肝病辨证论治的新形势

什么是辨证论治？

在中医学中，辨证论治包括辨证和论治两个过程。辨证就是认证识证的过程，即根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治又称施治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。

可见，辨证论治的出发点是“证”（即“证候”）。什么是“证”？目前比较共识的定义是：证是机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的高度概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系。需要说明的是，这个定义是现代中医的认识。

辨证论治能够与时俱进吗？

根据以上定义可以看出，辨证论治是能够与时俱进的。因为，疾病的资料收集是否需要更加全面、准确（不仅仅依赖于“四诊”）？病因是否需要尽可能明确？病变部位是否需要进一步精准？疾病性质是否需要与时代进步紧密结合？邪正关系是否需要进一步具体和客观？尤其是面对日新月异的现代医学。

因此，作为一种高度概括的临床医学原则，辨证论治不仅能够容纳气血、阴阳、表里、寒热、虚实、六淫、七情等无法定量研究的经验医学关于疾病性质的描述，也能够容纳现代病理解剖学、病理生理学等实证科学关于疾病性质的定量研究成果；不仅可以纳入中医四诊所获得的表象症状体征，也可以纳入现代诊断技术所能够检测到的疾病信息资料；不仅是古代医学的诊疗法则，也是能够与现代循证医学、个体化医学、精准医学互相融合、等量齐观的临床医学理念。

肝病辨证论治的新挑战

疾病范围的确切性

在脏象肝病的学术体系中，《中医内科学》的肝系疾病最初包括胁痛、黄疸、鼓胀、头痛、眩晕、中风、颤证等，后来则采用现代肝脏病的理念，包括黄疸、胁痛、胆胀、鼓胀等。前者的疾病范围主要体现在神经精神疾病、消化系统疾病、心脑血管疾病等，但与心系、脾胃系、肺系、肾系等其他疾病纠葛不清；后者又似乎不能囊括全部肝胆系疾病。

因此，现代肝病诊疗常常采用西医的疾病分类体系，即现代肝病学包括感染性肝病、代谢紊乱引起的肝病、酒精性肝病、药物及其他原因引起的中毒性肝病、自身免疫性肝病、先天性或遗传性肝病、肝硬化、肝脏占位性疾病等，可以Cressner Olav A等在肝纤维化发生机理的插图来说明这个问题（图1）。

图1 现代肝脏病学的临床体系（插图来自Cressner Olav A，et al. Comparative Hepatology，2007，6：7）

之所以如此，主要是与西医临床体系接轨，我们不可能将高血压、卒中、冠心病等心脑血管病变的“肝病”，以及精神神经病变的“肝病”，混合在一个科室诊疗。

病因学的客观化

人类对疾病原因的认识有一个逐渐客观真实的历程。例如对肝炎病毒的认识，人们发现乙肝病毒才半个世纪，就能够采用预防和治疗手段控制疾病（2030年），并可能进一步消灭这种疾病；发现丙肝病毒30余年，就能够彻底治愈。二者均获得诺贝尔生理学与医学奖，是现代医学的巨大进步。因此，辨证论治体系没必要拒绝现代病原学成果，桎梏于“六淫学说”。

病理学的可操作性

以肝病最常见的证候“肝郁脾虚”为例，指是指肝失疏泄，脾失健运而表现以胸胁胀痛、腹胀、便溏等为主症的证候。所谓“肝失疏泄，脾失健运”，是一种什么样的病理状态？就病位而言，这里的“肝”、“脾”并非实体，“疏泄”和“健运”无法进行观察和测量，没法走上实证之路。仅仅根据一组症状体征进行人为猜想，既不严谨也不客观。为什么证候的客观化、客观化研究陷于泥泞？因为缺乏实证基础。

“瘀阻肝络”“肝胆湿热”也是这样，“瘀”和“湿热”无形可见，无物可查，“肝络”“肝胆”似实而虚，岂能与一组症状特征划等号？岂不与“循环论证”（多循环定义）无异？以现代肝脏病学为例，具备实证基础的“炎症”普遍存在，无论何种炎症，总是与相应病因、相应部位的组织学改变、病理生理学变化息息相关；症状体征的出现，是具体的组织学、生理学改变的结果。

药理学的现代化

“中药的应用离不开中医药理论”，这是“中药”的定义为业内设置的围墙，但业内又常常不自觉地突破着这道围墙。

什么是中药？即以中国传统医药理论指导采集、炮制、制剂，说明作用机理，指导临床应用的药物，统称为中药。所谓传统医药理论，一是性味归经的药性学说，如《内经》《神农本草经》中的辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软之说，“寒者热之”“热者寒之”之说；二是“君臣佐使”的遣药组方学说；三是与中医病理学说相关的治法，如清热利湿、凉血活血、解毒散结等。

显而易见，传统医药理论不能真实地解释药物的客观效应，并无法进行定量研究。从本体讲，中药就是天然药物，为什么要服从于一种不可检验的理论规定？如果屠呦呦、张亭栋一味局限于中药的定义，会有青蒿素和三氧化二砷的成功吗？看起来，这种规定似乎说出了“中药”概念的内涵，实际上却以一种保守的理念来扼杀学术进步。自从陈克恢创建“中药药理学”学科100年以来，业内专家并没有停止实证研究的步伐，随后的“复方药理学”虽然没有取得划时代成果，但用一种新的话语体系来“说清楚中医药疗效”，是“中药现代化”必不可少的研究路径。

