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《中西医结合感染病学导论》第一节 寒温之争与感染性疾病(2)

已有 1431 次阅读 2020-3-23 21:50 |个人分类:医学史话|系统分类:科研笔记|关键词:学者| 中西医结合, 感染病学导论, 寒温之争

二、金元疫情与河间、易水学派

(一)战乱、大疫与医学流派

1. 医之门户分于金元

《四库全书总目˙医家类一》云:“儒之门户分于宋,医之门户分于金元。观元好问《伤寒会要》序,知河间之学与易水之学争。”金元是我国中医发展史的关键时期,所谓“河间之学”是指金元四大家第一人刘河间所分立的门户;而“易水”则是指由张元素而传下来的李东垣一派。

据《四库全书总目》所言,中医学问的划时代进步是在金元。吕思勉在《中国文化九种》中提及:“中国医学,至宋而新说肇,非得已也。天下之物莫不有理,必得其理,然后可以应用于无穷。古代专门授受之医学,魏晋而后既已失其传,其为后人所辑存者,皆不免于残缺不具。夫古代之医学即使书存于今,其理亦未必可据,况其所存者又皆残缺不具之说乎?!然学术之真必存于事物,后世解剖之学既已绝迹。形下之学又日湮晦,欲明医理,果所以据以资推求哉?于是,冥心探索,而其说转遁入于虚无,而五运六气之说兴与矣。”

古人认为,上古中医在魏晋的时候便已失其所传,而学问没有从理源上发起,那么医理必然陷入虚妄之中。魏晋以后,医学陷入了一种没有理论的尴尬境地,这引起宋人对医理的重视。“中国经籍之传世,至宋而始多,盖锓板之术盛于是时使然。然医家之书,经宋人搜辑传世者,医经类甚少,同一经方也,本草类亦甚少,而方书独多。盖医理深邃,非尽人所能知,方药则事足便民,好搜辑之者甚众;又格物之学不明,徒知搜辑成方以治病,而不复能研求药性,所谓知有术而未足语于学也。”金元时期四大家辈出的重大原因,其一是因为宋代雕版印刷技术兴起,其二则是因为宋人极其重视医术,搜辑传世者众多。吕先生在后文提及的“盖搜辑医方之风起于唐而盛于北宋,其流风余韵,迄明清犹未艾也”便是指明宋人对医学重视的倾向。

宋人虽然看重医学,但侧重药方,这使得宋很难出现像金元四大家那样重视流派重视古籍的大医者。金元四大家,直接由刘河间师承接下来的就有三位,“易水”之派的李东垣,则是师从于大医张洁古。宋人热衷于收集药方,在宋王硕所编撰的《易简方》中便可略见一斑:“谓常取用盖之方,可以外候用者,详著大义于篇,以治仓促卒之病,易疗之疾,轻者自愈,重者亦可以借此以待招医云云,盖为不知医者所设。”

到了元代,名医朱丹溪学成归来,因不依照流行书籍上的古方治病,曾在很长一段时间里受到乡里的嘲笑。但同时,宋人对医术的重视,也是前所未有。范仲淹有云:“不为良相,则为良医。”北宋著名政治家范仲淹曾抽签询问自己是否能够做官,但是不幸多次抽中曰:“不能”,范仲淹失望之余,便立志于“如不能做官救济天下,那么就要为医救人性命”。这句话出现于众多医书的序言,激励了无数的儒家知识分子从医救人,“人生天地间必有用于世也”。宋金元时期,儒者和医生的关系颇为复杂微妙。金元四大家之中就有朱丹溪师从朱熹的弟子许谦,李东垣师从当时的名儒翰林学士王若虚、冯叔献,宋儒对医学的重视同样影响到金元。

金元时期,中医学术流派的发展被认为是中医学进步的标志性成就。以刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪为代表的金元四大家,被认为是这一进步的代表性人物。可以肯定地说,中医发展史上的这种现象不是突兀而来的,是政治、经济、文化、学术等多种因素作用下的历史性产物。

2. 金元医学发展的社会因素  

1)社会动荡:金元时期,是中国历史上战事频发、社会动荡、灾害深重的时期。自金元四大家刘完素出生至朱丹溪谢世约250年,中国大地上几乎没有多少太平年景的记录。

刘完素(约1110-1200)和张子和(1156-1228)经历的百年间,主要是宋、金之间的连年征战。战乱、灾荒、饥馑、疫疠频发,社会动荡,民不聊生。张子和不仅目睹了灾难的惨状,而且亲历了战争的残酷,50岁时还被征入伍,从事了随军医生的工作。百年间发生水灾的年份有24次、旱灾20次、蝗灾11次、饥馑11次、地震和山崩12次。《儒门事亲》说:“余亲见泰和六年征南师旅大举,至明年军回,是岁瘴疠杀人,莫知其数,昏瞀懊憹,十死八九。......次岁虐病大作,侯王官吏上下皆病,轻者旬月,甚者弥年。”

