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[转载]李清晨:心脏外科之花的艰难绽放(1)

已有 1198 次阅读 2019-10-19 07:47 |个人分类:医学史话|系统分类:海外观察| 心脏外科, 发展史, 手术禁区 |文章来源:转载

按:心脏,曾是手术刀难以触及的禁区,心脏受损的人往往只有死路一条。然而六十多年以来,人类挑战这一禁忌的尝试从未停止,一颗颗破碎的心终于迎来重生的希望。外科医生李清晨以冷静细腻的笔触,向读者揭示了这一独特历史进程中种种不为人知的细节。一群与死神展开殊死拼杀的拓荒者,为拯救万千生灵的性命毅然走进一片荆棘丛,为原本必死无疑者开辟了一条生之路,从无到有地创建了心脏外科。


和悠悠人类历史长河相比,区区六十余年的心脏外科发展史,不过是石火光中的一瞬而已。回望这半个多世纪以来的人与事,多是杀戮与争斗、欲望与权谋不断地被搬上银幕,为人们所津津乐道反复咀嚼的历史人物,似乎也只有踏着枯骨的党魁与流氓。不过可曾有人想过,相比于残杀同类以建功立业的所谓“人物”,那些为拯救万千生灵而呕心沥血与死神抗争的人,才是我们人类的骄傲,才是真正值得铭记的英雄。他们,以及由他们谱写的那一段壮丽诡谲如传奇般的现代史诗,本不该如此悄无声息地被岁月淹没。谨以此文向那个伟大时代的心脏外科的拓荒者们致敬。

第一章  破冰之举,走出魔咒

十九世纪末,西方传统医学在生命科学体系完成基本构架之后,逐步摆脱了黑暗与蒙昧,开始了在现代医学轨迹上的漫漫征程,各个分科与专业在科学之火的指引下迅速攻城略地到处开花结果,号称“医学之花”的外科的发展尤为引人注目,这其中又以被后世尊为“外科之父”的奥地利医生西奥多·比尔罗特(Theodor Billroth,1829-1894)的成就最为辉煌。由于他开创性的贡献,使腹腔几乎成了外科医生纵横驰骋的跑马场,以其名字命名的部分术式甚至至今仍在外科领域的临床实践中继续发挥作用。可就是这样一位现代外科的开山祖师爷,却曾经为心脏外科下过这样一个“魔咒”似的评语:

“在心脏上做手术,是对外科艺术的亵渎。任何一个试图进行心脏手术的人,都将落得身败名裂的下场。” 

以历史的眼光看来,当时不但有关心脏的病理生理状态人们所知甚少,手术器械与技巧亦处于初级阶段,也基本没有高级生命支持手段,进行心脏手术无疑是盲人瞎马夜半深池,其危险性不言而喻。但这是一个时刻充满着变数的伟大时代,历史的巨轮必将滚滚向前,诸如蒸汽机似的伟大发明,已彻底颠覆了此前人们对动力的认识,并深刻改变着整个世界。或许打破比尔罗特这一魔咒也只是时间的问题,可将由谁在什么时候完成这一破冰之举呢?据说一颗有生命力的种子,在起破土而出的时候,可以掀翻压在它身上的巨石,也许心外科正是这样一颗种子,只待雨露充足。

没有多久,比尔罗特的这一训诫就遭到挑战了。仅仅在其去世后不到3年,一位德国法兰克福的外科医生路德维希·雷恩(Ludwig Rehn,1849-1930),便成功地为一位心脏外伤的病人进行了缝合。时间是1896年9月7日,***送来一个重患:一位22岁的小伙子被刺中心脏,面色苍白,呼吸困难,脉搏不规则,衣服被血浸透,情况十分危急。此时,若遵循大师的训诫,为不使自己身败名裂而不予施救的话,这个年轻人当然必死无疑。雷恩记录道“我决定进行开胸手术,发现心包内持续有血流出。扩大心包伤口,清除了陈旧的血液和血块,发现右心室上有一个1.5厘米的伤口……我决定缝合这个伤口。当缝合至第三针后,出血得到了控制,脉搏心率呼吸都得到了改善……这个手术无疑证明了心脏缝合修补的可靠性。”

