近期几个事故的原因分析

前段时间矿山发生了几起瓦斯爆炸，电厂还发生了桥吊坍塌事故。其中一起爆炸事故，网络资料（资料来源暂略）里提到了这些原因，越界开采（决策）、以掘代采（决策）、微风作业（决策）、微风作业（实施）、违章放炮（决策）、违章放炮（实施）。括号里面的不都是错误动作吗？这些动作，有的是管理层做的，有的是现场技术人员做的，有的是一线员工做的。

无论谁做的，都是没有做正确的事。Safety is about doing the right thing.没做正确的事，当然就不安全，当然就出事故。其他的几起事故，也是精准相似的。

没有做正确，为什么呢？不真懂做错的危害、不真懂为什么那样做就不正确、不安全。怎么办？培训！有针对性地。

1984年12月2日印度博帕尔的事故，发生在印度的美国工厂，死亡6459人，150万人受害，博帕尔市总共也就是300万人口。这么大个事故，也无非是错误动作引起，主要错误动作有：作业未申请作业许可、未安装盲板、未通知当班操作人员、关闭阀门就作业、设置警报五分钟关闭、决定储量达储罐容量70%、停用制冷系统、喷淋高度设计错误、警报系统设计错误（根据该起事故的百度视频分析）。

这么多错误动作，归结为什么？“不真懂！”怎么办？培训，有针对性地！

动作主要自于知识，知识主要来自于培训工作程序（制度），工作程序来自于对安全的认识（安全文化）！这是根据“2-4”模型来的。

所有事故，同样的解决策略，不是吗？“不真懂”是一个关键词！

再说一遍，要使人们记住事故及其原因，必须给出事故原因的定义、事故原因间的逻辑关系，否则，再精美的视频、再高超的电脑制作技术，也都是没有效率的。这和成年人学英语必须要学习单词（相当于事故的每个原因）、语法（相当于原因间的逻辑关系）是完全类似的（孩子学英语背诵句子是高效的）。要给出事故原因、事故原因间的逻辑关系，就一定需要事故致因理论。人的头脑中没有很多事故案例，不要指望他能预防事故，也不要指望他能“我要安全”，无论对于老板还是员工。

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