李东垣经世的70余年间,宋、金和金、元之间的战争不断升级,期间发生水灾的年份有11次、旱灾12次、蝗灾7次、饥馑5次、地震和山崩6次。朱丹溪(1281-1358)经历了元代修复战争创伤和最终走向没落的阶段,他去世10年后元朝就被大明朝取代了。期间发生水灾就有59次,仅河南开封一带的水灾和黄河决口、外溢就达20余次。旱灾的年份11次,蝗灾3次,饥荒30次,地震、山崩12次,大规模疫疠流行4次。“至正十三年(公元1353年),大同路大疫,人死亡过半;十八年,河南、河北、山东大疫,死亡枕籍……”

据张剑光《三千年疫情》记载,金元时期的重大疫情有泰和大疫、汴京大疫、钓鱼城大疫、交趾大疫、滇西南大疫、京师大疫等,常见疫病包括伤寒(流感)、疟疾、痢疾、霍乱、鼠疫(一些医史学家认为汴京大疫可能是我国历史上的首次鼠疫)、寄生虫病、肺痨、天花、麻疹、麻风病等。

2)文化多元:金元时期,两次出现的少数民族的对汉民族的统治,不仅造成了中国政治格局的剧烈变化,而且造成了对汉文化的猛烈冲击。少数民族文化的融入,推进了中国文化向更广袤化进步、发展的历程,外来文化的活力与固有文化的撞击、融合,使长期禁锢汉王朝的封建文化构架发生动摇和蜕变,医学研究的百花齐放成为可能,学术流派的活跃给传统的中医学带来了新的生机。

在多民族交往、多元文化融合上,金元当政者客观上起到了推动作用。如迁徙女真、奚、契丹人屯田河南,与汉人杂居、通婚;提倡文字互译,大量翻译汉语经典(《史记》《易经》等),建立少数民族学校;成立惠民局等医疗机构,寻访遗书,鼓励药材交易;废除宋朝文化限制,允许儒释道自由共存等。特别是在被史称“小尧舜”的金世宗执政前后的大定(公元1161—1189年)、明昌(公元1190—1195年)30年间,在政治、经济、文化多领域推行新政,鼓励创造,推贤荐能,学术环境相对宽松,学术空气相对活跃。医学流派的发展,顺应了这种时代潮流和文化氛围。

3)地域差异:中国地域广大,民族众多,东西地势迥异,南北气候不同,民众的生活习性差别很大,疾病的特点和表现也不尽相同。按照中医“天人相应”的思想和“因人、因时、因地制宜”的辨证原则,在不变的主导思想下寻求百变的防治疾病的途径,是中医学活的灵魂。不同学术流派中的不同特色,无不体现出地域因素的影响。

寒凉派、攻下派的产生与北方地区气候干燥,加之长期战火连绵、疫疠流行,疾病多从火化有关。补土派的产生,离不开“金元扰攘之际,人生斯世,疲于奔命,未免劳倦伤脾,忧思伤脾,饥饱伤脾”(《医旨绪余》)的因素。滋阴派的产生具有江南相对富庶,加之战乱稍息,生产有所恢复,一些人开始沉湎于酒色、膏粱厚味,甚至服食药食助阳,导致相火炽盛、阴精被劫的背景。

3. 医学流派之间的相互关联

1)“金元四大家”由来:“金元四大家”一词始见于陆懋修的《世补斋医书》,但实渊源于明代史学家宋濂。《宋濂医史》谓:“金之以善医名,凡三家,曰刘守真氏,曰张子和氏,曰李明之氏。虽其人年之有先后,术之有攻补,至于惟阴阳五行,升降生成之理,则皆以《黄帝内经》为宗,而莫之有异也。丹溪先生此书,其有助于生民者甚大,宜与三家所著,并传于世”。而明代另一位《元史》编修王祎则认为:“金氏之有中原也,张洁古、刘守真、张子和、李明之四人著作,医道于是乎中兴”。其把刘完素、张元素、张子和、李杲视为“金元四大家”,与宋濂之说有异。清初三大家之一的张璐肯定宋濂之论,费伯雄更明确指出:“所谓四大家者,乃刘河间、张子和,李东垣、朱丹溪也。”陆懋修谓“刘、张、李、朱,金元四大家也;张谓戴人。”至此将刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪视为传统金元四大家。然而,著名中医学家任应秋却赞同王祎之说。

