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新冠状病毒肺炎的病因病机

已有 5089 次阅读 2020-2-11 21:58 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 新冠状病毒肺炎, 病因病机

一、病因与发病

(一)疫疠致病说

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)和第四版都认为,本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺。非一般所指的风、寒、暑、湿、燥、火的六淫之邪,亦不同于一般的温病病邪,正如吴又可在《瘟疫论》中说“瘟疫之为病,……乃天地间别有一种异气所感”,“为病颇重,因名之疠气”,故为“瘟疫病邪”,也可称其为“戾气”、“疫气”、“疠气”。国医大师熊继柏亦认为此病乃疫疠致病。在《黄帝内经》的《素问•刺法论》中讲:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”“避其毒气,天牝从来。”这段原文告诉我们这个病是个疫病,疫病就是相互传染,无论老少都是同样一个病症,就称为疫病。在明代吴又可的《温疫论》专门讲了温疫。他说“疫者,感天行之疠气也”,疫是自然界疫疠之气。“此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”这就是讲的传染病。从这两条原文我们就可以看到,我们的古人已经认识到传染病称为疫病。它的病因是疫疠之气,清代的吴鞠通在《温病条辨》中说“疫者,疠气流行,多兼秽浊”,一个是疫疠之气,二个是秽浊之气。《黄帝内经》讲“避其毒气,天牝从来。”天牝是什么?就是鼻子。说明是从呼吸道传染的传染病。这不是一般的常见病,根本不是一般的外感病邪。关于病名,我们要确定它是疫病。它的病因是疫疠的毒气。

(二)寒湿致病说

㒰小林认为,新型冠状病毒肺炎属于“寒湿(瘟)疫”,是感受寒湿疫毒而发病。

1. 病发于冬季  主要是从冬至(20191222日)开始,经历了小寒(202016日)、大寒节气(2020120日),这个时间段是一个高发期。按照“冬九九”来看,发病正值“一九”前后(20191222~20191230日)。所以,在这个季节,“寒”邪是毫无疑问的。对于“湿”,武汉的湿气本来就挺大,今年尤甚。20201月到今天为止,阴雨绵绵天气持续了16天,湿气非常重,这也是一种反常的天气。“非其时而有其气”,该特别冷的时候反倒不冷,该下雪的时候反而下雨,就容易出现瘟疫。“疫”本身是指一种传染性极强的病。“寒湿(瘟)疫”,之所以加“瘟”字,是为了更加准确地反映病名。因为武汉今年是个暖冬,这个“瘟”字反映了当寒反暖的意思,它是在一种特殊的地理环境和一种气候、物候下形成的。

2. 病性上属于阴病。《黄帝内经》讲“察色按脉,先别阴阳”,阳病、阴病的性质、发展和转归是完全不同的。若为温疫或湿瘟,病性上属于阳病,结局是伤阴,是以伤阴为主线。而新型冠状病毒肺炎是由寒湿之疫邪引起,病性上属于阴病,是以伤阳为主线。所以在治法上,一定是针对寒和湿。3.从病位来看,在肺和/或脾。《黄帝内经》讲“形寒饮冷则伤肺”,综合武汉气候及我们所看到的病人,也可以完全没有脾胃症状。

(三)湿毒致病说

刘清泉认为,新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”“湿瘟”的范畴,其病因属性为“湿毒之邪”致病。新型冠状病毒肺炎的舌象,不管舌苔偏黄还是偏白,但总的呈厚腻苔。武汉的气候状态,一个是阴雨,一个是湿冷。尽管较以往冬天,温度偏高一些,但没有阳光。结合患者的舌苔、脉象、症状,我们判断其病因属性以“湿”为主,湿困脾闭肺,气机升降失司,湿毒化热、阳明腑实,湿毒瘀热内闭,热深厥深。目前因为各地的新型冠状病毒肺炎都是武汉输入性病例,所以病人的病因属性和病机特点不会有太大变化。如果会有一些轻微的差异,要结合当地的特点“因地制宜”,与热结合而成湿热,与寒结合形成寒湿,与燥结合而成燥湿……但总归 “湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。

