一、病因与发病

（一）疫疠致病说

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）和第四版都认为，本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺。非一般所指的风、寒、暑、湿、燥、火的六淫之邪，亦不同于一般的温病病邪，正如吴又可在《瘟疫论》中说“瘟疫之为病，……乃天地间别有一种异气所感”，“为病颇重，因名之疠气”，故为“瘟疫病邪”，也可称其为“戾气”、“疫气”、“疠气”。国医大师熊继柏亦认为此病乃疫疠致病。在《黄帝内经》的《素问•刺法论》中讲:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”“避其毒气，天牝从来。”这段原文告诉我们这个病是个疫病，疫病就是相互传染，无论老少都是同样一个病症，就称为疫病。在明代吴又可的《温疫论》专门讲了温疫。他说“疫者，感天行之疠气也”，疫是自然界疫疠之气。“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”这就是讲的传染病。从这两条原文我们就可以看到，我们的古人已经认识到传染病称为疫病。它的病因是疫疠之气，清代的吴鞠通在《温病条辨》中说“疫者，疠气流行，多兼秽浊”，一个是疫疠之气，二个是秽浊之气。《黄帝内经》讲“避其毒气，天牝从来。”天牝是什么？就是鼻子。说明是从呼吸道传染的传染病。这不是一般的常见病，根本不是一般的外感病邪。关于病名，我们要确定它是疫病。它的病因是疫疠的毒气。

（二）寒湿致病说

㒰小林认为，新型冠状病毒肺炎属于“寒湿（瘟）疫”，是感受寒湿疫毒而发病。

1. 病发于冬季  主要是从冬至（2019年12月22日）开始，经历了小寒（2020年1月6日）、大寒节气（2020年1月20日），这个时间段是一个高发期。按照“冬九九”来看，发病正值“一九”前后（2019年12月22日~2019年12月30日）。所以，在这个季节，“寒”邪是毫无疑问的。对于“湿”，武汉的湿气本来就挺大，今年尤甚。2020年1月到今天为止，阴雨绵绵天气持续了16天，湿气非常重，这也是一种反常的天气。“非其时而有其气”，该特别冷的时候反倒不冷，该下雪的时候反而下雨，就容易出现瘟疫。“疫”本身是指一种传染性极强的病。“寒湿（瘟）疫”，之所以加“瘟”字，是为了更加准确地反映病名。因为武汉今年是个暖冬，这个“瘟”字反映了当寒反暖的意思，它是在一种特殊的地理环境和一种气候、物候下形成的。

2. 病性上属于阴病。《黄帝内经》讲“察色按脉，先别阴阳”，阳病、阴病的性质、发展和转归是完全不同的。若为温疫或湿瘟，病性上属于阳病，结局是伤阴，是以伤阴为主线。而新型冠状病毒肺炎是由寒湿之疫邪引起，病性上属于阴病，是以伤阳为主线。所以在治法上，一定是针对寒和湿。3.从病位来看，在肺和/或脾。《黄帝内经》讲“形寒饮冷则伤肺”，综合武汉气候及我们所看到的病人，也可以完全没有脾胃症状。

（三）湿毒致病说

刘清泉认为，新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”“湿瘟”的范畴，其病因属性为“湿毒之邪”致病。新型冠状病毒肺炎的舌象，不管舌苔偏黄还是偏白，但总的呈厚腻苔。武汉的气候状态，一个是阴雨，一个是湿冷。尽管较以往冬天，温度偏高一些，但没有阳光。结合患者的舌苔、脉象、症状，我们判断其病因属性以“湿”为主，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。目前因为各地的新型冠状病毒肺炎都是武汉输入性病例，所以病人的病因属性和病机特点不会有太大变化。如果会有一些轻微的差异，要结合当地的特点“因地制宜”，与热结合而成湿热，与寒结合形成寒湿，与燥结合而成燥湿……但总归 “湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。