2)张元素未入金元四大家之因:事实上,张元素的历史贡献是非常大的,学术上倡言“运气不齐,古今异轨,古方新病不能相能也。”(《金史·卷八十八·列传第六十九·方伎·张元素》)他认为《中藏经》失之于简,《千金方》流之于泛,《小儿药证直诀》偏于小儿,乃取三家之长,结合自己的经验,从生理、病理、症候、演变和预后、治疗五个方面阐发脏腑虚实寒热证候与病机,奠定了脏腑辨证的基础。

而且,张元素深入研究《黄帝内经》及《神农本草经》有关药物气味厚薄阴阳之论,创立药物升降浮沉学说、归经学说和引经报使说,用于指导临床用药,并成为中药学的基础理论之一。并以五运六气阐发遣药制方原理,拟订风制、暑制、湿制、燥制、寒制五类制方大法及《脏腑标本寒热虚实用药式》,对中药理论及方剂学产生了极大影响,故成为易水学派的开山。

任应秋在评价张元素被摒弃于金元四大家之外时说,“乃后人竟去元素,列入丹溪,谓为金元四大家,实不如王氏识得当时医学演变的大体。”但任说只强调了张元素的学术贡献及其在金元医学中的重要地位,若去掉朱震亨,也难以全面概括金元医学的突出成就。笔者认为,李杲虽得张元素之传,但偏重于脾胃内伤病机的阐发,而对其脏腑辨证、遣药制方与中药理论并未进行全面深入研究,以李杲来代替张元素及其学术成就,显然不够全面。朱震亨在继承刘完素、张从正、李杲之学中又有新的发展,其学对后世影响甚大,增加他不能成为去掉张元素的理由和依据。

由于荆山浮屠未将张元素之学传于朱震亨,可能使元素之学的流传受到一定的影响。或许明清医学家阅读《宋濂医史》,并未重视张元素的学术成就对中医学脏腑辨证理论及中药归经理论的形成与发展的重要意义,才未将张元素列入金元四大家。综上所述,我们采用王祎、宋濂两家的意见,将张元素、刘完素、张从正、李杲、朱震亨列为“金元五大家”,似更能够全面突出金元时代中医学发展的系列成就。

3)“金元五大家”与河间、易水学派:在金元五大家中,刘完素、张子和、朱丹溪等三人一脉相承,其本身属于河间学派。另一人李杲,与河间学派也有割不断的联系。

刘完素(1110—1200)是金元四大家中年龄最长者,张子和晚于刘完素30余年,李东垣则与刘完素相差80岁,朱丹溪出生更晚,约晚于刘完素170年,居五大家之末。刘氏认为:“五运六气有所更,世态居民有所变,天以常火,人以常动,动则属阳,静则属阴,内外皆扰”,必须改变对疾病的传统认识和采用新的治疗方法。于是,他根据自己学习《黄帝内经》的体会和临证经验,提出火热是导致多种疾病的观点,创造了以“火热”为因、以“寒凉”为治的特色学派。

张元素(1131?~1234?),字洁古,金易水(今河北易县)人,他自幼聪敏,8岁应“童子举”,27岁试“经义”进士,因犯“庙讳”而落榜,遂弃仕从医。初医术不精,经深入研究《内经》等医学经典,医术大进,一次当时名医刘完素患伤寒多日,头痛脉紧,呕逆不食,自治不效,张元素前往诊候,刘氏对他十分冷淡,元素言之于医理,用药一剂而愈,使刘完素大服其能,元素由此显名。

由于张元素的突出成就因此金元医家李杲、王好古、罗天益及其子张璧均师承其学形成易水学派。李杲师承张元素独重脾胃提出脾胃内伤学说强调“内伤脾胃百病由生治重温养脾胃扶养元气。其学对后世影响巨大被誉为“补土派”之宗师易水学派的中坚。王好古师承张元素后又从李杲学曾任赵州医学教授撰著《阴证略例》阐发阴证病因病机和辨证治疗重视脏腑内伤研究强调内因从肝脾肾阳气虚损探讨阴证治疗上明确提出“三阴可补”自成一家之言。罗天益继承发挥易水学说治疗脾胃突出甘补辛升发展了东垣用药心法。

张子和(1156—1228)是刘完素的崇拜者和私淑者,在刘之后的三大家中他受刘的影响最大,对刘的学说也普及、发挥最为得力。他的汗、吐、下三法和以之为中心的攻邪派理论是对刘氏学说继承中的发展,堪称为“河间学说的实践家”。他还把刘河间先生未经刊行的遗著《三消论》加以辑录,作为《儒门事亲》的第十三卷收入。

李东垣(1180—1251年)虽师承张元素,是易水学派的主要代表人物。虽然师承张元素,但在《医学启源》中坦诚说明,他的学术思想中是吸收有刘河间成就的。刘完素《素问玄机原病式》中的许多内容,特别是“天地六位脏象”说对易水学派发生过深远的影响。

