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Cause-effect chain from 1919 to present and some discussions

已有 1848 次阅读 2017-11-2 09:40 |个人分类:1|系统分类:科研笔记|关键词:cause,,effect,,chain,,1919,,present| effect, cause, chain, 1919, present

Cause-effect chain from 1919 to present and some discussions

关于瑞士奶酪模型SCM和24Mode的一点讨论。奶酪模型的第四块奶酪(高层):第一版写的是decision makers(人)及其plant or corporatemanagement(管理活动,即动作);fallible decisions(结果);第二版是process=access+organize+manage(=design+build+operate+maintenance+communicate);第二版后来又改写为decisions、process、culture;第三版的第四奶酪写为organizational factors。三个版本的第四模块,有人、有动作、也有结果(三种东西都有)。24Model的各个模块(也可叫奶酪)都是动作的结果(只是一种东西):文化的水平、体系的质量、能力的大小、动作与物态的正确性。把这几个东西都叫做“结果”也不影响他们的“行为”性质,原因是他们的作用仍然是行为24Model十分明确,Reason在那个时代,对组织因素(就叫第四模块吧)是不能也没有明确具体内容的,他也一直在变化,最后只给了个含混的归纳叫做组织因素organizational factors,具体内容说不清,说不清就难改善。上面提到,24Model的各个模块都变成了一个东西(动作的结果),这个东西可以被评价,找到缺点,这就是24Model把四个模块都理解为“动作的结果”的方便之处。今天这个时代,安全文化和管理体系,大家都已经知道它们是个啥了(尽管还有些局部分歧),不会像Reason那时那么含混和在模型中常常变化了,Reason自己、HFACS、Salmon等对这个模块的写法都在变化,彼此不一致、不确定。

另一点重要的是,就某一个瞬时状态来说,act及其他原因模块的作用暂停、停留在这个时刻,它们之间的作用线相当于不存在,作用结果(各个模块都是作用结果)相对稳定(当然动作和物态还会对外界起作用,但其作用的正确性、方向或者格局已经被能力capability决定了),此时24Model上的各个原因模块间就是线性关系;就作用过程来说,act及其原因模块都在连续作用着,它们的作用线实际存在,必须画出,此时24Model就不是线性的,而是按照圆形图循环着。所以,表格下面的两个图,一个是24Model的动态图(圆形,非线性),一个是24Model的静态图(链条形,线性)

关键词:奶酪模型,24Model,线性,非线性



从线性到非线性:24Model可以表达其线性、也可以表达其非线性性质,看画法的不同了。

参考:(1)事故预防科学中的几个矛盾而又统一的问题;(2)24Model第五版(多图) 2017-10-31



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2 王晔 解学才

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