五、三个层面看医学

人们常说，本体论、认识论和方法论既是哲学研究的三个基本方向，也是哲学领域中三个不同层次的问题。本体论是认识论的基础，认识论是本体论的发展与应用；同样，认识论是方法论的基础，而方法论又是认识论的发展与应用。正是由于人类对上述三个不同层次的深入研究，才使哲学结构化，使之成为指导人类认识的一门完整和有用的学科。

英国学者乔纳森·格里斯的《研究方法的第一本书》（The Foundations of Research），是提供给高年级本科生和攻读研究生学位的通用读物（东北财经大学出版社2011年出版，译者孙冰洁、王亮）。其中一幅图（图0-10）谈到了本体论、认识论和方法论的相互关系： 

图0-10  构成研究的基石及其相互关系 

根据这样的逻辑，我们可以得出如下推论：（1）医学本体论告诉我们“医学是什么”；（2）医学认识论告诉我们，采取何种范式（超自然、自然哲学还是实证科学的）来认识医学的本体；（3）医学方法论告诉我们，采取那些手段来实现该范式认识医学本体的目标。

（一）医学本体论

哲学上的本体论，指“关于宇宙万物的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论。那么，医学本体论就是指“关于医学的”最普遍、最一般、最根本、最高的根据、本质或基础的知识或理论，它是医学赖以存在和发展的内在依据，即医学在本质上是什么的问题。显然，这就是医学的定义。

医学是什么？中世纪伟大的阿拉伯医学家阿维森纳（Avicenna，980-1037），即伊本·西拿（lbnsina）在其名著《医典》中，曾经给医学定义如下：“医学是科学（当时的科学即知识体系，实际上就是一门学科的意思-编写者注），我们从中学到（a）人体的种种状态，（i）在健康时；（ii）在不健康时；（b）通过什么方式：（i）健康易于丧失，（ii）丧失健康时使之恢复健康。换言之，医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失后使之恢复健康的技艺。”

艾刚阳在《医学论》（科学出版社，1986年2月第1版）将医学定义为：医学是认识、保持和增强人类健康，预防和治疗疾病，促使机体康复的科学知识体系和实践活动。更简单地理解，医学是研究人类生命过程以及防治疾病的知识体系。显然，这就是构成医学知识的本体论，就其外延而言，即包括人体结构、生理功能、病理现象、疾病原因、防治原理、干预机制等。从医学发展的三个时代看，无论原始医学（巫术医学）、古代医学（自然哲学医）还是现代医学（实证科学医），都要涉及这些作为学科建设的本体知识（理论）。

（二）医学认识论

在哲学上，人们常常以“唯心主义”和“唯物主义”作为本体论来区分二者，但对于医学这种具体学科而言，它的本体论存在于医学的内涵之中。那么，“唯心主义”和“唯物主义”则降格为一种认识论。例如在巫术医学里，超自然的神灵崇拜是作为认识论在构建医学体系发挥作用的。同理，自然哲学观念与实证科学范式也是通过认识论反作用于医学本体的。

那么，实证科学以具体性、经验性、精确性、可检验性为其认识论特点，自然哲学以抽象性或思辨性、丰富性或歧义性、难以检验性为其认识论特点。对于现代医学（实证科学）与古代医学（自然哲学）而言，二者在认识论上的差异体现在：（1）现代医学要求研究结论具备客观真实性，而不是一般性、抽象性、原则性的大道理；（2）现代医学以人体结构为研究对象，通过因果关系探讨其生理、病理，而不是顾左右而言他，通过顿悟、揣摩，以及哲学原理、生活经验推测生理病理；（3）现代医学强调研究结果具体而明晰，大多用公式、数据以及图形来表达，其误差限定在一定范围内，而不是思辨的、歧义的、模棱两可的推论；（4）现代医学获得的最终结论是确定、具体的个别性命题，在可控条件下可以重复接受实验的检验，而不是笼统的、有歧义的、不能接受检验的普遍性规范；（5）现代医学假说起于确定性经验事实（以观察实验而来），归结于经验事实（对客观认识进行实践检验）。