朱丹溪(1281—1358年)是河间学派的三传弟子,他的老师罗知悌得道于荆山浮屠,而荆山浮屠与穆大黄、马宗素等都是刘完素的亲传弟子和河间学派的中坚人物。朱丹溪刻苦好学、善于觉悟和发挥,不仅成为罗的高足,而且还有诸多发展。他沿袭师说,吸纳他长,尤重相火为病,大倡“阳有余阴不足”论,治疗强调滋阴降火,开后世滋阴一派的先河。

由于宋金元时期宋金并存、宋元对峙,地域分割,刘河间的《宣明论方》盛行于金国的北方地区,而《局方发挥》行于南宋。唯荆山浮屠经罗知悌、朱震亨将河间、易水之学由北方传至南方,使易水之学影响全国。明代医家薛己、孙一奎、赵献可、张介宾、李中梓均受其影响,重点发挥脾、胃、肾、命门,丰富了脏腑辨证学说。清代叶桂、吴塘、王孟英等受河间火热论影响,同时吸收易水学派护养脾胃的基本观点,创立了温病学派。明代《本草发挥》《本草纲目》等中药学著作则完整地继承了张元素的归经遣药理论,后发展成为中药的基础理论。

(二)金元医家对伤寒、温病的辨识

1. 病名之辨

金元时期,关于伤寒与温病的类别与从属问题引起了更多医家的关注。虽然仍有一些医家认为温病应从属于伤寒,但越来越多的医家已经认识到温病与伤寒非属一类,不应混为一谈,更不该同样论治。此时期最具代表性的金元四大家都在不同程度上意识到温病与伤寒应区别对待。

刘完素在《伤寒标本心法类萃》卷上中将伤寒与“传染”分别论述并指出传染为热性疫病,“凡伤寒疫疠之病,何以别之?盖脉不浮者传染也。设若以热药解表,不惟不解,其病反甚而危殆矣。”并提出“散热”的治疗方法,“自汗宜以苍术白虎汤,无汗宜滑石凉膈散,散热而愈”。

张从正虽倡导治病宜用“汗、吐、下”三法,但也认识到温病在发病与治疗上与伤寒不同。他在《儒门事亲》卷一“立诸时气解利禁忌式三”中专门论述伤寒与温病(亦称时气、瘟病、瘟疫)发病与治疗的不同与禁忌,并赞同刘完素“寒凉治热”的主张。他说:“解利、伤寒、温、湿热病,治法有二。天下少事之时,人多静逸,乐而不劳。诸静属阴,虽用温剂解表发汗,亦可获愈。及天下多故之时,荧惑失常,师旅数兴,饥馑相继,赋役既多,火化大扰,属阳,内火又侵。医者不达时变,犹用辛温,兹不近于人情也。止可用刘河间辛凉之剂,三日以里之证,十痊八、九。予用此药四十余年,解利、伤寒、温热、中暑、伏热,莫知其数,非为炫也,将以证后人之误用药者也”。

朱震亨在《平治会萃》《丹溪心法》与《丹溪手镜》中,已将伤寒与温病、瘟疫、时行疫疠分而述之,并提出了不同的治法方药。同时,元代医家王覆在《医经溯洄集》中更明确指出伤寒与温病异名异类:“且如伤寒,此以病因而为病名者也;温病、热病,此以天时与病形而为病名者也……夫惟世以温病热病混称伤寒。故每执寒字,以求浮紧之脉,以用温热之药。若此者,因名乱实,而戕人之生,名其可不正乎?”

2.病因病机之识

1)伏邪说:《刘河间伤寒医鉴·伤寒医鉴》中有云:“冬伏寒邪,藏于肌肉之间,至春变为温病,夏变为暑病,秋变为湿病,冬变为正伤寒。”及“伤于四时之气皆能病,以伤寒为毒者,最为杀厉之气,中而即病,名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肉之间,久而不去,变为热病”《儒门事亲˙卷一》:“春之温病,夏之热病……皆四时不正之气也,总名之曰伤寒……人之伤于寒也,热郁于内,浅则发,早为春温;若春不发而重感于暑,则夏为热病。”《医经溯洄集·张仲景伤寒立法考》“夫伤于寒,有即病者焉,有不即病者焉。即病者,发于所感之时,不即病者,过时而发于春夏也。即病谓之伤寒,不即病谓之温与暑。”

2)新感说:刘完素在《素问要旨论·卷三》中根据《素问·六元正纪大论》中“初之气,地气迁,风胜乃摇,寒乃太温,草木早荣,寒来不杀,温病乃起”的论述,推算出“……辰戌岁,少阳居之,为温,为疫。初之气,地气迁,火乃温,草乃早荣,民病乃疠,暑乃作,身热,头痛,呕吐,肌腠疮疡赤斑也”,论述了因运气不同而导致温病产生的情况。

