,使用飞秒激光,角膜穿孔的危险就很高。
第四,飞秒激光需要(角膜)组织具有优质的光学性质,不能有伤疤或者褶皱,激光才能达到预期的深度,在正确的位置进行聚焦,并融化瓦解那里的组织。但是,圆锥角膜患者的角膜并不都具有良好光学性质,(相反大多数本身的光学性质已经发生改变),因此,在飞秒激光切割的时候,经常有一些必须切割的部位没有被切割到,而后需要用手术刀进行徒手的切割,这是非常危险的。(同理,会有一部分激光聚焦到切割面以外的地方,把那里的角膜组织融化瓦解。)
因为现有的激光视觉治疗中心和诊所通常已经有用于LASIK治疗的飞秒激光设备,所以,他们也想用它来进行MyoRing的治疗。这也是因为飞秒激光的操作非常容易,并且不需要任何的手术技巧。但是,他们通常不清楚使用飞秒激光在MyoRing治疗中的一些并发症。我自己的诊所也拥有飞秒激光设备,基于上面解释的几个原因,我自己是决不会使用飞秒激光进行MyoRing的治疗的。同样的,我不建议使用飞秒激光来进行MyoRing的治疗。
另外,PocketMaker是非常精密的仪器,不仅需要手术操作的医生非常细心对待,连进行清理和消毒的相关人员都需要非常小心。也就是说,需要非常专业的人员来护理这个仪器。尽管这个仪器被很认真地护理了,但有时一些职员没有经过充分的培训,这个仪器的(手术)质量就没有办法得到保障,就无法使这个仪器的性能达到最优。在我的诊所,只有两名资历非常高而且训练有素的职员允许接触PocketMaker。在每次手术之前,金刚刀的位置,也就是切割深度,都要校准,整个仪器的完整性(尤其的刀刃的完整性)都要被仔细检查后,才能用于手术。
 
Dr. Albert Daxer
主任医生
研发部负责人

 

DIOPTEX News 4-2018.pdf

 



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