在那个没有心脏外科专业医生的年代,心脏受伤而居然不死,我怀疑,这个病人在当时很可能比救他性命的医生雷恩还要出名,太***运了。由于人类争斗的本性,我们有理由相信,遭遇到心脏外伤病例的外科医生显然不止雷恩一位,这些医生当中,也一定会有人为救病人性命而置前辈的警告于不顾的,可其他人处理的结果是怎么样的呢?也许我们大约可以从同年的这样一句话中推断出来,出生于医学世家的著名英国外科医生斯蒂芬·帕赫特(Stephen Paget,1855-1926)爵士,在1896年时曾经说过:“心脏外科可能已经达到外科的天然极限,处理心脏外伤的各种自然困难,是没有任何新的方法或发明能够克服的。”这一番话,我们甚至无法用悲观来形容,因为显然在当时人们对心脏外科的前途是几乎不抱任何希望的。既已绝望,悲观自然无从说起。既然连蜚声世界的外科大师们都持以如此坚决的反对态度,还会有人为这个根本不会有前途的事业继续奋斗么?

面对一个心脏受了外伤的病患,不要说在外科学刚刚兴起的当年,即使是在各种施救条件均已相当完善的今天,如果医生表示无力回天的话,恐怕人们也不难接受。可如果是面对一个先天性心脏病的孩子呢?怀着无比的欣喜迎接他的出生,而后眼睁睁地看着他羸弱,青紫,直到最后衰竭死亡,所有的人都束手无策——当时学界普遍认为,一个因先天心脏畸形而发生青紫的孩子,是超越了手术可以纠治的极限的——也许这是造物主早已判定了的死亡。这是怎样的人间悲剧!那些多次目睹,并倾听着这些言语诉说的惨状的医生们,就没有人能站出来,为拯救这些可怜的孩子,向不公平的造物主,向死神反戈一击么?

我们知道人类的心脏是个“四居室”,分为左右心房和左右心室,各自与重要的大血管相连接,左心室连接主动脉,右心室连接肺动脉,左心房连接肺静脉,右心房连接上下腔静脉,左右心房间以房间隔为隔断,左右心室间以室间隔为隔断,房室之间存在二尖瓣和三尖瓣以保障血液不会发生返流。先天性心脏病就是由于上述心脏大血管等重要结构在胚胎发育过程中出现发育障碍,产生位置、连接的异常,从而使血液的分流出现问题,轻则影响生存质量重则致命。据统计先天性心脏病的发病率约为出生活产婴儿的7‰至8‰,未经治疗者约34%可在1个月内死亡,50%在1岁内死亡。那些侥幸获得相对长期生存时间的人(畸形程度较轻),其生活质量也是极低的,发育差,体力差,容易被感染等等。

从这些数据中,我们大致可以估计到在当时有多少这样令人心痛的悲剧不断上演了,终于有些医生坐不住了……

出生于波士顿的海伦·布鲁克·塔西格(Helen Brooke Taussig,1898-1986),是美国约翰·霍普金斯大学医院(位于马里兰州巴尔蒂摩)的医生,她一手开创了小儿心脏病专业,我想在当时应该没有谁比她经历过更多先心病患儿的死亡了。1938年,她经过反复观察系统研究之后发现,那些罹患法洛四联症⑴的孩子在其正常病程中,只有动脉导管⑵闭合后才会明显发生青紫。她的临床观察提示如果建立一个新的管道以增加肺动脉的血流将会缓解紫绀的症状。

 

塔西格婆婆年轻时是美女一枚啊,还是职业美女

⑴法洛四联症:一种常见的引起青紫的先天性心脏病,较复杂,主要畸形包括心室间隔的缺损和肺动脉狭窄等。

这一理论需要一个外科人才来帮助验证,可到哪去找这么一个合适的人呢?

1939年,波士顿儿童医院的罗伯特·格罗斯(Robert Gross,1905–1988)报道了他于1938年完成的动脉导管未闭的结扎手术,由于这一手术开创了手术治疗先天性心脏病的先河,因此为其带来了巨大声誉(其实德国医生埃米尔·卡尔·弗赖(Emil Karl Frey)已在1938年更早的时候完成了该手术,不过其发表较晚)。

获悉这一报道之后,塔西格认为,既然外科医生可以将肺动脉与主动脉之间的管道闭合,那么他们也一定能在肺动脉与主动脉之间建立管道,这对那些可怜的法洛四联症的孩子们一定是有帮助的,这将改善他们肺部的血液供应。

