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事故原因分析、分析结果描述的靠谱做法
分析事故的原因,必须得借助于一个事故致因模型。具体地说,借助于事故致因理论/模型,第一是要借助它的逻辑关系,即事故和原因间,原因和原因间的逻辑关系;第二是要借助它的分析范围(哪个组织);第三借助它的事故、事故原因的定义,这样可以准确描述事故的原因。
这样分析出来的事故原因,是含义明确的、改进时可操作的 .
当描述分析结果时,需要先说明事故原因的分类系统、每个事故原因的定义,再说明其中的哪类原因有多少个(频次),排第几位。特别需要一个图来将分类系统表达清楚。这就像是说张三、李四拿了几次冠军或者亚军但没说参加了哪几类哪个比赛一样,人们不能明白冠亚军的意义或者重要性。
尽管每个事故致因模型实质上就是一个事故原因分类系统,但是它用于独具特点的具体事故情形时并不足够详细,具体运用时还需要细化。如不需要细化,当然你就把你所选用的事故致因模型对事故原因的分类图示出来就可以了。
另一种情况就是,你感觉所选用的事故致因模型不那么得心应手,需要改造一下后才能具体运用,那这时候也应该图示出你自己的事故原因分类,否则你说出来的原因频次和排序依然是没有任何意义的。
分类事故原因时,要尽可能分类至人们能明白的具体层面。比如某事故分析后,得到安全管理薄弱,隐患排查、危险识别、风险管理不到位这类的原因分析结果,那我可以说相当于你没有进行原因分析,得到的结果太过于抽象、笼统了,对现场的改善活动无任何帮助价值。你要是告诉企业随意关停通风机、钻孔深度不够、有毒气体浓度超标环境作业这类具体的原因,现场就可以很容易开展改善操作,原因分析到这个程度,就非常有价值。
参考:
1、事故原因分类图
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GMT+8, 2024-12-27 08:32
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