一、危重型COVID-19的病机特点

把握病机传变特点是中医辨证论治的前提，危重型COVID-19的病机具有错综复杂、瞬息万变的特点，既有本病自身的传变所致，也有来自于治疗造成的病机变化。从西医角度，危重型新冠肺炎的主要问题是ARDS、脓毒症、多器官功能障碍等，患者普遍接受有创或无创机械通气、ECMO、CRRT等ICU治疗，经过多种抗生素或激素、镇静药、肌松药、肠内外营养支持等复杂的治疗，而且每个人的情况都有所不同，因此在中医治疗方面既要总结共性规律和经验，更应该强调个体化治疗，即仲景所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

二、正虚：由气不摄津发展为阴阳两虚

新冠肺炎的一个基本病机是气不摄津，而且在疾病早期即表现这一病机，由于气不摄津，津液外渗化为痰浊阻塞气机，病人表现为咳嗽喘憋明显，随即发展为ARDS，这一早期病理机转见于几乎所有的危重型患者。临床中尽早应用黄芪、人参等补气摄津已证明有较好的疗效，可以逆转部分病人进展为危重症。但随者病情的发展，气虚进一步加重，逐渐发展为阳虚；同时，由于大量津液化为痰浊，再加上邪热久稽，也伴有明显的阴虚。因此，我们会诊的ICU住院患者在正虚方面均为阴阳两虚，但每个人阴虚和阳虚的比重又有不同。

中医在扶正方面，早期以人参、黄芪补气为主，到危重型阶段就需要加用温阳药，以炮姜、附子加强温阳的力度，单纯补气不足以挽回欲脱之正气。本病属于温病，伤阴也是一个贯穿始终的病机，故在温阳药是使用中要避免过热伤阴，同时也需要阴阳双补。正如叶天士所说“炉烟虽熄，灰中有火。”在养阴药的应用中我们必须注意，此时以进入温病血中的下焦病阶段，故补阴必须重用咸寒之品，而不能只用甘寒。

三、邪势日深：热入营血、痰瘀互结

危重型患者，一方面存在严重的阴阳两虚，一方面邪势日深，热入营血，本病普遍存在凝血功能的异常，以D-二聚体的升高较普遍，这就反应了热入营血、耗血动血的一方面。按照温病学理论，属于热邪由气分转入营血，按照《伤寒论》的理论，则往往由经证转为腑证，从三阳经进入三阴经。

四、顾护脾胃为重点

危重型新冠肺炎的脾胃见证比较普遍而严重，中医治疗的一个重点是顾护脾胃后天之本。从西医角度，重症患者由于存在着严重的细胞因子风暴，在危重型新冠肺炎常合并多器官功能障碍，虽然ECMO等先进的人工器官支持治疗手段具有重要的治疗作用，但对于胃肠系统功能的损伤和衰竭西医尚缺乏有效的治疗方法。现代研究认为，胃肠道是多器官功能障碍综合征（MODS）的原动力,胃肠道不仅是MODS的靶器官，而且还是MODS的始动者,同时也是MODS死亡的诱发因素。胃肠功能障碍时,早期临床表现以胃胀为主，继而大便稀溏、大便出血。保胃气、存津液是温病学的基本治疗原则，中医在防治胃肠功能障碍/衰竭方面具有明显的优势。

五、肺与大肠相表里

对于“肺与大肠相表里”的理解，很多人认为至要大便通就可以了，但这只是一个方面。危重型患者往往存在胃肠道的缺血和水肿，肠道屏障功能下降、肠道菌群失调，由于激素和抗凝剂的使用，很多患者还存在胃肠道的溃疡、出血甚至坏死。所以运用攻下药要把握好药物的剂量，不宜竣攻，尤其对于存在腹泻和便血的患者必须谨慎。从中医角度来讲，患者本身存在正虚邪陷的病机，竣攻有加重正虚邪陷的风险，甚至可能造成气脱。

六、不宜竣攻呆补
       危重型患者病机复杂，邪实正虚，阴阳两虚以以阴虚为主，一般养阴比重要大于温阳，但用药过于寒凉则不利于气机流动，所以补气还要配合理气。总之，组方用药要注意灵动。治法伤要兼顾化瘀，瘀血的成因主要是阴虚，因此要运用养阴化瘀的治法，同时要配合滋阴软坚散结，如生牡蛎等，可仿照三甲复脉汤方意。本病痰浊阻塞气机，但祛湿化痰忌过于温燥。
      由于正虚邪陷，治法上还要透邪外达，从阴分透邪外出，如青蒿、鳖甲等药。中医治疗外感以透邪、散邪为主，而不是对抗，单纯大苦大寒清热不能透邪，反致伤胃。本病肺络瘀阻较重，可以考虑配合虫类入络药。

七、治疗温病和治疗内伤杂病的思路有所不同

内伤杂病病机传变较缓，而温病的传变较快，因此治疗温病一定要抓住病机传变规律。 本病的特点是早期即表现正气损伤，从上焦肺逐渐走向下焦肝肾。由于患者普遍采用镇静及人工器官支持，很多症状表现不明显或被掩盖，患者交流障碍，给辨证带来很大的难度。由于镇静剂的使用，肝风的表现似乎不突出，但还是有一些证据。患者多出现大便不固的情况，这是肾虚的表现，应当从补肾入手解决。

本病的病机复杂，且具有高度个体化的特点，因此很难使用固定的成方来解决，必须根据“随证治之”的原则灵活处理。另外，危重型患者的救治和康复是“持久战”，很难一蹴而就。综合运用培土生金、扶正达邪的治疗大法，高度重视保胃气、存津液的原则，调理后天之本。

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