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各家中医辨证新冠肺炎的临床思路

已有 680 次阅读 2020-11-21 09:01 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记

刚才,看到“一名普通小中医”关于各家中医辨证“新冠肺炎”的学习总结。资料虽然是2月份的,但至今仍然不知道如此种种观点,怎样形成“专家共识”?其实,真相只有一个,如此言人人殊,是否太有点“百家争鸣”?估计这位“普通小中医”目的是博采众方,形成自己的想法。那么,很可能又成一家,参与争鸣(那个“一个九零后未来的老中医”可能就是这位“普通小中医”)。这样的临床乱象,问题是否出在理论本身?无以检验的苦思冥想,以什么标准逼近真相?不能确定的认识,何以传承?

一、张伯礼院士

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:分为湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱等4个中医证型。

本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方案进行辨证论治。

1、医学观察期

临床表现1:乏力伴胃肠不适

推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)

临床表现2:乏力伴发热

推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)

2、临床治疗期

(1)初期:寒湿郁肺

临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g

(2)中期:疫毒闭肺

临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。

推荐处方:杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g(后下)、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g

推荐中成药:喜炎平注射剂,血必净注射剂

(3)重症期:内闭外脱

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g,送服苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

(4)恢复期:肺脾气虚

临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满,大便无力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻。

推荐处方:法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)

二、仝小林院士

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:“寒湿(瘟)疫”。

新型冠状病毒肺炎当属“寒湿(瘟)疫”,是感受寒湿疫毒而发病。之所以这样归属,主要有以下几点原因:

1、病发于冬季,而且主要是从冬至(2019年12月22日)开始,经历了小寒(2020年1月6日)、大寒节气(2020年1月20日),这个时间段是一个高发期。按照“冬九九”来看,发病正值“一九”前后(2019年12月22日~2019年12月30日)。所以,在这个季节,“寒”邪是毫无疑问的。

2、对于“湿”,武汉的湿气本来就挺大,今年尤甚。以往这个时候,武汉开始降雪了。但2020年1月到今天为止,阴雨绵绵天气持续了16天,湿气非常重,这也是一种反常的天气。

3、“非其时而有其气”,该特别冷的时候反倒不冷,该下雪的时候反而下雨,就容易出现瘟疫。“疫”本身是指一种传染性极强的病。“寒湿(瘟)疫”,之所以加“瘟”字,是为了更加准确地反映病名。因为武汉今年是个暖冬,这个“瘟”字反映了当寒反暖的意思,它是在一种特殊的地理环境和一种气候、物候下形成的。

三、杨力教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:冬瘟湿疫而非火疫。

该病潜伏期较长,发热不高,病程进展较慢,根据清代大医家叶天士理论“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”只要阻断湿毒不能上犯于肺,将湿毒化解祛除就有早期治愈的可能。

分析舌象基本上都是白腻苔,病情在没有发生犯肺时,都不太严重,大多只有低烧37~38摄氏度,干咳、乏力、头重、胸闷脘痞或便稀,所以,这一次的冬瘟湿疫基本属于寒湿证。无高热、舌红面赤等火疫症。所以应着重化湿祛毒,而不能用石膏、黄连,以免凉遏毒伏。

另外,武汉新型冠状病毒肺炎,鉴于吴又可《瘟疫论》,强调的戾气。武汉病源于南华海鲜场,多种野生动物屠宰销售,环境阴湿秽浊,是滋生戾气的场所,这种戾气阴霾而毒,怕阳光和温暖最适合在阴湿季节,所以冬天爆发,不过立夏之后便会缓解。

