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关于事故的原因,我不太主张使用“管理原因”一词(2011-8-7修改)

已有 3905 次阅读 2011-8-1 21:12 |系统分类:科研笔记

关于安全事故,大家经常说起,是“管理原因”还是“技术原因”?

其实,管理原因和技术原因,很难分开。因为管理一词太复杂。根据海因里希1980年版的著作,“安全管理”实际是“事故预防”的意思。事故是由不安全行为和不安状态两大方面的原因所引起的,所以事故预防(也即安全管理)就应该采取两方面的措施,即解决不安全行为的行为控制(协调)方法和解决不安全状态的工程技术方法,那么出了问题或者出了事故,原因也是这两大方面,也就是说有行为控制方法的问题,也有工程技术的原因。所以我们使用“行为原因”可能更准确。

举例:一个护栏的设计高度是100cm,一员工从护栏跌过落地摔伤。假设设计高度、强度符合相关法规规定(法规规定内容一般是经过多方论证过的,否则不能成为规定),则技术上不存在问题。此时事故肯定是行为原因造成的。当然,此时的行为原因可能又有多方面原因,可能是跌落者行为不当,也可能是由于匆忙赶任务等引起的。无论如何,肯定与跌落者的个人行为有关。但是需要注意的是,管理层并不是此事故无关,相反,关系还重大。原因是,跌落者的个人行为来自于他的行为习惯、安全知识和安全意识,而这三者来自于其所在组织的安全管理体系及安全文化,而这两者与其所在组织的管理层是密切相关的。

上例中,假如护栏高度不合规定,则一般会认为是技术(硬件)问题、设计问题,可能的原因之一是设计人设计错误,仍然有行为问题。但是如果全世界的设计水平都是100cm高(假如跌落不是由于强度等其他方面的问题造成的),那可以说是技术发展水平问题,这就是技术问题。所以,随着原因分解程度的提高,技术和行为逐步清楚,但是分解程度不高,含混为管理原因,实际就是不知道原因,顶多可以说“安全监管不到位”、“安全培训不够”这类的话,而这类话对于进一步预防事故来说,基本上无用,原因是哪里不到位、缺乏什么培训,并不清楚。

使用“行为原因”的意义在于,精确了不安全行为的来源,使管理层能够知道怎样避免这样的不安全行为发生,从而避免下一次事故的发生。此外,不使用“管理原因”一词,也可以避免管理层“担责任”的敏感,简单地认为“管理原因”就是“管理层的原因”,并不能使管理层准确知道如何避免下次事故的发生,从而也意义不大。

“管理原因”一词太泛、不具体;“行为原因”一词更具体,更有利于预防事故。本人也不主张使用“人因”一词,同样是因为“人因”比较含混。

新思考:上述例子中,如果把护栏的设计、制造、维护人员,跌落的员工都是一个单位的,则这起事故既有技术原因,也有行为原因。但是,如果把护栏设施的提供者和使用者分开,则提供者负责技术原因,使用者负责行为原因。此时技术原因和行为原因是能够分开的。

本文开头所说的“安全管理=事故预防”,这是从广义角度说的,也就是说广义的安全管理定义为“技术+行为”。而根据管理学上“管理是一种有目的的协调活动”这一“管理”的定义,可以狭义地把“安全管理”定义为“以安全为目的的协调行为”,此时安全管理仅仅是安全相关行为的协调一个方面,即“安全管理(狭义)=行为协调”,当然,行为协调还是在个人、组织、文化三个层面上进行的。所以,上面所说的管理原因实际上就是行为原因,但是行为原因比管理原因更加具体,分析行为的链条,可以知道行为的解决路线,但是说成管理原因却很难知道管理的解决路线。

上述也说明“安全管理(广义)”=“安全管理(狭义)+技术”。


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