元代滑寿在《难经本义·下卷》中论述:“非其时而有其气,一岁之中,病多相似者,谓之温病。”曾世荣在《活幼心书·卷中》中指出“时气”“四时乖戾之气”是感受温病的原因。他指出:“或遇客邪临御,脏气虚弱,因受其病,谓之时气,又与伤寒不同,乃四时乖戾之气。如春应暖而反寒,夏应热而反冷,秋应凉而反热,冬应寒而反温,非其时而有其气,人感冒中伤而有病者,不择地之远近,所患一同,当以何经何脏所受病证,知犯何逆,以法治之。”

3)秽毒之气说:刘完素在《伤寒直格·卷下》“伤寒传染论”中提出温病是由感染秽浊之气所致,“夫伤寒传染之由者,因闻大汗秽毒,以致神狂气乱,邪热暴甚于内,作发于外而为病也。”

4)肾虚说:王好古在《此事难知·卷上》中云:“冬伤于寒,春温病。盖因房室劳伤与辛苦之人腠理开泄,少阴不藏,肾水涸竭而得之无水则春水无以发生故为温病”;朱震亨在《脉因证治·卷一》中也提出肾虚而感之说:“因房劳、辛苦之过,腠理开泄,少阴不藏,触冒冬时杀厉之气,严寒之毒。中而即病,曰伤寒;不即病,寒毒藏于肌肤之间,至春变为温,至夏变为热病。皆肾水涸,春无以发生故也;皆热不得发泄,郁于内,遇感而发。虽曰伤寒,实为热病。”可见,金元时期医家们已经认识到温病的病因多样,正如朱震亨所云:“夫温病,有冬伤于寒者,有冬不藏精者,明虚实之异;有四时不正之气郁者,有君相二火加临者,分主客之殊。”

3. 治法方药之异

刘完素临证强调伤寒六经传变皆是热证,六气皆从火化,力主用寒凉药治疗热性病,并创制了双解散、防风通圣散、益元散等治疗温病的新方。他说:“余自制双解通圣辛凉之剂,不遵仲景法桂枝麻黄发表之药,非余自玄,理在其中矣。故此一时,彼一时,奈五运六气有所更,世态居民有所变。天以常火,人以常动。动则属阳,静则属阴,内外皆扰,故不可峻用辛温大热之剂。纵获一效,其祸数作。岂晓辛凉之剂,以葱白盐豉。大能开发郁结,不惟中病令汗而愈,免致辛热之药,攻表不中,其病转甚,发惊狂衄血斑出,皆属热药所致。”他的这种主张在当时引起了很大反响,同时也得到了一些医家的认同与推崇。如张从正说:“仲景之后,得伤寒本质者,唯河间一人而已。”

王覆也赞同刘完素温病应用寒凉之法治之:“伤寒即发于天令寒冷之时,而寒邪在表,闭其腠理,故非辛甘温之剂,不足以散之……温病、热病,后发于天令暄热之时,郁自内而达于外,郁其腠理,无寒在表,故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。”

张从正则主张治疗温病应因时、因地、因人治宜,不能固守伤寒辛温之法:“凡解利伤寒,时气疫疾,当先推天地寒暑之理,以人参之。南陲之地多热,宜辛凉之剂解之;朔方之地多寒,宜辛温之剂解之;午未之月多暑,宜辛凉解之;子丑之月多冻,宜辛温解之;少壮气实之人,宜辛凉解之;老耆气衰之人,宜辛温解之……如是之病,不可一概而用,偏热寒凉及与辛温,皆不知变通者。夫地有南北,时有寒暑,人有衰旺,脉有浮沉,剂有温凉,服有多少,不可差玄。病人禁忌,不可不知。”王好古也指出因时、因人各异:“假令立春、清明、芒种、立秋,即岁之主气也,定时也。若岁之客气,司天在泉,太过不及,胜复淫,至而不至,未至而至,岂可定时为则邪? 主气为病,则只论主气;客气为病,则只论客气;主客相胜,上下相召,有万不同之变。人之禀受虚实,亦犹是也。”

朱震亨则在总结前人治疗温病的基础上,提出了治温病三法:“瘟疫,众人病一般者是也,又谓之天行时疫。有三法:宜补、宜降、宜散。”并制定“大黄、黄芩、黄连、人参、桔梗、防风、苍术、滑石、香附”等寒温同用、清补兼施的方剂。此外,诸如惺惺散、人参生犀散(《小儿药证直诀》)等“以补治表”“寒温同用”的方剂在临床也被广泛提倡与应用。

由此可见,金元时期诸多医家在温病病名、病因病机、辨证论治等方面的认识已与《伤寒论》有了明显的不同。尽管对温病的认识没有形成系统化的辨证论治,但许多后世所倡导的温病理论在金元时期已初见端倪。可以说,正是由于金元及之前各时期温病学的不断创新和发展,才迎来了明末及清代温病学发展的黄金时期。