王玉光亦认为此次肺炎为湿毒致病。从外因上来讲， 2019 年 12 月份以来，武汉属于暖冬气候。而温病命名其实和季节密切相关，本次武汉市 2019-nCoV 感染具备流行性、传染性，属于急性传染病，故属于中医感受天地间的杂气——疫疠之邪的温疫范畴，以肺部为主要病位的传染病。前期搜集 200 余例患者的中医资料表明，本病的病因是以湿为基本属性的疫疠之气，从发病季节及病邪性质看，可归属于湿邪为主的疫疠范畴，可称之为“湿毒疫”。从内因上讲，本次武汉 2019-nCoV 感染患者的早期的主要特点如下：（1）多伴发热。虽然患者以发热为主要症状，但大多身热不扬，多不伴恶寒，无壮热或烦热，也有部分病例不发热；（2）干咳，痰少，咽喉不利；（3）乏力、倦怠突出；（4）多伴消化道症状，食欲差，甚至出现一些恶心、大便溏泻等消化道症状；（5）口干，口苦，不欲饮；（6）舌质多暗或边尖稍红，80%的舌苔表现为厚腻。杂病重脉，温病重舌。以舌苔厚腻为典型表现，从上面症状学分析，审症求因，本病病因属性以“湿”为主。湿邪的特点为易阻遏气机，易侵袭中焦脾胃，故湿邪多有脾胃消化系统症状表现。如薛生白在《湿热病篇》中所确立的湿热提纲为“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”，则更加强调了湿邪阻遏中焦气机所致的“胸痞”一症。中医病因学强调审证求因，综上判断，本次2019-nCoV 感染，属于中医湿邪性质的疫疠范畴，其病因属性为“湿毒之邪”。湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、传入阳明，形成阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。

姜良铎认为，从目前的大量病例资料分析，本次新型冠状病毒感染有几个特点：1）很多患者无明显发热，甚至危重型患者也可以不发热；2）部分患者无典型肺炎症状，但影像学有肺炎改变；3）潜伏期较长，最长可达14天；4）大多数患者的舌苔比较厚腻，湿象明显；5）很多患者在发病过程中有典型或不典型的腹泻表现。综合以上证据从中医学角度分析，本次疫情病机属“湿”没有太大的争议，属寒属热尚无定论，似更偏热。姚梅龄认为，这次的新型冠状病毒肺炎的主因就很可能就是“湿”，毕竟湿跟寒一样都是阴邪，湿阻阳气多半会有两个结局，一个是压抑阳气，一个是伤阳气；若是压抑的阳气一反弹就变成“湿热”，若是伤阳则转为“寒湿”，变成一个“邪实正虚”的病，它甚至阳虚还没有虚到化寒的地步，也就是偏寒一点。

（四）热毒致病说

刘成海认为，本次武汉肺炎主要表现为发热、乏力与干咳，与 2003 年非典患者症状基本相似，与 2009 年甲流 也有很大共性，总不离乎热与毒。此次新冠病毒肺炎的主要症状表现为发热、干咳与乏力等，与 SARS 与甲流相似，且其呼吸窘迫、出凝血功能障碍、与休克等与温病疫邪侵犯阳明、入营动血等传变特点相似，因此，可推测热毒疫邪为此次病毒性肺炎的主要病因。广州市第八人民医院亦持此说，2019年12月以来，武汉属于暖冬气候，时至冬至，三九之时，寒令当至而未至，应寒而未寒，而反热。根据传统中医理论结合此次肺炎，本次新型冠状病毒具备流行性、传染性，属于急性传染病，故属于天地间的杂气。《黄帝内经》：五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。《瘟疫论》：温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种疫气。再结合此前搜集的70多例患者的中医资料表明，本病病因为温热疫，热毒致疫。

（五）湿浊疫毒说

王金榜等根据国医大师李佃贵教授“浊毒理论”提出湿浊疫毒、天地人三毒合一致病。认为早期病位在上焦卫分，以肺脾病变为中心。中期重症出现中焦气分的病理改变。中期危症涉及下焦营血分。后期余邪留恋、或肺脾气虚、或瘀血阻络等。

（六）伏燥说

顾植山教授根据《素问·遗篇》的“三年化疫”理论，认为2017年（丁酉年）是阳明燥金司天，当年秋冬季的气候是燥象较著，故其影响三年后的“伏邪”是伏燥。与SARS相似，新型冠状病毒肺炎患者乏力较著是伏燥伤肺的一大特征，报道的大部分病例倦怠乏力、干咳、少痰、咽干咽痛等主要症状都与伏燥相符。

（七）木疫说

杜武勋从五运六气角度分析本次致病疫毒属风热性质，其中以“风木之性”为主，认为本次瘟疫属于“木疫”，病位除受外感而病的肺外，当以肝为主。其核心病机为风热疫毒侵袭，肝胜脾弱，木胜乘土，木火刑金，病机特征表现为上火风燥，中湿。

