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关于事故致因模型的再认识

已有 2671 次阅读 2016-12-14 08:26 |个人分类:1|系统分类:教学心得|关键词:事故致因链,再认识,饼,切分| 切分, 事故致因链, 再认识

关于事故致因模型的再认识

24ModelModel24)无非是将事故的原因进行了重新定义并改了名字,也因此改变了事故原因间的逻辑关系。事故原因正像一个大饼,总面积一定总重量一定,可以分为四块,也可以分为六块,分法不一样,每块的名字和其中的内容当然也不一样,但是总的面积、总的重量并没有改变。无非就是怎么切分更好看、更容易享用而已。

以往识别风险(也即识别危险源,hazard identification),识别不安全行为、不安全物态、环境的不安全因素、管理的缺欠等,这些也是事故的原因,这种原因分类来自于系统论事故致因模型(5M)。识别风险后,评估他们的危险性(risk assessment),根据风险大小分级控制(risk control)。

根据24Model,识别风险,识别人的不安全动作(多个作用路径)、不安全物态(至少有三个作用路径)、识别习惯性不安全行为、识别组织行为(或叫组织整体行为)及外部影响因素。其内容还是原来那些,只不过名字不同,含义不同、逻辑关系不同而已。事故原因或危险源的整体内容并没有变化。

如果使用事故树分析事故,顶上事件(事故)下面的事件(可能原因),原来是按照系统论模型中的原因名称来分解的,当然也可以使用24Model中的原因名称来分解。使用事件树分析方法也是同样道理。

把风险管理叫做隐患排查其实也是一回事,识别隐患(危险源)、分出级别、采取不同控制方法,和风险管理没有什么区别。

瑞士奶酪模型(SCM),其实也是一样,瑞森教授取了很多名字,如latent or active factorsconditionssafeguardsbarriersdefenses等,其实这些东西也各是“大饼中的一块小饼”而已,如果这些东西没问题,就是防御体系,如果这些东西有问题,就变成了事故原因。当然有的在事故前,有的在事故后,其实这要看把那个事件当成事故,事件不同,事前事后也就不同了。

24Model改变了SCM 中的hazardsome factorsor conditions的定义(含义),也因此改变了他们之间的逻辑关系,所以模型看起来也就不同了。

STAMP把大饼扩大了一些。其实上面的饼24ModelSCM5M也没说有固定大小,也可以随时扩大,只不过STAMP开始就使用了一个最大的“饼”,把整个国家当成了一个组织或者一个系统。

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3 解学才 王秉 杨文旺

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