(三)金元医家论湿热为病

1.刘完素  

1)湿热病机多为“湿热兼化、阳热怫郁”:他在《黄帝素问宣明论方》中明确指出“湿病本不自生,因于大热怫郁,水液不得宣通,即停滞而生水湿也。凡病湿者,多自热生,而热气尚多,以为兼证”。又如他对泻痢的病机认识为“诸泻痢皆兼于湿,今反言燥者,谓湿热甚于肠胃之内,而肠胃怫热郁结,而又湿主乎痞以致气液不得宣通”。

2)湿热病宜宣上通下、峻下逐水:他针对湿热互结、阳热怫郁病机,治疗以宣上通下为大法,采用辛苦寒之剂,苦以燥湿,寒以清热。常用如葶苈、茯苓、猪苓、滑石、泽泻等药物清热利湿,例如“葶苈木香散治湿热内外甚,水肿腹胀,小便赤涩,大便滑泄”。方中以葶苈辛苦寒泻肺消痰、下气逐水,以茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿,木通、滑石清热利水,以木香、辣桂辛散宣上、开郁理气,全方宣上通下,共奏“开鬼门、洁净府”之功效。又如以“大橘皮汤治湿热内甚,心腹胀满,水肿,小便不利,大便滑泄”,治“湿热相搏而身体发黄”,“宜茵陈汤调下五苓散”。而对于湿热甚者则可用极苦寒之剂峻下逐水,分消二便。如以三花神佑丸、牵牛丸治一切湿热肿满等。

2.张从正  

1)湿热辨带下,治疗以吐、下分利为主:他认为,带下是“因余经上下往来,遗热于带脉之间。热者,血也。血积多日不流,火则从金之化,金曰从革而为白,乘少腹间冤热,白物滑溢,随溲而下,绵绵不绝”,“带下者,传于小肠,入脬经下赤白也”。即带下病乃属湿热冤逸,遗热小肠,从金而化为白,绵绵不绝。故在治疗上他首先用吐法快速祛除痰湿,以绝下焦湿邪之上源,调畅下焦壅闭之气机。此即《黄帝内经》“下有病,上取之”之意。然后以粥浆养其胃气,再以导水、禹功以导泄湿热,待邪去正安,再行渗淡利湿之药以利水湿。

2)湿热郁内易至虫生,熏于外则易发黄疸:他在《儒门事亲》中指出,“然虫之变,不可胜穷,要之皆以湿热为主,不可纯归三气虚与食生具”,乃“湿土属季夏,水从土化故多虫”,“热则虫生,寒则不生”所故。此外,对于黄疸的发生,《儒门事亲》中指出“盖脾疸之证,湿热与宿谷相搏故也”。

3.李东垣  

1)论湿热为病,多详于内而略于外:他把湿热分为两类,一类是外感湿热,一类是内生湿热。对于外感湿热,《脾胃论》中云:“时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽,人感之多四肢困倦,精神短少”,以及“六七月间,湿令大行,湿热相合而刑庚金大肠”。对于内生湿热,李东垣则认为其病理基础是脾胃元气不足,健运失司,水谷不化精气,不得上输于肺而反下流,成为湿浊,郁结于内而生热,也就是所谓的“阴火”。《脾胃论》说:“夫脾胃虚,则湿土之气溜于脐下”,以及在《内外伤辨惑论》中云:“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火冲”。此外,还多处论及脾胃气虚,则下流于肾肝,阴火乘其土位之说。

2)湿热病治疗以益气升阳,健脾化湿为主:针对湿热为病的病机多因脾胃内虚所致的特点,他主张在益气升阳、健脾化湿的基础上虚实兼治、补泻兼施,用药多以“清燥之剂”,“寒凉以求之”。治疗外感湿热的清暑益气汤,以黄芪、甘草、人参补益脾胃,以升麻、葛根升举阳气。再以苍术、白术、泽泻分消湿热,以黄柏清热燥湿,导湿热下行。其他治湿热为病的方剂如升阳益胃汤、清燥汤等,立方大意均为相似。此外,针对湿热之邪蕴久化燥化火易伤阴的特点,东垣亦用当归、熟地、麦冬、五味子等清肺润燥,滋补肝肾,使湿热除而阴不伤。

4.朱丹溪  

1)湿热相火为病甚多:在《格至余论》中,他认为“湿热相火为病甚多”,“六气之中,湿热为病,十居八九”。认为“血受湿热,久必凝浊,所下未尽,留滞隧道,所以作痛”是形成痛风的原因之一。而鼓胀的形成也因“热留而久,气化成湿,湿热相生,遂生胀满”所致。疝气乃是由于“始于湿热在经,郁而至久,又得寒气外束,湿热之邪不得疏散,所以作痛”。在《局方发挥》中认为吐酸由于“平时津液随上升之气郁积而成。郁积之久,湿中生热,故从火化,遂作酸味”。此外,在《丹溪心法》中,还有关于湿热可导致下痢、咳嗽、腰痛、疝痛、精滑、痘痈等病的论述。