二、病  机

根据新冠状病毒所致武汉肺炎的临床表现，刘清泉认为该病病机为湿、热、毒、瘀。肺炎的舌象，不管舌苔偏黄还是偏白，但总的呈厚腻苔。他们判断其病因属性以“湿”为主，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。“湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。制定方案，早期要考虑如何化湿，以防湿邪郁闭以后化热，进入阳明，腑实不通，会加重肺气的郁闭。因为阳明属于胃肠，肺与大肠相表里，这样肺的症状就会更加严重。阳明腑实证重了以后，湿就极易化成湿毒，湿、热、毒、瘀合并，就容易出现热深厥深，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，他们制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）指出，该病病位在肺，病机为湿、热、毒、瘀。

王玉光等认为，新型冠状病毒肺炎当属于“湿毒疫”范畴，“湿毒”是新型冠状病毒肺炎的病理核心。病位在肺，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。病程缠绵，湿邪缠绵，如油裹面，因此治疗需要始终围绕关注湿邪的论治。

广州市第八人民医院在制定肺炎一号方的时候，谈到该病核心病机为温疫犯肺，气阴两虚。原因是，患者发病于冬春交接之际，感受温热疫毒之邪，温邪上受，首先犯肺，从口鼻而入，故证见咳嗽，邪性温燥，伤及气阴。故症见干咳而无痰。

姜良铎认为，该病病机为痰湿内阻，气阴外脱。《金匮要略·水气病脉证治》篇中曰：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，反之，大气一虚，气不摄津。气不摄津不唯出现虚证，更出现痰湿、痰热痹阻气机。气不摄津，则肺中阴液化为痰湿，呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。因此，气不摄津是新型冠状病毒感染的一个关键病机和发展为重症的机转。本病的重症一方面气阴大虚，真气耗散；另一方面痰热互结，甚或兼瘀，很容易出现《温病条辨》所谓“吐粉红色血水者，死不治”的危侯。

熊继柏认为，该病病机包括病因、病性和病位。这次疫病的病邪性质确定为“温热浊毒”，所有的病人绝大多数舌上都是薄黄苔或薄黄腻苔。到了危重期，就是黄腻苔，甚至于是黄厚腻苔，是痰热结聚，秽浊之气阻塞。疫邪从口鼻进入，呼吸道传染，肺为呼吸出入之门户，秽浊之气由口鼻吸受，必然先伤肺气。这个病的主症，开始发热，然后主症咳嗽、气喘，全是肺司呼吸所主的病，《黄帝内经》讲：“肺病者喘咳气急”，咳、喘、气急都是肺的病。但是有一个复杂的因素，肺与胃经脉是相通的，肺与大肠是相互表里的。因此，在疫病的病变过程中，有一些病人确实有胃肠道的症状，比如胸闷、泛恶、欲呕，甚至于大便溏泻，但是其主要病位在肺，胃肠道的症状只是一个兼证而已。

有专家从天时、发病地和病例三方分析，将该病定性为寒湿，且认为寒湿阻滞在肺和三焦毛孔，尤其是重症肺炎患者，针对肺气郁闭、鬼门不开，毛孔打不开，导致肺通调水道功能失常，水液瘀积在肺、瘀积在三焦毛孔。江远、吕英等认为，早期：因中气不足，阳明本体液精血化生不力，湿火燥等疫毒蕴于土中。湿火燥等疫毒薰蒸，出现发热、干咳。同时由于土气内匮，既有太阴本位本气湿重，表现为咳嗽、腹泻，同时也出现了阳明本位本气燥盛，因肺最易为燥邪所伤，因此表现为干咳短期内易转为气促、呼吸困难。中期，因湿热燥火疫毒深伏土中，阳明腑实证形成，同时湿热燥火疫毒薰蒸肺脏致肺气不降，郁闭肺气，出现胸闷气促、咳嗽喘憋、动则气喘，腹胀便秘等症。重症期：疫毒邪热内闭心包、煎灼津液，在原有阳明本体液精血不足基础之上，土中阴分进一步受损，阴损及阳，元阳欲脱。出现呼吸困难，动则气喘，神昏、汗出肢冷内闭外脱表现。恢复期：因湿热燥火疫毒性质温热，易耗气伤阴导致气阴两伤，出现低热、乏力、心慌、口干自汗出等表现，又可因元阳不足（元气生中气）、土中寒热虚实错杂，出现气短、倦怠乏力、纳差、呕恶、痞满、大便无力等肺脾气虚的表现。

