5. 从形象到意象：脏腑学说的实质

最近，有学者[赵磊，刘淑荣，翟颖，于清华，李立新，梁茂新. 中医学脏腑双重属性与逻辑悖论. 世界科学技术-中医药现代化，2020，22（5）：1392-1396]讨论了中医脏腑的形态解剖和象思维属性，认为中医脏腑中形态解剖知识，或服务、服从于藏象学说理论建构，而脏腑大小、长短、厚薄、数量、容量、重量和质地等未参与理论建构者则作为史料保留；在中医经典象思维语境下，凡纳入藏象学说的脏腑，其形态解剖属性随之消失，而赋予象属性。《中医基础理论》对脏腑属性的双重认可，实际上形成了逻辑悖论。故而从源头上揭示中医学发展举步维艰的症结，正本清源，是亟待解决的关键学术问题。

事实上，所谓脏腑的形态解剖属性和象思维属性，是传统文化中“象”的一体两用（即形象与意象），也是“取象比类”的完整过程。下面，我们看看脏腑学说是如何从形象转为意象的。

（1）造字之初，脏腑的“象形”与“形声”：在中医脏腑里，就“心”而言，无论是甲骨文，还是金文，或小篆，都是象形字；而肝、脾、肺、肾、胆、肠、膀、胱，皆为形声字。可见造字之初是基于形象的，也即解剖学属性。

（2）脏腑学说的形象基础：古代医家对五脏六腑及奇恒之腑在形态学上的认识主要是通过对人体进行解剖观察而获得的，如《灵枢·经水篇》所说，“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其藏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。”。《灵枢·肠胃篇》有关消化道长度的数据，和近代解剖学的测量结果基本一致：“唇至齿，长九分，广二寸半；齿以后至会厌，深三寸半，大容五合；舌重十两，长七寸，广二寸半；咽门重十两，广一寸半；至胃，长一尺六寸；胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容二斗五升；小肠，后附脊，左环回周叠积，其注于回肠者，外附于脐，上回运环十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈三尺；回肠，当脐左环，回周叶积而下，回运环反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺；广肠，传脊以受回肠，左环，叶脊上下辟，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸；肠胃所入至所出，长六尺四寸四分，回曲环反三十二曲也。”《难经》载：“肾有两枚”，“肝独有两叶”，“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”等。

（3）脏腑学说的意象化：所谓意象，即在物体与形象之内，注入了当时的文化和观念，如天人相应、阴阳五行学说、精气学说等等。可以说，《黄帝内经》在构建脏腑学说的过程中，更多的是寓意于象，得意忘象。强调“法于阴阳，合于术数”，“法则天地，像似日月，辨列星辰，逆从阴阳，分别四时”（《素问·上古天真论》）。

如《金匮真言论》以阴阳论脏腑，“故背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。”“此皆阴阳表里，内外雌雄，相输应也。故以应天之阴阳也。”

以五行论脏腑，例如“心”，在《上古天真论》《阴阳应象大论》《灵兰秘典论》《六节藏象论》《五藏生成论》《五藏别论》《平人气象论》《玉机真藏论》《经脉别论》、《藏气法时论》、《宣明五气篇》等中，在心与其他四脏并论时，皆基于五行学说讨论脏腑的生理、病理和治则。《金匮真言论》：“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心，故病在五脏。其味苦，其类火，其畜羊，其谷黍，其应四时，上为荧惑星。是以知病之在脉也。其音徵，其数七，其臭焦。”《阴阳应象大论》：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心，在色为赤，在音为征，在声为笑，在变动为忧，在窍为舌，在味为苦，在志为喜。喜伤心，恐胜喜，热伤气，寒胜热，苦伤气，咸胜苦。”《六节藏象论》：“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。”《藏气法时论》：“心主夏，手少阴太阳主治。其日丙丁。心苦缓，急食酸以收之。”“病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏。禁温食热衣。心病者，愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。心欲软，急食咸以软之；用咸补之，甘泻之。”《玉机真藏论》：“夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。”“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。”

值得指出的是，中医经典关于脏腑的形象属性论述的比较少，而关于意象属性的论述比较多。这说明，在构建脏腑学说的时候，脏腑的形象属性已经不太为先贤们所重视，而重点强调其意象属性。这是必然的，因为那时候的先贤们尚未建立起基于结构（组织器官）之上的生理、病理、药理学，只好顾左右而言他，利用自然哲学学说，“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文，与地之宜，近取诸身，远取诸物”而创建脏腑学说。这正是先贤们的睿智之处，否则将寸步难行。

在这种前提下，以及巨大的惯性作用，后世医家关于脏腑的意象属性发展的越来越多，而其形象属性越来越被忽视，以至于王清任不得不大声疾呼：“业医诊病，当先明脏腑”。“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦；治病不明脏腑，何异于盲子夜行！”说明脏腑的形象属性被忽视，已经变成中医学发展的桎梏，其形象属性与意象属性代表着两种不同的医学观。

纵观脏腑的形象属性，极少部分与意象思维结合，成为脏腑学说的组成部分。例如其部位上下左右与五脏阴阳结合，阐述其脏腑属性；心主血脉，肺主气司呼吸，肾主水等与形象相关的生理等，对于一种医学体系，实在有点“情何以堪”。至于有关形象的其他描述，如脏腑大小、长短、厚薄、数量、重量、容量、质地等的认识，只能以资料形式保存于文献史料之中，并不能参与脏腑学说的构建。这也许是构建脏腑学说的高明之处，也是脏腑形式得不到正常发展的局限之处。