1941年之前的某一天(具体时间几个目前活着的当事人都记不准了),塔西格辗转找到了当时声望正隆的格罗斯,详尽地阐述了自己的观点,并恳请他出手相助。可格罗斯仍沉浸在因他的创举而带来的赞誉之中,未能发现塔西格理论的价值所在,他直截了当地告诉塔西格:“我的工作是关闭异常开放的导管,而不是把已关闭的导管打开。”关于格罗斯的这一回应,后来被广为引用。但在1979年的一个学术会之后的晚宴上,作为荣誉嘉宾的塔西格却提供了一个另外的版本,她说:“既然格罗斯讲了这个关于他自己的故事,那么我也来说一说吧。当年我问他是否可以建立这样一个人造管道时,格罗斯医生回答道,Oh, yes!我已经这样做好多了,小菜一碟。我几乎是低眉顺眼地说,这对那些因法洛四联症肺动脉狭窄而发生青紫的孩子,将有很大帮助啊。可是格罗斯先生对此毫无兴趣,我只好回到巴尔蒂摩等待时机。”但无论这两个版本哪个更接近真实,可以肯定的是,格罗斯的轻率使他失去了一个足以使自己再创辉煌、登坛入圣的机会。

并不气馁的塔西格最终同另外一个外科医生联手开创了一个时代,创立了一个以二人名字命名的,一直沿用至今的经典姑息手术方式——BT分流,这一巨大贡献使其名动江湖,一举奠定了二人在业内的大佬级地位。彼时,格罗斯是否会因为自己的错失良机而懊悔万分?他会扼腕叹息仰天长叹,免冠徒跣以头跄地么?2006年一位当年曾在格罗斯手下学习的医生提到这件往事,他说格罗斯后来十分懊悔没能对塔西格的理论给予足够重视,轻易错过了这个本可改写心脏外科历史的机会。也许是造化弄人,上帝为了使这一段历史群星灿烂刻意剥夺了格罗斯一枝独秀的机会,转而去垂青另一个幸运儿了。

这幸运儿是阿尔弗雷德·布莱洛克(Alfred Blalock,1899 –1964),这个后来大名鼎鼎的心外科奠基人之一,其早年的经历不要说与幸运毫无关系,甚至可以说成是相当地点儿背!1922年自霍普金斯大学医学院毕业后,他最初的意愿是在霍普金斯大学医院做一名普外科医生,但他的申请被拒绝了,原因是成绩不够,哎,这真让人情何以堪。于是他去了泌尿外科,话说是金子总是会发光的,布莱洛克很快以出色的表现赢得了上级医生的另眼相看,这位伯乐认为布莱洛克是个外科天才,应该让他去他最想去的地方,因此为他争取到了去普外科培训的机会。可布莱洛克去了普外科不久,就同其他几个实习医生发生了严重的争端,结果……布莱洛克被普外科踹了出来,之后又去了耳鼻喉科……对普外科情有独钟的布莱洛克此时仍未死心,最后又辗转在多家医院断断续续地勉强完成了普外科医生的培训。霍普金斯大学医学院差不多是全美第一的医学院了,从这毕业而又不得不到别家医院接受培训,其窝囊程度堪比哈佛毕业而去西太平洋大学教书了。

1927年,郁郁不得志的布莱洛克得了肺结核,甚至经历了严重的肺出血,要知道真正有效的抗结核抗结核药物异烟肼和利福平是分别于1952年和1965年才出现,可布莱洛克居然奇迹般地挺了过来。通常我们说大难不死必有后福,不过是对经历过磨难的人一种善意美好的期许罢了,磨难就是磨难,它本身绝不会孕育任何福祉(去他妈的多难兴邦!)。我在写作此文时,出于对所有这些人的尊敬,我不厌其烦地标注了所有人的生卒年,到此文完成时我发现,布莱洛克毕竟逝去的稍早了些。

我更愿意相信布莱洛克的大难不死,是因为他在等待他事业中的那位幸运女神塔西格,上帝还不允许他在未完成其历史任务之前就挂掉,纵使肺结核这是个几乎必死的理由也不行!

在布莱洛克主持实验室工作时,他与助手费雯·托马斯(Vivien Thomas,1910-1985)曾试图通过吻合锁骨下动脉和肺动脉,来建立肺动脉高压的动物模型,不过幸运的是,他失败了。是的,他没能通过这种分流如愿地建立肺动脉高压的模型,实在是一种太过幸运的失败,因为这恰好说明在肺循环中,可以在不增加异常压力的情况下增加肺的血流量,而这不正是塔西格所需要的么?