四、刘景源教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:温热疫。

中医和西医对传染病的认识理论体系不一样,西医是从病原微生物的角度,比如说,细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体、原虫等等,这都是病源微生物,冠状病毒属于病毒里面的一种,所以西医认为这次的肺炎是冠状病毒导致的。中医不是这个概念,中医对传染病的认识是从自然界气候的变化来分析,因为一年四季气候不一样,所以自然界存在着风、寒、暑、湿、燥、火这六气,这是正常的气候特点,人生活在自然界中,适应这种气候,不会导致病变,这叫六气,是自然界正常的气候变化。但是如果气候的变化超过了正常的限度,人体不能耐受了,忍耐不了了,就导致了疾病,这就叫六淫。六淫就是不正常的气候,这种气候特点超出了正常的范围,就会导致疾病。除了风、寒、暑、湿、燥、火之外,还有温毒和疫疠邪气。这个温毒和疫疠邪气本身不标志病变的性质,是强调它的传染性。比如说这次的冠状病毒导致的肺炎,我们中医就把它认为是疫疠,疫疠是指它的强烈传染性。人们认为所有的传染病都叫做温疫,这个概念有点偏颇。为什么呢?有的疫疠它导致的病变是寒性的,有的导致的病变是热性的。临床表现有的表现为寒,有的表现为热。就是说,有的病人他初起特别怕冷,同时又发热,以怕冷为主,发热不如怕冷明显,这叫恶寒重发热轻,这种我们中医把它叫做外感寒邪,如果传染性非常强,古代就管它叫寒疫,古代也有寒疫这个名称。如果病人表现为以发热为主,发热重恶寒轻,如果传染性很强,就把它叫做温疫。从病因上说叫外感风热,如果传染性强了就叫做温疫。所以说,我们中医对疫病的认识,不都是现在人们说的温疫,有瘟疫也有寒疫。

我觉得冠状病毒从西医角度来说,对病变的致病微生物认定很准确。从我们中医角度来讲,统称都是疫疠邪气造成的。具体是寒是热,我们要到临床上去观察,辨证论治。

五、郭海军教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:寒湿热浊毒。

此次新冠肺炎除了发热症状外,还有消化系统上的表现,如不想吃饭,甚至恶心、呕吐、腹泻等。所以,我认为新冠肺炎为感受“疫疬之气”,属“疫病”范畴,病因为寒湿热浊毒,病位在肺、脾、胃、肠。治疗上,我反对千人一方,提倡因人、因地、因时的不同,“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”

对于新冠肺炎,目前,西医没有特效药,而将希望寄托于患者的自愈是危险的。当下,西医对新冠肺炎主要是氧疗、抗病毒治疗、抗菌药物治疗、激素治疗等,但是,作为抗菌药的抗生素治疗以及激素治疗,副作用太大。2003年期刊《中国危重病急救医学》中的论文《185例SARS死亡病例分析及原因探讨》总结‘非典’时认为:除了年龄和身体因素,激素和抗生素的滥用所致继发性感染是SARS患者死亡的主要原因。

六、姜良铎教授

表示“新冠肺炎”属于中医中的疫病范畴,中医一直主张防重于治。中医对于疫症的预防,主要依据“扶正祛邪”的理念,通过药物来提升人体的免疫能力,其中不少药方和经验是可以为今天所借鉴的。与此同时,姜教授还指出,目前国家卫健委发布的方案中也提出了将中医药疗法加入到“新冠肺炎”的治疗中,当下大多数医疗机构采取的均是中西医结合治疗的方式,武汉等地的实践也证明了这一疗法的有效性。

对于中医药在"新冠肺炎"中的作用,姜教授介绍说,中医的用药是针对不同类型病人的具体情况而确定的,对于早期病人主要采取"清肺透浊"的疗法,对于加重期的病人予以"保肺平喘",对于危重期的病人则需要医生基于自身的丰富经验进行施治。姜教授强调,目前卫健委发布的指导方案中列出了许多方剂与治疗方案,但这些方剂需要一线医生辩症施用,普通人切勿以此进行治疗。

七、刘清泉院长

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:“湿毒”是新型冠状病毒肺炎的核心。

“新型冠状病毒肺炎的舌象,不管舌苔偏黄还是偏白,但总的呈厚腻苔。我们了解到武汉的气候状态,一个是阴雨,一个是湿冷。尽管较以往冬天,温度偏高一些,但没有阳光。结合患者的舌苔、脉象、症状,我们判断其病因属性以“湿”为主,湿困脾闭肺,气机升降失司,湿毒化热、阳明腑实,湿毒瘀热内闭,热深厥深。目前因为各地的新型冠状病毒肺炎都是武汉输入性病例,所以病人的病因属性和病机特点不会有太大变化。如果会有一些轻微的差异,要结合当地的特点“因地制宜”,与热结合而成湿热,与寒结合形成寒湿,与燥结合而成燥湿……但总归 “湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。