王玉光亦认为此次肺炎为湿毒致病。从外因上来讲, 2019  12 月份以来,武汉属于暖冬气候。而温病命名其实和季节密切相关,本次武汉市 2019-nCoV 感染具备流行性、传染性,属于急性传染病,故属于中医感受天地间的杂气——疫疠之邪的温疫范畴,以肺部为主要病位的传染病。前期搜集 200 余例患者的中医资料表明,本病的病因是以湿为基本属性的疫疠之气,从发病季节及病邪性质看,可归属于湿邪为主的疫疠范畴,可称之为“湿毒疫”。从内因上讲,本次武汉 2019-nCoV 感染患者的早期的主要特点如下:(1)多伴发热。虽然患者以发热为主要症状,但大多身热不扬,多不伴恶寒,无壮热或烦热,也有部分病例不发热;(2)干咳,痰少,咽喉不利;(3)乏力、倦怠突出;(4)多伴消化道症状,食欲差,甚至出现一些恶心、大便溏泻等消化道症状;(5)口干,口苦,不欲饮;(6)舌质多暗或边尖稍红,80%的舌苔表现为厚腻。杂病重脉,温病重舌。以舌苔厚腻为典型表现,从上面症状学分析,审症求因,本病病因属性以“湿”为主。湿邪的特点为易阻遏气机,易侵袭中焦脾胃,故湿邪多有脾胃消化系统症状表现。如薛生白在《湿热病篇》中所确立的湿热提纲为“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白,口渴不引饮”,则更加强调了湿邪阻遏中焦气机所致的“胸痞”一症。中医病因学强调审证求因,综上判断,本次2019-nCoV 感染,属于中医湿邪性质的疫疠范畴,其病因属性为“湿毒之邪”。湿困脾闭肺,气机升降失司,湿毒化热、传入阳明,形成阳明腑实,湿毒瘀热内闭,热深厥深。

姜良铎认为,从目前的大量病例资料分析,本次新型冠状病毒感染有几个特点:1)很多患者无明显发热,甚至危重型患者也可以不发热;2)部分患者无典型肺炎症状,但影像学有肺炎改变;3)潜伏期较长,最长可达14天;4)大多数患者的舌苔比较厚腻,湿象明显;5)很多患者在发病过程中有典型或不典型的腹泻表现。综合以上证据从中医学角度分析,本次疫情病机属“湿”没有太大的争议,属寒属热尚无定论,似更偏热。姚梅龄认为,这次的新型冠状病毒肺炎的主因就很可能就是“湿”,毕竟湿跟寒一样都是阴邪,湿阻阳气多半会有两个结局,一个是压抑阳气,一个是伤阳气;若是压抑的阳气一反弹就变成“湿热”,若是伤阳则转为“寒湿”,变成一个“邪实正虚”的病,它甚至阳虚还没有虚到化寒的地步,也就是偏寒一点。

(四)热毒致病说

刘成海认为,本次武汉肺炎主要表现为发热、乏力与干咳,与 2003 年非典患者症状基本相似,与 2009 年甲流 也有很大共性,总不离乎热与毒。此次新冠病毒肺炎的主要症状表现为发热、干咳与乏力等,与 SARS 与甲流相似,且其呼吸窘迫、出凝血功能障碍、与休克等与温病疫邪侵犯阳明、入营动血等传变特点相似,因此,可推测热毒疫邪为此次病毒性肺炎的主要病因。广州市第八人民医院亦持此说,2019年12月以来,武汉属于暖冬气候,时至冬至,三九之时,寒令当至而未至,应寒而未寒,而反热。根据传统中医理论结合此次肺炎,本次新型冠状病毒具备流行性、传染性,属于急性传染病,故属于天地间的杂气。《黄帝内经》:五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。《瘟疫论》:温疫之为病,非风非寒非暑非湿,乃天地间别有一种疫气。再结合此前搜集的70多例患者的中医资料表明,本病病因为温热疫,热毒致疫。

(五)湿浊疫毒说

王金榜等根据国医大师李佃贵教授“浊毒理论”提出湿浊疫毒、天地人三毒合一致病。认为早期病位在上焦卫分,以肺脾病变为中心。中期重症出现中焦气分的病理改变。中期危症涉及下焦营血分。后期余邪留恋、或肺脾气虚、或瘀血阻络等。

(六)伏燥说

顾植山教授根据《素问·遗篇》的“三年化疫”理论,认为2017年(丁酉年)是阳明燥金司天,当年秋冬季的气候是燥象较著,故其影响三年后的“伏邪”是伏燥。与SARS相似,新型冠状病毒肺炎患者乏力较著是伏燥伤肺的一大特征,报道的大部分病例倦怠乏力、干咳、少痰、咽干咽痛等主要症状都与伏燥相符。

(七)木疫说

杜武勋从五运六气角度分析本次致病疫毒属风热性质,其中以“风木之性”为主,认为本次瘟疫属于“木疫”,病位除受外感而病的肺外,当以肝为主。其核心病机为风热疫毒侵袭,肝胜脾弱,木胜乘土,木火刑金,病机特征表现为上火风燥,中湿。