2)湿热病倡导三焦分治:他主张三焦分治湿热,善用黄柏、苍术等药。他提出“去上焦湿及热,须用黄芩,泻肺火故也;去中焦湿与痛,热用黄连,泻心火故也;去下焦湿肿及痛,膀胱有火邪者,必须酒洗防己、黄柏、知母、草龙胆”。在这一理论指导下,他创立了许多治湿热行之有效的方剂。如治“筋骨疼痛因湿热者”及痿证的名方二妙散,药虽仅苍术、黄柏二味,功效却十分显著。后人据此加入牛膝及为三妙丸,再加薏苡是为四妙丸,均是治湿热的名方。又如治吐酸,丹溪为补东垣“无治热湿郁积之法”的缺憾,以炒黄连为君,反佐炒吴茱萸,顺其性而折之,亦即著名的左金丸。

(四)金元医家论燥

1.刘完素  

1)燥的病机的补充:在《素问·至真要大论》病机十九条五气兼备、独燥缺如的情况下,他依据《素问》“燥胜则干”及王冰“干于外则皮肤皴折;干于内则精血枯涸;干于气及津液,则肉干而皮著于骨”的注解,补充了“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”的病机。认为其病理以血枯、津亏为主,症状以内在脏腑组织干燥及外在皮肤干燥的紧敛燥涩之象为特征,临床常见症状为肌肉干瘪,中风偏枯,面容憔悴黄黑,毛发焦枯,肢体麻木,大便干结,皮肤粗糙、僵硬不柔,甚则开裂,口干舌燥,脉涩等。

2)燥病病因的多源性:根据燥邪的特性,刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·热类》中指出:“故经曰:风热火同,阳也;寒燥湿同,阴也。又燥湿小异也,然燥金虽属秋阴而异于寒湿,故反同其风热也。故火热胜,金衰而风生,则风能胜湿,热能耗液而反燥,阳实阴虚,则风热胜于水湿为燥也。”由此可知, 燥病的病因与热能耗液、风能胜湿等因素有关。

除此之外,寒邪亦可致燥,因寒主收引,致腠理闭塞,汗液不能外达滋润体表,故见无汗而干燥的表现。因此,他提出了“玄府气液说”,因玄府存在于人体全身各部,如玄府通畅,气机疏达,人体各部才能维持正常功能,如玄府闭塞郁结,则会导致多种病证,燥证也不例外。他认为,“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病”,因为人体运气相互承制的关系遭到破坏,出现“己亢过极,反似胜己之化”假象的病理,对寒热虚实疑似真假病证做了新的诠释,强调主因仍是亢害,治疗以泻其过亢之气为主。

3)多途径、多角度治燥:燥邪单独致病的“遍身中外涩滞”的血枯津亏证,治宜养血润燥生津。燥与它邪相兼为病,因风热燥均易伤阴,故多相兼为病,临床以风燥证、燥热证、风热燥证、湿热燥证为常见类型,宜遵《黄帝内经》“燥者润之”“燥者濡之”的原则,使用“开通道路,养阴退阳,凉药调之”之法进行针对性的治疗。风燥证宜退风散热,养液润燥,以甘草、滑石、葱、豉等辛甘微寒之品治之;燥热证宜寒润之品,除热润燥,或以生地汁、藕汁、牛乳汁等甘寒之品,或以辛甘淡寒之品相合,补阴泄阳;风热燥证宜辛热药与寒凉药配合治疗,先以辛热药开冲结滞,宣通荣卫治标,再以寒凉药治本清内郁之热;湿热燥证宜以辛苦寒药为君,以辛开郁,苦燥湿,寒泄热,共同奏效。

2.张从正  

1)论燥以阳明燥金为中心:他认为“夫燥者,是阳明燥金之主也。”燥金属肺,阳明为胃与肠,故此三脏腑是燥病涉及的主要脏器。临床见木侮金或火乘金,可兼见胁痛、疝气、嗌干面尘、肉脱色恶、妇人少腹痛及心烦、疮疡痤疖等。张从正在《儒门事亲·燥形》中对燥的病因、病机及病证做了精辟概括,以燥分四种,“燥于外则皮肤皴揭;燥于中则精血枯涸;燥于上则咽鼻焦干;燥于下则便溺结闭。夫燥之为病,是阳明化也。水寒液少,故如此。”