三、发病特点

王琦院士的在《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》总结了瘟疫的致病特点，完全符合本病的临床特征和发病特点。

（一）具有传染性

本病突出的特点就是具有强烈的传染性。北宋医家庞安时在《伤寒总病论》中记载“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家”。金元名医刘河间还正式用了“传染”二字。故周扬俊说“一人受之，则为湿温，一方传遍，即为疫疠”（《温热暑疫全书》）。《诸病源候论》则明确指出“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。温疫是感受疫疠之邪而发生多种急性传染病的统称。其特点是发病急剧，病情险恶，有强烈的传染性，易引起大流行或散在流行。 

（二）病原有特异性

本病由乖戾之毒引发，元代医家王履指出，温疫乃“感天地恶毒异气”。明代传染病家吴又可说“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。而且，“气无所可求，无象可见，况无声复无臭……其来无时，其着无方”，致病毒性强弱不同。《温疫论》指出“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疫气”，疫气是来势凶猛，变化迅速，病死率高的急性传染病。

（三）通过空气与接触传染

正如 《温疫论》指出，“邪自口鼻而入”“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”。“天受”，是指通过自然界空气传播；传染，则指通过患者接触传播。这里所描述的传染途径与现代医学观点多相吻合，对后世处理传染病的隔离、预防、空气消毒有很大意义。

（四）可以大流行或散发性

正如《温疫论》所说：“其年疫气盛行，所患皆重，最能传染，即童辈皆知言其为疫。”也可散发性传播，“其时村落偶有一、二人所患者，虽不与众人等，然考其证，正合某年某处众人所患之病，纤悉相同”。清代医家杨栗山还进一步指出，传染病具有家族聚集特点，他说“一人病气，足充一室…… 人受之者，亲上亲下，病从其类”。制定情况，如王学权言“疫之流行，必在都会人烟繁萃之区，若山乡僻壤、地广人稀之处，从无大疫”（《重庆堂随笔》）。

（五）症状相似，侵犯特定脏器及多脏受累

 《内经》指出“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。 《温疫论》载“盖当时适有某气专入某脏腑、某经络，专发为某病”。杨栗山认为：瘟疫与四时温病有别，瘟疫为杂气为病，疫邪多种多样，侵袭一定脏腑组织而得某种疫病，“各随其气而发为诸疫”。这与现代医学认为某些病原体可选择性侵犯某些脏器组织相吻合，这些见解在世界传染病史上也居于领先地位，但随着病情发展，危重期易发生心、肝、肾等多脏器损伤。

（六）可有潜伏期，发病情况不一

吴又可指出“感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发”，可稍缓时间而发。 且具有 《温疫论》列举疫气的“盛行”“衰少”“不行”三种情况。而且，病原毒性强弱是造成瘟疫流行程度不等的主要原因，而对人群则“毒气所钟有厚薄也”，说明受病与否与人群体质强弱有关，所谓“虚处受邪”。

此外，江远、吕英等依据“三年化疫”理论，总结了2017-2019年期间疾病的共性规律为：阳明阳土阴分不足、液枯津损血少之在营、在血之实热证为根本，而在卫形成了“卫气温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”功能失常之虚寒证为次的病证，主要矛盾集中在阳明阳土液津血不足，涉及土、阳明、液、津、血，甚则髄、精、气。连续三年拟出了问天方、再问天方、三问天方以及温毒方、瘟毒方，均是针对天地一气流行的偏性对人体的伤害。

清代著名温病学家薛雪说：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总决，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣。”

《黄帝内经·刺法论》曰：“丁酉失守其位，未得中司，即气不当位，下不与壬奉合者，亦名失守，非名合德，故柔不附刚，即地运不合，三年变疠，其刺法一如木疫之法。”《黄帝内经·本病论》：“下丁酉未得迁正者，即地下丙申少阳未得退位者，见丁壬不合德也，即丁柔干失刚，亦木运小虚也，有小胜小复，后三年化疠，名曰木疠。”2017丁酉年是阳明燥金司天，按照《内经》阐述的丁酉失守其位，后三年化疠，名曰木疠。