我们从1985年出版的托马斯的自传中得知,塔西格的造访是在1943年,她动情地向布莱洛克描述着那些可怜的孩子的惨状,他们唯一的希望就是通过外科手段让肺得到更多的血液。布莱洛克接受了这一理论,他也认为肺血流的缺乏是许多先心病患儿死亡的首要原因。通过系统的改进,布莱洛克-塔西格分流术(Blalock-Taussig shunt)⑶的雏形得以确立——吻合锁骨下动脉与肺动脉。

病例已准备好,是一个叫艾琳·撒克逊Eileen Saxon15个月大的孩子,已发生青紫了。由于在当时布莱洛克的手术技术还远称不上高超,但其助手Thomas却是个天才的实验员,手技十分了得,为保证病人的安全,布莱洛克要求自己先作为手术助手协助托马斯,在狗身上做一次,然后再由自己主刀托马斯作为助手做一到两个。写到这的时候我忍不住想,假如托马斯当初不是由于在大萧条时期没能读成医科,而后阴差阳错的做了布莱洛克的实验室助手,那么这个BT分流有没有可能变成TT(Thomas-Taussig)分流?但人算不如天算……我是说,准备工作还没能如期完成时——布莱洛克只作为手术助手协助托马斯做了一次动物实验,病人撒克逊的病情就开始迅速恶化了,情况危险,再拖,就一点儿机会也没了。

怎么办?按计划完成准备工作,可能患儿已经等不到那个时候了,冒险现在做手术,那一旦失败布莱洛克真的会身败名裂。这时候,如果仅仅为自己的前途命运着想的话,完全可以按部就班的完成准备工作,就算这个患者死了,病例总会再有的,到时候再稳稳当当的一鸣惊人,岂不是更稳妥?不过,幸亏布莱洛克不像我这么胆小怕事,为了不使这个病人死在眼前,他决定硬着头皮上。

1944年11月29日,护士将那个已极度脆弱的孩子转运到手术室,手术中布莱洛克要求托马斯必须站在他旁边,塔西格则紧挨着麻醉医生站在患儿的头端,以观察孩子脸色的变化。

我曾经不止一次地目睹这样的情景:手术室的自动门关上之后,几个家属相拥着轻声啜泣,此时此刻,患儿撒克逊的父母又在做什么呢?除了向上帝祷告之外,就只有心焦如焚的等待了吧。无论如何,这扇手术室的门终究会再次打开,只是,打开之后,还能看到亲爱的孩子,微笑的脸么?

手术室之门,见证了多少人间悲欢,而这一回,在霍普金斯大学医院,它将见证一个重要的历史时刻。

当时还是低年资住院医的丹顿·阿瑟·库利(Denton Arthur Cooley,1920-)记录到:

“1944年11月29日,这是一个在心脏历史上值得纪念的日子,布莱洛克医生将施行第一次这样的分流手术。当手术结束婴儿的嘴唇颜色由深蓝色的发绀转变为令人愉快的粉红色时,可以想见我们当时所感受到的兴奋,这可能是心脏手术时代的正式开始。”

就在这种几乎是赶鸭子上架的情况下,手术居然获得了成功,我们真不知道这到底是布莱洛克的幸运,还是那个叫撒克逊的患儿幸运,抑或这乃是整个时代的幸运。该手术的确立,使得许多严重的心脏畸形获得了足够的肺血流,改善了生存质量,那些不幸的孩子终于不必再任由死神蹂躏了,救命的曙光似已在天际出现。

这种手术虽然没有改变心脏的畸形,但由于增加了肺的血供从而使患儿的青紫情况明显得到缓解,运动的耐受性也得以极大提高。这在当时普遍认为先心病等于没救的情况下,其震撼效果可想而知。到1949年,已有1000多符合手术条件的儿童实施了BT分流,心血管外科以无可辩驳的益处迅速推广。当布莱洛克和塔西格提倡的原则被医学界确切接受时,心脏外科也开始在世界范围内被外科医生承认,正式成为现代医学中一个重要的分支。

被冰封了近半个世纪的心脏外科,终于破土而出,原来心脏并不是脆弱得不允许任何操作,似乎走出比尔罗特的魔咒已指日可待,但事实果真如此么?



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