八、宋恩峰教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:“湿、热、虚、毒、淤”

宋恩峰教授认为,本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺, 基本病机特点为“湿、热、虚、毒、淤”。中医药可以全过程、全方位参与预防与治疗过程。中西医结合,协调作战,充分发挥中医西医之长,优势互补,协同治疗。

“中医在减轻咳嗽、咽喉疼痛、发热、腹泻症状,控制病情进展、减少激素用量、减轻心理恐慌,减少并发症等方面具有确切疗效。”新型冠状病毒感染的肺炎是病毒感染和人体正气斗争的结果。

中医治疗原则是扶正祛邪,扶正和祛邪是相互联系的两个方面,扶正是为了祛邪,通过增强正气的方法,驱邪外出,从而恢复健康,即所谓“正盛邪自祛”;祛邪是为了扶正,消除致病因素的损害而达到保护正气,恢复健康的目的,即所谓:“邪去正自安”。

九、熊继柏教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:“温热浊毒”

疫病它的病邪性质有两大类,第一类是温热类,第二类是湿热类,温热类多发于冬春季节,湿热类多发于夏秋季节。

温热类的疫病基本上是从口鼻传入的,比如流感、麻疹、白喉、百日咳以及我们当前所发的肺炎,这个属于呼吸道传染。而湿热性质的疫病多是肠胃道的传染病,比如急性胃肠炎,比如霍乱,比如痢疾。在脑膜炎里头也有两种,一种流脑,一种乙脑,流脑是属于温热性质的,而乙脑就是属于湿热性质的,这一点在性质上我们要有所鉴别。这次的疫病我们应该把它的病邪性质确定为“温热浊毒”。这个浊字哪里来的呢?吴鞠通《温病条辨》讲了“疫者,疠气流行,多兼秽浊。”是秽浊之气,它是秽浊。毒字哪来呢?《黄帝内经》《素问•刺法论》“五疫之至,皆相染易。”“避其毒气,天牝从来。”是浊毒,是温热性质的浊毒,这就是我们对这次疫病的病邪性质的认识。

十、杨春波教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:“湿热疫”。

新冠病毒感染属于中医 “疫戾”,命名“湿热疫”。此次新冠状肺炎患者,最初集中于武汉后波及整个湖北,目前全国31个省市均有确诊病例,甚至波及国外数国,传染性非常强烈、迅速。符合吴又可《温疫论》中所说的“此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”属于中医的疫戾范畴,可以从中医学温病及温疫角度论治。

关于本次瘟疫的性质,杨老认为命名为“湿热疫”比较恰当。武汉地处于江汉平原,市区内江河纵横,水域广阔,加之2019年12月连绵阴雨,这些都为湿邪致病提供物候基础。临床表现上患者舌苔的结果是80%为厚腻苔,并有纳呆、乏力、腹泻、身热不扬等不适,这是都是湿邪为病。

十一、李佃贵教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:“浊毒疫”。

冠状病毒导致的肺炎,属于中医“天行时疫”领域,又称时行、瘟疫、疫疠、疫,是感受疫疠之气引起的盛行性急性感染病。如《丹溪心法·天行时疫五》:“天行时疫,众人一般病者是,又谓之瘟疫。”

起病以发烧、干咳、呼吸不畅、乏力等为主要体现,部门患者起病症状轻微,可无发烧,也有体现为头痛、心慌、胸闷、溏泄、四肢或腰背部肌肉酸痛等症,舌苔多厚腻。部门患者在一周后泛起呼吸难题,严重者病情希望迅速。多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。

冠状病毒是相当于人头发丝千分之一到万分之一的微小颗粒物,人体呼出的飞沫在空气中流传是其熏染的主要方式。其弥漫空中,又无形可见,且毒性很强;而其泉源或者叫原始宿主则泉源于一些动物,很可能是蝙蝠,中间宿主则可能是竹鼠、蛇等动物,疫情之初就是人接触或进食了这些动物之后才熏染此病,其实就是人们接触到了秽浊之毒物,也就是浊毒学说中所讲的天、地之浊毒。另外,据该病患者的舌象来看,多舌体偏胖大,有齿痕、厚腻苔甚至腐苔,反映湿浊之气很重。浊为湿之秽者,与清相对立,毒者有害也,凭据患者的体现,我们认为湿浊之毒邪(属狭义之浊毒)是该病的焦点因素,因此,此次瘟疫应该称为“浊毒疫”。