二、病  机

根据新冠状病毒所致武汉肺炎的临床表现,刘清泉认为该病病机为湿、热、毒、瘀。肺炎的舌象,不管舌苔偏黄还是偏白,但总的呈厚腻苔。他们判断其病因属性以“湿”为主,湿困脾闭肺,气机升降失司,湿毒化热、阳明腑实,湿毒瘀热内闭,热深厥深。“湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。制定方案,早期要考虑如何化湿,以防湿邪郁闭以后化热,进入阳明,腑实不通,会加重肺气的郁闭。因为阳明属于胃肠,肺与大肠相表里,这样肺的症状就会更加严重。阳明腑实证重了以后,湿就极易化成湿毒,湿、热、毒、瘀合并,就容易出现热深厥深,导致多器官功能障碍综合征(MODS)。因此,他们制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)指出,该病病位在肺,病机为湿、热、毒、瘀。

王玉光等认为,新型冠状病毒肺炎当属于“湿毒疫”范畴,“湿毒”是新型冠状病毒肺炎的病理核心。病位在肺,基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。病程缠绵,湿邪缠绵,如油裹面,因此治疗需要始终围绕关注湿邪的论治。

广州市第八人民医院在制定肺炎一号方的时候,谈到该病核心病机为温疫犯肺,气阴两虚。原因是,患者发病于冬春交接之际,感受温热疫毒之邪,温邪上受,首先犯肺,从口鼻而入,故证见咳嗽,邪性温燥,伤及气阴。故症见干咳而无痰。

姜良铎认为,该病病机为痰湿内阻,气阴外脱。《金匮要略·水气病脉证治》篇中曰:“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,反之,大气一虚,气不摄津。气不摄津不唯出现虚证,更出现痰湿、痰热痹阻气机。气不摄津,则肺中阴液化为痰湿,呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。因此,气不摄津是新型冠状病毒感染的一个关键病机和发展为重症的机转。本病的重症一方面气阴大虚,真气耗散;另一方面痰热互结,甚或兼瘀,很容易出现《温病条辨》所谓“吐粉红色血水者,死不治”的危侯。

熊继柏认为,该病病机包括病因、病性和病位。这次疫病的病邪性质确定为“温热浊毒”,所有的病人绝大多数舌上都是薄黄苔或薄黄腻苔。到了危重期,就是黄腻苔,甚至于是黄厚腻苔,是痰热结聚,秽浊之气阻塞。疫邪从口鼻进入,呼吸道传染,肺为呼吸出入之门户,秽浊之气由口鼻吸受,必然先伤肺气。这个病的主症,开始发热,然后主症咳嗽、气喘,全是肺司呼吸所主的病,《黄帝内经》讲:“肺病者喘咳气急”,咳、喘、气急都是肺的病。但是有一个复杂的因素,肺与胃经脉是相通的,肺与大肠是相互表里的。因此,在疫病的病变过程中,有一些病人确实有胃肠道的症状,比如胸闷、泛恶、欲呕,甚至于大便溏泻,但是其主要病位在肺,胃肠道的症状只是一个兼证而已。

有专家从天时、发病地和病例三方分析,将该病定性为寒湿,且认为寒湿阻滞在肺和三焦毛孔,尤其是重症肺炎患者,针对肺气郁闭、鬼门不开,毛孔打不开,导致肺通调水道功能失常,水液瘀积在肺、瘀积在三焦毛孔。江远、吕英等认为,早期:因中气不足,阳明本体液精血化生不力,湿火燥等疫毒蕴于土中。湿火燥等疫毒薰蒸,出现发热、干咳。同时由于土气内匮,既有太阴本位本气湿重,表现为咳嗽、腹泻,同时也出现了阳明本位本气燥盛,因肺最易为燥邪所伤,因此表现为干咳短期内易转为气促、呼吸困难。中期,因湿热燥火疫毒深伏土中,阳明腑实证形成,同时湿热燥火疫毒薰蒸肺脏致肺气不降,郁闭肺气,出现胸闷气促、咳嗽喘憋、动则气喘,腹胀便秘等症。重症期:疫毒邪热内闭心包、煎灼津液,在原有阳明本体液精血不足基础之上,土中阴分进一步受损,阴损及阳,元阳欲脱。出现呼吸困难,动则气喘,神昏、汗出肢冷内闭外脱表现。恢复期:因湿热燥火疫毒性质温热,易耗气伤阴导致气阴两伤,出现低热、乏力、心慌、口干自汗出等表现,又可因元阳不足(元气生中气)、土中寒热虚实错杂,出现气短、倦怠乏力、纳差、呕恶、痞满、大便无力等肺脾气虚的表现。