这里，我们对比一下“炎症”和“上火”两个近似的病理生理学（病机）概念，看看二者异同点。

先说说与“上火”相关的两个故事。一是1959年冬，毛泽东主席感冒了，请刘惠民老中医看。开方时，毛泽东忽然提了个问题，问刘惠民民间常说的“上火”怎样解释。刘惠民用中医理论解释后，毛泽东笑着说：你讲的这些我不懂啊，你看怎么办？刘惠民略微思索一下，回答说：“西医学了中医，再用西医的话讲出来，主席就懂了。”毛泽东听后，非常高兴地站起来，说：“对喽，所以我说，关键的问题在于西医学习中医。”

我把这个故事称之为“毛泽东之问”。浙江中医药大学校长范永升教授以此为背景获得了国家973项目（No.2014CB543001），是作为首席科学家，“从现代生物学认识上火”[中国中西医结合杂志，2018，38（12）：1415-1417]是他发表的一篇总结性文章，其中提到了这个立项背景。最后结论是，上火与能量代谢、氧化应激、人体免疫功能、肠道菌群、辛热药食等等有一定相关性。我想，这个结论仍然挂一漏万，起码漏掉了“遗传学”因素。

还有一个故事，是郑大一附院的某特聘教授讲的：上个世纪他离开中国去美国霍普金斯大学进修，该大学有一个教授听他说了上火的事情，对这个课题十分感兴趣，觉得是不得了的医学发现，然后组成了5人的专家团队，专门深入中国广东地区调查究竟什么是上火。然而，花了长达9个月的时间，他们发现上火的症状包括牙龈肿痛、口腔溃疡、咳嗽、中暑、便秘、甚至糖尿病、脑卒中等，治疗方法也很不一样。最终，专家团队也没找到什么共同病因，仍然一头雾水地回到了美国。

我想，毛泽东提出的这个问题不仅仅是“上火”这个术语，应该还包括“瘀血”、“肾虚”、“湿热”等等一系列中医术语，即中医文化、中国文化如何拥抱世界，或者说让全世界都能够理解中医和中国文化。显然，刘惠民老中医回答不了这个问题，随后的中西医结合先驱鞠躬尽瘁几十年也没有圆满回答这个问题，包括范永升教授的973项目。

为什么霍普金斯大学的专家团队无功而返，范永升教授却交了一份“满意答卷”？为什么他们孜孜以求“上火”这种临床表现的共同机制，而不满足于多种原因都可以引起“上火”？实际上，这涉及到古代医学与现代医学不同的认识论，二者在临床上可以互补，在理论融合上却存在“生殖隔离”，采用“捣糨糊”和“贴标签”方式的获得的知识并不能让人信服。这也是多年来，我们中西医结合、中医现代化理论研究的主要困惑。

事实上，中医的“上火”与西医所讲的“炎症”（inflammation）密切相关。从字面上看，汉字的“炎”字是“火上加火”，离不开“火”；英文inflammation（炎症）的动词形式inflame（发炎），本义为“燃烧”，也必须有“火”；而inflame又来源于flame，即“火焰”之意。从临床表现看，“上火”的症状多表现为溃疡、疖肿和脓疱，出现红、肿、热、痛；这与西医鼻祖希波克拉底对炎症的描述“发红、灼烧、疼痛及肿胀”也是一致的。都是人体针对致病因子的一种防御反应，是体内的免疫系统清除这些“不速之客”的临床表现。

因此，二者从命名到临床表现（经验事实）都具有一致性。但之后为什么出现巨大差异，那实际上是认识论与方法论造成的。因为从命名看，无论“发炎”（炎症）还是“上火”，二者都蕴藏着一种生活经验式的疾病原因探讨。后来的情形是，“炎症”的探讨者不满足于“发炎”的臆测。他们开始多问几个“为什么”

例如炎症，现代医学的定义是“具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应”，病理生理学表示，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛。血管反应是炎症过程的中心环节其主要的组织变化包括：（1）变质性炎症；（2）渗出性炎症（浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎、坏死性炎、卡他性炎）；（3）增生性炎症；（4）特异性炎症（结核、梅毒、麻疯、淋巴肉芽肿等）。

