为什么我们总会认为能量（物质）是事故的根本原因？

认为能量（物质）是事故根源（根本，下同）原因，其原因在于，这是隐含地根据事故致因理论中的能量学说得来的。不能否认的是，能量学说确实是一个影响力很大的事故致因学说（或理论、模型），但是无论如何，能量学说仅仅是众多事故致因理论（模型）中的一个学说而已。如果隐含地根据海因里希的多米诺骨牌模型，或者AcciMap、STAMP、5M及24Model等模型，能量就都不是事故的根本原因了。

说一个原因是否是根本原因，必须得把很多原因摆出来，放在“根”的位置上的那个原因才能是根本原因，因此根本或者根源原因其实是一个相对概念，GB/T 28001-2011/OHSAS 18001:2007在定义hazard的时候，没有摆出很多事故原因，因此把source叫做“根源”也就不可能恰当，只能称其为一个来源或者来源因素。而且，如果要摆出很多原因，必须依赖于某一个事故致因模型，这样才能连接各个事故原因，才能把各个事故原因画出来，而该标准和其他标准在定义hazard时都没有指定事故致因模型，把hazard翻译为根本原因就基本是不可能正确的事情了。既然没有指定事故致因模型，也不应该先入为主地根据能量事故致因模型来理解各个标准中关于hazard的定义，当然也就不该把hazard当成根本原因，更不应该把它理解为物质和能量。

现在，人们广泛运用以PDCA模型为基础的管理体系标准管理组织的EHS，管理时，鼓励组织做好计划、执行、检查、评估各个环节，言外之意，管理体系标准认为这四个环节中的差错是事故的原因，做好了就没了事故的原因。这四个环节里面，应该是没有说谁是事故的根本原因。

瑞士奶酪模型其实也是一个能量模型，它把事故的根源原因理解为hazard，把其他原因理解为屏障的失效。在屏障中，组织因素处于屏障的“根”部，说组织因素是事故的根本原因，应该也没有什么不可以。在Jim Stewart的模型中，“根”的位置上的原因是“management vision和commitment”，根本原因显然不是物质和能量。

总之，说物质和能量是事故的根本原因，仅是多种观点中的之一而已，来源于能量模型。能量模型是线性的，线性模型虽然实用较好，但在理论界却广受批评，在理论上，似乎人们更推崇系统论模型（见Grant）。

关键词：能量和物质，根本原因，来源