2.2  证素的观察结果分析  表2可见，慢性乙型重型肝炎的主要证素湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正气亏损五个方面。在证素归属方面，我们采取了以下原则：（1）有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等，则同时划分在湿、热不同的证素内；（2）有些症状、体征如腹胀等，则根据不同情况分别划分在气郁、气滞、水气等不同的证素内；（3）有些症状、体征如精神恍惚、表情淡漠等可由低钠或肝性脑病导致，前者同时划分在水气、失神等不同的证素内，单纯的后者（无腹水患者）则仅归于失神的证素内；（4）有些症状、体征如口干苦等，部分同时划分在湿、热不同的证素内，部分划分阴虚的证素内；（5）狂躁属于实火，在闭证范围内，我们为了精简将其划分在气逆的病机中。虽然从一定意义上说，临床症状、体征是证素的反应，证素是症状、体征的本质，但是临床上仍然要具体问题具体分析。

表2  400例慢性乙型重型肝炎患者的临床证素分析[n（%）]

    表2结果表明：血瘀（肝络瘀阻）证素高达98.00%-100%，接下来的是湿热邪毒及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调占主要地位，再有以气虚（73%-100%）和阴虚（18%-89%）、血虚（12%-86%）等为主的正气亏虚，可见，毒、瘀、虚贯穿了慢性乙型重型肝炎的整个过程，是决定本病进展和证候特点的基本证素，即基本病机。进一步分析可见，对于死亡病例暴发期、平台期和坏证期的毒、瘀、虚特别明显，病情逐渐由正邪剧争向邪盛正衰转化；对于存活病例，暴发期、平台期和恢复期的病机转化，则表现出正邪剧争向正胜邪衰的转化。

2.3  证型分布情况  见表3。我们根据1992年中华中医药学会内科肝胆病专业委员会“病毒性肝炎中医辨证标准（试行）”所制定的6型再增添肝郁脾虚型，初步发现，主要病例集中在热毒壅肝、邪陷正脱、肝郁脾虚三型，代表本病发生发展和转化的基本证候，并呈现出热毒壅肝向邪陷正脱或肝郁脾虚转化的趋势（前者越来越重，后者经过正邪搏斗后病情越来越轻）。而瘀血内阻、阴虚血热、脾肾阳虚等分布较少，可以认为仅仅是兼证而已。

表3  400例慢性乙型肝炎患者的证型分布情况[n（%）]

    同样，我们在辨证过程中明显感受到慢性乙型重型肝炎患者证情复杂，常常难以取舍。例如我们辨证为热毒壅肝的患者，他们实际上也存在瘀血内阻和/或阴虚血热的表现，而单一的纯粹的证型几乎是不存在的。因此对于一个患者，根据不同的侧重辨别为不同证型的现实，本身就是辨证分型方案自身难以克服的缺陷，是证候规范化、客观化研究的主要障碍。

3  讨  论

    慢性乙型重型肝炎一直没有统一的辨证论治方案（中华中医药学会内科肝胆病专业委员会虽然制定的“病毒性肝炎中医辨证标准”，但是重型肝炎只拟出了6 型证名，没有具体的辨证内容），过去以“分型论治”为主^[3-10]，或分期结合分型^[11，12]，或主证结合分型^[13]，各家自行取舍。鉴于慢性乙型重型肝炎有明确的疾病过程和分期标准，我们根据临床症候学调查结果，提出了暴发期（黄疸迅速上升，肝脏大块或亚大块坏死）、平台期、坏证期或恢复期的分期论治模式：对于存活患者而言，即暴发期（正邪剧争，湿热雍盛）、平台期（正邪割据，毒燔瘀结）和恢复期（正胜邪衰，气血渐复）；对于死亡病例而言，即暴发期、平台期和坏证期（瘀毒两燔，脏气衰竭）。对于坏证期，我们又根据主要并发症的情况，大致区分为：（1）瘀毒移脑，窍闭气脱（肝性脑病）；（2）瘀毒移肾，气化失职（肝肾综合征）；（3）瘀毒移腹，三焦不利原发性腹膜炎）；（4）瘀毒移脉，气血失藏（多脏器、部位出血）；（5）瘀毒移肺，呼纳失司（肺肾综合征）。当然，每一时期还存在兼夹证，如痰湿、水饮、气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀等等。

    以上分期有如下意义：（1）西医的早、中、晚分期只反映了死亡患者的临床经过，没有反映存活患者的临床经过，显然存在严重缺陷；（2）对于存活患者，中医药在暴发期、平台期和恢复期均有所作为，更能够体现中医药的治疗价值和辨证论治特色；（3）符合“简洁性”原则，虽然按照三期论治，但体现了主要病机与次要病机、基本证候与兼夹证候的逻辑一致性，以及“主方加减”的治疗思路。

    近几年，证素的研究已成为新的热点，有学者对慢性乙型肝炎的证素进行了研究^[14-16]，我们在此基础上进一步研究了慢性乙型重型肝炎的证素特点，毒、瘀、虚贯穿了本病的整个过程，是决定病情进展和证候特点的基本证素。虽然瘀血证候表现形式不一，但为什么它与慢性乙型重型肝炎有如此密切的联系呢？最近提出的肝衰竭免疫损伤、缺血缺氧（微循环障碍）和内毒素血症等三重打击学说，表明炎症反应导致的微血管栓塞、肝血窦结构破坏，可引起明显的肝灌流障碍，并进一步致使肝细胞坏死和凋亡^[17]。

    尽管如此，我们仍然根据“分型论治”的标准，统计了400例次慢性乙型重型肝炎患者的证型分布情况，结果表明，主要病例集中在热毒壅肝、邪陷正脱、肝郁脾虚三型，而瘀血内阻、阴虚血热、脾肾阳虚等分布较少，可以认为仅仅是兼证而已。我们希望，通过本研究逐渐形成一个慢性乙型肝炎的辨证新模式，以取代目前的辨证分型方案。

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