三、发病特点

王琦院士的在《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》总结了瘟疫的致病特点,完全符合本病的临床特征和发病特点。

(一)具有传染性

本病突出的特点就是具有强烈的传染性。北宋医家庞安时在《伤寒总病论》中记载“天行之病,大则流毒天下,次则一方,次则一乡,次则偏着一家”。金元名医刘河间还正式用了“传染”二字。故周扬俊说“一人受之,则为湿温,一方传遍,即为疫疠”(《温热暑疫全书》)。《诸病源候论》则明确指出“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门,延及外人”。温疫是感受疫疠之邪而发生多种急性传染病的统称。其特点是发病急剧,病情险恶,有强烈的传染性,易引起大流行或散在流行。 

(二)病原有特异性

本病由乖戾之毒引发,元代医家王履指出,温疫乃“感天地恶毒异气”。明代传染病家吴又可说“温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。而且,“气无所可求,无象可见,况无声复无臭……其来无时,其着无方”,致病毒性强弱不同。《温疫论》指出“疫气者亦杂气中之一,但有甚于他气,故为病颇重,因名之疫气”,疫气是来势凶猛,变化迅速,病死率高的急性传染病。

(三)通过空气与接触传染

正如 《温疫论》指出,“邪自口鼻而入”“邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一”。“天受”,是指通过自然界空气传播;传染,则指通过患者接触传播。这里所描述的传染途径与现代医学观点多相吻合,对后世处理传染病的隔离、预防、空气消毒有很大意义。

(四)可以大流行或散发性

正如《温疫论》所说:“其年疫气盛行,所患皆重,最能传染,即童辈皆知言其为疫。”也可散发性传播,“其时村落偶有一、二人所患者,虽不与众人等,然考其证,正合某年某处众人所患之病,纤悉相同”。清代医家杨栗山还进一步指出,传染病具有家族聚集特点,他说“一人病气,足充一室…… 人受之者,亲上亲下,病从其类”。制定情况,如王学权言“疫之流行,必在都会人烟繁萃之区,若山乡僻壤、地广人稀之处,从无大疫”(《重庆堂随笔》)。

(五)症状相似,侵犯特定脏器及多脏受累

 《内经》指出“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”。 《温疫论》载“盖当时适有某气专入某脏腑、某经络,专发为某病”。杨栗山认为:瘟疫与四时温病有别,瘟疫为杂气为病,疫邪多种多样,侵袭一定脏腑组织而得某种疫病,“各随其气而发为诸疫”。这与现代医学认为某些病原体可选择性侵犯某些脏器组织相吻合,这些见解在世界传染病史上也居于领先地位,但随着病情发展,危重期易发生心、肝、肾等多脏器损伤。

(六)可有潜伏期,发病情况不一

吴又可指出“感之深者,中而即发,感之浅者,邪不胜正,未能顿发”,可稍缓时间而发。 且具有 《温疫论》列举疫气的“盛行”“衰少”“不行”三种情况。而且,病原毒性强弱是造成瘟疫流行程度不等的主要原因,而对人群则“毒气所钟有厚薄也”,说明受病与否与人群体质强弱有关,所谓“虚处受邪”。

此外,江远、吕英等依据“三年化疫”理论,总结了2017-2019年期间疾病的共性规律为:阳明阳土阴分不足、液枯津损血少之在营、在血之实热证为根本,而在卫形成了“卫气温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”功能失常之虚寒证为次的病证,主要矛盾集中在阳明阳土液津血不足,涉及土、阳明、液、津、血,甚则髄、精、气。连续三年拟出了问天方、再问天方、三问天方以及温毒方、瘟毒方,均是针对天地一气流行的偏性对人体的伤害。

清代著名温病学家薛雪说:“凡大疫之年,多有难识之症,医者绝无把握,方药杂投,夭枉不少,要得其总决,当就三年中司天在泉,推气候之相乖者在何处,再合本年之司天在泉求之,以此用药,虽不中,不远矣。”

《黄帝内经·刺法论》曰:“丁酉失守其位,未得中司,即气不当位,下不与壬奉合者,亦名失守,非名合德,故柔不附刚,即地运不合,三年变疠,其刺法一如木疫之法。”《黄帝内经·本病论》:“下丁酉未得迁正者,即地下丙申少阳未得退位者,见丁壬不合德也,即丁柔干失刚,亦木运小虚也,有小胜小复,后三年化疠,名曰木疠。”2017丁酉年是阳明燥金司天,按照《内经》阐述的丁酉失守其位,后三年化疠,名曰木疠。



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2 郑永军 范振英

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