十二、周仲瑛教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:“瘟毒上受”。

依据国家卫健委综合诊疗方案,结合南京中医药大学相关附属医院医疗团队对接诊病人临床表现的密切观察和中医药诊治疗效分析,南京中医药大学原校长、92岁高龄的国医大师周仲瑛教授认为,本次新型冠状病毒感染的肺炎属于“瘟毒上受”,基本病机演变是“湿困表里,肺胃同病,如遇素体肺有伏热者,则易邪毒内陷,变生厥脱”。周仲瑛教授主张,组方思路应以表里双解、汗和清下四法联用为主。

周仲瑛教授强调,普通大众预防疫病也要在提高人体“正气”上下功夫,如调畅情志、顺应四时、饮食有节、动静有度,平时也可通过八段锦、太极拳、五禽戏等传统保健功法开展日常适度锻炼。

十三、郭生白教授

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:温病它没有阴性的,都是阳性的。

温病它没有阴性的,都是阳性的,阳性这性质甭说,都是热病。外源性疾病都是阳性的,外源性疾病的治疗思路就是——排异。

郭老在讲课中屡次重点强调:病毒引起的发烧是人体自然本能的排异现象,是人体本能启动和增强免疫力和自愈力的最重要手段。其目的是为了提高人体的循环系统、分泌系统、代谢系统等人体全方位功能,通过人体的自主排异系统(透表微循环、大小便、汗腺等),将病毒排出体外。如果通过化学或物理降温等强制方式直接退烧,将严重破坏人体本能,使病毒长驱直入,引起肺炎、肺感染,以致整个肺烂掉,造成呼吸衰竭,最严重时导致死亡。

十四、一个九零后未来的老中医

对于新型冠状病毒肺炎的观点是:属于阳邪、温邪、兼有风邪。

人类自诞生开始,就一直与自然界及人体内的各种病毒或细菌相伴生活的。这些病毒与细菌自身也在随着环境的变化而变化,有些甚至发生基因突变。这次的冠状病毒便是新的未知的病毒,现代医学称之为新型冠状病毒。但是对于中医来说,把这些东西统称为邪,体内生成的叫内邪,外来侵入的叫外邪,此次新冠肺炎便属于外邪病。这种外邪中医称之为温病、疫毒,其特点是发病快、传染快、进展快等。辩证分析其本质属于阳邪、温邪、兼有风邪范畴。为什么说是温邪热邪,因为寒邪、风邪、湿邪一般从毫毛皮肤体表侵入,温邪疫毒则往往从口鼻侵入,“温邪犯肺,上先受之”,其犯肺后首先表现出来的是热邪雍肺的症状,如干咳、气喘、咽痛等。其还兼有风邪的特点,因为邪气入里后传变很快。当感染者正气不足时往往很快发生传变,一是向中焦阳明少阳或少阴传变;二是直接逆传心包或直中少阴,成为少阴重症,临床上很快会转为危重症。

在治疗上,现代医学往往专注于病邪(细菌病毒)的微观性质,研究其全部致病机制,进而研发出对应药物以进行高效治疗,但是由于微观现象在宏观的世界中,往往存在多元化因素的干扰,就不一定能表现出预期的宏观结果,或出现不可控的结果,甚至还有可能导致新的问题带来消极宏观表现(副作用)。而且,就目前的生物医药技术而言,这一过程是需要一定的时间周期,对于烈性传染病来说,患者是等不及的。而中医在临床治疗新冠肺炎的过程中并不注重病毒的微观结构与具体的作用方式。认为不管邪的具体形态以及微观结构如何,其在宏观状态下表现出来的中医学特点是存在共性的,我们能通过药物与人体免疫去解决问题就行。中医治疗的目的并不是完全彻底地消灭病毒,而是在掌握病毒的基本性能后更注重提升自身的防御水平,使自身在面对病毒侵犯时保持长期稳定优势。也就是说,即便是病毒发生了变异,改变了打法,只要人体正气维持在一个较高水平,就能以不变应万变。




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