与之相关的全身炎症反应综合征，表示因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。是机体修复和生存需要而出现的过度应激反应。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”（又叫“细胞因子风暴”），严重者可导致多器官功能障碍综合征。这个概念在1991年美国胸科医师学会和急救医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥召开的联合会议上提出，并于第2年在Critical Care Med上发表（过去称之为脓毒血症或败血症）。由于20世纪80年代以来，发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。

前面提到，实证科学与自然哲学是两种不同的认识论。二者最根本的差别在于前者要求与客观事实相符合、能够重复感知的因果关系，后者仅仅是一种哲学的或经验性解释，不需要也不能进行客观性检验。例如临床上见到口腔溃疡、牙龈肿痛、口燥咽干、鼻衄、目赤、小便短赤、大便干燥等各种症状或者其中部分症状，就可以认为是“上火”。它是一种随意性很大的描述性约定，是通过“譬喻”“比喻”而获得的生活常识，并非这些症状的内在机制。但在古人那里，就是认为这些症状是“上火”引起的，无形中成为这些症状的病因病机。但实际上，从症状的鉴别诊断学看，它们存在于多种急慢性炎症以及非炎症性疾病之中。因此，霍普金斯大学团队不可能发现一种共同的病因或病理生理学特征；973团队虽然“捣糨糊”似的“发现了”许多病理生理学表现，却没有足够的理论价值——既不能让现代医学获得新的见解，也无法对中医学创新发展起到推动作用。

（三）医学方法论

近代以来，由于实验方法的建立与发展，自然科学最终与神学、自然哲学分道扬镳，由直觉思辨的研究发展到实证的研究，出现了划时代的转变。从此，科学研究以实验事实为依据，以实验方法为基础，以科学假说为形式，以科学检验为原则，建立起以科学事实、科学概念、科学定律、科学假说、科学检验而获得的科学理论。在这个过程中，科学必须探索“实体”，必须确定事实的真假，必须做到实事求是，科学假说和科学预见必须经过事实检验，必须经过正确的逻辑推理，这就是科学方法论。延伸到医学，就是医学方法论。

医学方法论是研究医学方法的学问，例如，如何在科学的世界观和人体观、疾病观指导下，形成正确的考察和理解健康与疾病的思考方式；如何在医学的特殊条件限制下运用观察、实验等一般科学方法有效地解决医学研究课题；如何在临床诊治的特殊的人道和时空条件下，运用正确的诊断和思维方法形成正确的诊断和治疗方案；如何在继承传统方法的基础上，移植和吸收非医学方法以创立和发展新方法；在医学模式由生物医学转向生物心理社会医学的情况下，医学方法发展的方向和道路等等。

在医学研究过程中，科学事实的确立是非常重要的。它包括观察和实验两个方面，是医学认识主体关于客观存在的、个别的事物（事件、现象、过程、关系等）的真实描述或判断。科学事实的特点是可重复性，理论渗性、系统性和相对独立性。科学事实的作用。科学事实是形成科学概念、科学定律、科学假说和科学理论的基础，也是确证或反驳科学假说和科学理论的基本依据。为了确立科学事实，使观察和实验达到可重复性的目标，必须借助严格的逻辑方法、数理方法、测量方法，以及相应的技术手段和仪器设备。例如基础医学研究，通常分为形态、功能和病原三大方面，需要借助微观技术；临床医学研究包括疾病诊断、治疗、预后、病因等，需要临床循证医学方法和多学科人员的配合；预防医学研究，包括健康的影响因素、健康与环境的相互关系、公共卫生策略与措施的制定等，需要以人群为对象，应用宏观和微观的技术和方法。

尤其值得重视的是科学假说的方法。要求根据已有的科学知识和新的科学事实，对所研究的问题作出猜测性说明和尝试性解答，基本要素包括事实基础、理论背景、对现象和规律的猜测，推导出的预言和预见。当已知科学理论无法解释的新事实时，或当把某一理论类推到原来适用范围之外，对其对象的属性、规律进行猜测或设想时，以及新旧事实之间的矛盾时，就应该提出新的科学假说。建立科学假说的原则包括解释性原则（能解释全部事实）和对应原则（不能与已检验的科学理论矛盾）。