肝病辨证论治的新模式

在《科学革命的结构》中，著名科学哲学家库恩教授提出了一个以“范式”理论为中心的动态科学发展模式：前科学时期→常规科学→反常与危机→科学革命→新的常规科学。他认为，科学研究必须不断地揭示意料之外的新现象，当发现原有范式解决不了学科难题时，反常事件就会日益增多，从而陷入危机之中。危机的标志是旧范式发生各种变形，出现许多相互冲突的现象，此时就意味着科学革命的时机到来了，“一套较陈旧的规范全部或局部被一套新的不相容的规范所代替。”科学革命时期，科学家在不同的世界里工作，直到教科书重写。

“证”的阶段性特征

回到“证”的定义——是机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的高度概括。那么，证候概念的起点是“阶段性”特征，即处于某种疾病某一阶段的病理反映。

自从“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式确定以来，现代肝脏病学的临床分类体系已经为中西医结合肝病从业者所遵从。但是，由姜春华教授和沈自尹院士所创立的“分型辨证”模式，却受到了极大地挑战。笔者在多篇文章中专门论述过这一模式的内在缺陷，并大力推荐“分期辨证”取代“分型辨证”，就是疾病的阶段性特征所决定的。由于其具备严格的时间性界限，与各证型之间亦此亦彼、互相包含的情况不可同日而语，也克服了分型辨证处于客观化、规范化研究困境的尴尬情势。因此，分期辨证将是辨证论治临床模式的一个新特征。

“证”的本质性特征

分型辨证为什么遭遇陷阱？一是规范化障碍，为什么一种疾病可以划分为三型、五型、十型甚至几十型，因为各型之间缺乏明确界限，而且相互包含，难以分割；二是客观化障碍，由于概念和理论解释来自于联想和虚构，缺乏可观察、可测量、可检验的基础，其学说停留在无法验证的前科学阶段，能够精确地反映疾病某一阶段的病理本质吗？

另一方面，现代病理生理学的基础来自于病理解剖学，能够准确地揭示疾病表象与生理学与组织学之间的因果关系。根据“证”的阶段性特征，采取“拿来主义”阐明疾病某一阶段、某一环节的病理生理学本质，一方面事半功倍，另一方面则有效地避开了证本质研究的规范化、客观化陷阱。

就肝病药理学而言，单味中药、成分中药和复方中药已经进行了大量实证研究（中药药理学和复方药理学），探讨了中药及复方的抗炎护肝作用、抗肝纤维化作用、抗病毒作用、抗肿瘤作用、免疫调节作用、利胆退黄作用等，以便实现从大体病理学、组织病理学、细胞病理学到分子病理学等多层次研究。

“证”的应用价值特征

当代肝病学，处在两种医学范式碰撞、冲突和融合的阵痛期，肝病医生既有左右逢源的机会，又有取舍不定的焦虑，且在诊断和疗效评价的双重标志中徘徊。目前，判断医学理论及临床模式的优劣，很重要的标志就是，诊疗进步是否获得加速度效应？

当前，“学经典、用经典”的热潮正在中医界风起云涌，似乎现代中医奋斗的一个重要目标，就是向古人看齐。笔者不认同这种刻舟求剑的思维模式，认为临床疗效的进步取决于客观真实的理论指导，以及在此前提下临床问题的提出和求解。

20世纪60年代的肝病治疗，很重要的目标是恢复肝功能。因为人们已经认识到，从肝功能不全到肝功能衰竭是肝病临床的重大问题。现在可以看出，抗炎作用较好的甘草酸制剂，降酶作用较好的五味子制剂（联苯双酯、双环醇），保护肝细胞膜的水飞蓟制剂，改善肝脏微循环的丹参制剂，利胆退黄作用较好的茵陈蒿、赤芍制剂等，都来自于中草药，并展现出一定的临床价值。

以HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）为例，我们将其划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期（图2）。在临床上，坏死期是HBV-ACLF发生发展、预后演变的关键时期，也是最佳干预时期。其基本病理生理学改变是过度炎症反应（或称“细胞因子风暴），有效控制细胞因子风暴是改变预后的关键环节。受“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”启示，我院采取“赤芍承气汤”治疗此期患者，取得一定疗效。而且，HBV-ACLF可以病情严重程度与机体免疫状态标示两条曲线（图2），坏死前期以过度炎症反应为特征，中西医治疗的目标是控制炎症反应，减少HBV-ACLF的发生率及其危重程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染，采用益气温阳中药配合免疫增强剂、抗感染药物以增强干预效应。可见，现代肝脏病理论可以更好地提炼临床问题，揭示疾病不同阶段、不同环节、不同层次的病理生理学本质，从而更好地采取针对性策略开展个体化诊疗，以实现辨证论治的最终目标。

图2  HBV相关慢加急肝衰竭病情严重程度与机体免疫状态的关系