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近期几个事故的原因分析

已有 2892 次阅读 2016-12-12 17:05 |个人分类:1|系统分类:科研笔记|关键词:近期,,事故,原因分析| 事故, 原因分析, 近期

近期几个事故的原因分析

前段时间矿山发生了几起瓦斯爆炸,电厂还发生了桥吊坍塌事故。其中一起爆炸事故,网络资料(资料来源暂略)里提到了这些原因,越界开采(决策)、以掘代采(决策)、微风作业(决策)、微风作业(实施)、违章放炮(决策)、违章放炮(实施)。括号里面的不都是错误动作吗?这些动作,有的是管理层做的,有的是现场技术人员做的,有的是一线员工做的。

无论谁做的,都是没有做正确的事。Safety is about doing the right thing.没做正确的事,当然就不安全,当然就出事故。其他的几起事故,也是精准相似的。

没有做正确,为什么呢?不真懂做错的危害、不真懂为什么那样做就不正确、不安全。怎么办?培训!有针对性地。

1984年12月2日印度博帕尔的事故,发生在印度的美国工厂,死亡6459人,150万人受害,博帕尔市总共也就是300万人口。这么大个事故,也无非是错误动作引起,主要错误动作有:作业未申请作业许可、未安装盲板、未通知当班操作人员、关闭阀门就作业、设置警报五分钟关闭、决定储量达储罐容量70%、停用制冷系统、喷淋高度设计错误、警报系统设计错误(根据该起事故的百度视频分析)。

这么多错误动作,归结为什么?“不真懂!”怎么办?培训,有针对性地!

动作主要自于知识,知识主要来自于培训工作程序(制度),工作程序来自于对安全的认识(安全文化)!这是根据“2-4”模型来的。

所有事故,同样的解决策略,不是吗?“不真懂”是一个关键词!

再说一遍,要使人们记住事故及其原因,必须给出事故原因的定义、事故原因间的逻辑关系,否则,再精美的视频、再高超的电脑制作技术,也都是没有效率的。这和成年人学英语必须要学习单词(相当于事故的每个原因)、语法(相当于原因间的逻辑关系)是完全类似的(孩子学英语背诵句子是高效的)。要给出事故原因、事故原因间的逻辑关系,就一定需要事故致因理论。人的头脑中没有很多事故案例,不要指望他能预防事故,也不要指望他能“我要安全”,无论对于老板还是员工。

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