2)燥起多种顽怪重症:在《儒门事亲·燥形》中对臂麻、孕妇便结、偏头痛、腰胯痛等久治不愈的怪证,详加辨析,从燥论治,取得了显著疗效。如对臂麻一证,张氏遵刘完素《素问玄机原病式·六气为病·燥类》“麻者,亦由涩也,由水液衰少而燥涩,气化壅滞,而不得滑泽通利,气强攻冲而为麻”的理论为指导,根据患者右手脉大于左手脉三部及大便二、三日一行的特点,认为此证为火燥相兼,命一涌一泄一汗,先祛其火与结滞,再以辛凉之剂调之,润燥之剂濡之,以为全生。

3)养疗结合,创立名方:张氏提出“养生当论食补,治病当论药攻。”常以花碱煮菠菜、菱菜、葵菜食用,或生食车前苗,或用猪羊血等作羹食之,取其滑利之性以滑肠除积。张氏在《儒门事亲》卷十的“膀胱经足太阳寒壬水”和“六门病证药方”两篇中,明确了燥病“先治于内,后治于外”的治疗顺序和“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以辛润之,以苦下之”的治疗大法,提出临证以神功丸、麻仁丸、脾约丸、润体丸、润肠丸(或四生丸)、神芎丸为常用之方。上述方剂除脾约丸为仲景方外,其余均为张氏创立。诸方均和蜜为丸,峻药缓图,一则减轻药物的峻烈之性,免伤正气;二则通过蜂蜜的作用加强润肠之功,可谓一举两得。

3.李东垣  

1)以五行理论为指导,结合五脏、五气以言燥:他在《医学发明·五邪相干》中讨论风、火、湿、燥、寒五气致病,是以五行生克乘侮关系为指导,结合五脏病辨证的方式来实现。李氏称为“贼实微虚正也。”具体到肺,以燥为金之气,故肺自病为燥;由他脏影响及肺,可致风燥、热燥、湿燥、寒燥(寒清)等多种病理及病证。

2)本气自病为主,他脏致燥为辅:他探讨了肺本气自病的病因、症状、脉象及治疗方药。以肺属金,本主燥,肺主表,外合皮毛,故肺燥自病以气奔郁、有声(咳、喘等)、脉浮涩而短为主,诸嗽药可选而用之。总之,其病位均未离肺,以涩脉及肺系功能失常症状为主,治疗或养气血,或温润,或清润,或理气开郁,各自审因而治。

他脏病变致燥,是以他脏为中心,亦存在贼实微虚之病理,以风湿热寒为主,兼伤肺金致燥,其脉亦以相应邪气为主兼有涩象。李氏分别对风燥、湿燥、热燥相合之证,选用桂枝加瓜蒌汤、白虎汤、调胃承气汤进行治疗。对虚邪之寒燥相合之病,李氏论曰:“寒清相合,肾唾多呻,洒淅寒清,无寐。《经》言: 燥化清,其脉沉实而涩,酸枣仁汤主之。”说明燥化清,寒清相合即为寒燥相合,以肾病及肺,清凉津伤, 阴液不足,不能滋养为主。寒燥相合病理的提出,弥补了刘完素燥与热类病因相合致病的病理,使燥邪与寒、温两大类病因均可相合致病,进一步丰富了燥病的病因,并为后世凉燥说的提出奠定了思想基础。

3)以燥为病机论治便秘:《兰室秘藏·大便燥结门》系统论述了大便结燥的病因病机,以饥饱失常、劳役过度、损伤胃气及食辛热味厚之物而助火,伏于血中,耗散真阴,津液亏少而致,其病证有热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚、津液不足等多种类型。遵循“少阴不得大便,以辛润之;太阴不得大便,以苦泄之。阳结者散之;阴结者温之”之法,李氏创通幽汤、润燥汤、润肠丸、养血润燥丸、升阳泻湿汤等名方。考虑肠燥便结,大便不通的病理,东垣以煨大黄、槟榔末通滞除燥散结,考虑津亏血虚的主因,以生熟地、当归身或梢、生或炙甘草、桃仁、红花、升麻等养液滋阴滑肠润燥之品。

4.朱震亨

在《丹溪心法·燥结十一》中专论燥邪致病,以“燥结血少,不能润泽,理宜养阴”为大纲,说明燥结之证以阴亏血少为主因,治疗以养阴为主旨。朱氏根据多年治疗经验,总结治大肠虚秘而热之方一首,药用四物汤去性燥之川芎,加陈皮一两,黄芩、生甘草各二钱,一则理气调气,一则清热,使血养气调热清,而便秘得除。同时朱氏还善于继承前人治秘思想,选用前人治秘效方,如仲景之脾约丸,《太平惠民和剂局方》之半硫丸,东垣之通幽汤、润燥汤、活血润燥丸,从正之麻仁丸等,针对不同便秘燥结之证进行针对性治疗。



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