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第三章 后张仲景时代疫病(外感病)学说(十二)

已有 435 次阅读 2019-7-17 11:20 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流| 传染病辨证体系, 规范化实践, 分型辨证

五、“分型辨证”的兴起与流弊

(一)“阶段论”与“随机论”

1. 外感病的证候模型  曾任科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere,在《不谈规律之科学》(Science without Laws,芝加哥大学出版社,1999)指出:科学知识的核心要素是模型,而不是规律。因此,模型是创造出来的,不是发现的;需要回答的经验性问题,不是理论是否为真(是否正确),而是模型对于特定的样例(cases)是否适用?这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”,尤其在技术领域非常适用。

在中医学里,自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的,如六经、卫气营血、三焦辨证等;一是横向的,如八纲、脏腑、气血津液等。对于外感疾病(相对于感染性疾病或传染病),它往往有一个发生发展的过程,六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时,更加注重疾病的演变过程,我们可以称之为“阶段论”(或称分期辨证);对于内伤杂病,它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时,更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化,在临床上应用辨证论治的灵活性,证随机变更加符合个体化治疗,我们可以称之为“随机论”(或称分型辨证)。因此,在中医临床中一直有“外感宗六经(辨证,含卫气营血、三焦辨证等),杂病宗脏腑(辨证)”的说法。

2.临床表现的三个特征  当代医学门类越分越细的一个缺陷是,众多专家们在某一病种辛勤耕耘而缺乏整体观念。例如病毒性肝炎的临床诊断,目前分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5类,急性肝炎又分黄疸型和无黄疸型,慢性肝炎分轻、中、重度(慢性乙型肝炎又分E抗原阳性和E抗原阴性),重型肝炎又分急性、亚急性和慢性(分早、中、晚期),淤胆型肝炎又分急性和慢性,肝炎肝硬化又根据炎症情况分活动期和静止期,根据机体状态分代偿期和失代偿期,根据肝脏储备功能分Child-Pugh A、B、C级。显而易见,这种分类杂乱无章,缺乏规律性可循。

如果我们借鉴一下中医的共性思维(根据各种外感病的传变规律,寻找某种一致的辨证方法,如卫气营血或三焦辨证),上升到传染病的总体框架进行整体梳理、逻辑分析,将其临床诊断从三个方面考虑,即发病类型(分型)、演变过程(分期)和病情轻重(分级)。那么,急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5种类型为第一层次。第二层次一般有早、中、晚期的演变过程,但是疾病的不同发病类型有不同的区分,如急性肝炎有前驱期(相当于中医的表证期)、症状明显期和恢复期;慢性肝炎有静止期(无论是药物控制还是自然病程)和活动期;重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期(我们不同意传统的早、中、晚分期,因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者,而不少康复患者还有一个恢复期的过程)。第三层次即轻、中、重的分级,它只存在于疾病活动期或症状明显期,如急性肝炎的症状明显期,慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期(Child-PughA、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一),以及重型肝炎。以上考量如果推广至每一种传染病,则可以执简驭繁,脉络清晰,具备科学美的特质。

通过以上共性思考,未来医学同样可以将流行性感冒进行分型、分期和分级,而不仅仅划为轻、重两型或普通型、重型和危重型。我们设想,第一层次包括上呼吸道型、肺型和肺外型(实际上有我们原卫生部专家组对于甲型H1N1流感轻型、重型和危重型的意味),第二层次上呼吸道型分为发病期(相当于中医的表证期)和恢复期;肺型分为表证期、里证期和恢复期;肺外型分为表证期、里证期和恢复期/终末期,不同时期还有轻、中、重的分级。当然,以上纯属于个人想法,仅为举例,有没有可操作性还得广泛征求意见。

3.理想的辨证体系  一个成功的辨证体系应该包括以下内容:①病因:主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变;同中求异,异中求同。②病性:主要矛盾,次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位:基本病位,牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征:基本证候,兼夹证候;表征和里征。⑤病程:疾病是一个连续不断的过程,有不同的临床分期。⑥病情:轻、中、重程度。

同时,一个成功的辨证体系应该满足以下原则:①疾病过程和疾病表现的对立统一(横的走向和纵的走向,空间结构和时间结构);②规律性和随机性的对立统一(原则性和灵活性,矛盾的一般性和特殊性);③主要矛盾(或矛盾的主要方面)和次要矛盾(或矛盾的次要方面)的对立统一;④内在资料和外在资料的对立统一(临床表现和实验室检查);⑤程度变化和性质变化的对立统一(量变和质变);⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。

(二)“分型辨证”的兴起

1. 脏腑学说为中医理论核心的提出

1)“脏腑学说是中医理论体系的核心”:1961年,在湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班毕业前夕,许自诚、张大钊和李瑞臣3人主笔完成《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文。1962年,该文在《人民日报》《健康报》《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》发表。这是新中国成立以来中医理论认识的一件大事,引发了关于“中医理论体系核心”问题的大讨论。50多年之后,许自诚教授于2015年6月15日在《中国中医药报》发表文章“脏腑学说是中医理论体系的核心”,回顾多年前的情形:“我们之所以提出‘脏腑学说是中医理论体系的核心’这一论点,是因为经过系统学习中医理论后,认识到中西医学在脏腑理论上有着相同的解剖学基础,且在生理功能和病理表征的叙述上也没有本质区别。相比之下,藏象学说、经络学说虽然也是中医理论体系的组成部分,但不具有脏腑学说的特质,而阴阳五行学说主要还是一种说理工具,唯有脏腑学说方能够称之为中医理论体系的核心。”(湖北中医学院老师3-193-20

 

20140917兰州大学新闻网》有一个人物访谈节目——“许自诚:自强不息厚德载物”。节目中,90岁的许教授详细地回顾了当年的写作经历(作为一份历史资料,笔者将其保留在这里,并为该访谈中许教授对我们共同的母校湖北中医学院的深深敬意而感动,这两张照片也是珍贵的历史资料):“1961年,也就是我系统学习中医三年后,国家卫生部郭子化副部长(主管中医)及中医司司长吕炳奎带领一批人考察西医学习中医班的学习情况。在湖北中医学院视察研究班的学习情况时,让学校召集我们全班同学开会,谈谈个人的学习心得体会。在会议上,同学们都发言了。我也发言了。

我说我学了中医以后,感觉到中医的理论是一个独特的理论体系,与西医学迥然不同,博大精深,确实是一个伟大的宝库。我首先体会到中医理论体系中,它的指的是大脑,把作为人体最高的调节中枢(心是君主之官也),而且它能够调节人体的各个内脏,使它有规律地维持它本身的生理功能。这是古人的一个了不起的发现在两千年前就已经阐明了这个观点。这种观点在西医学中,在20世纪2030年代间,苏联的巴甫洛夫通过条件反射的动物实验,阐明了大脑皮层的高级神经活动是人体的最高调节中枢,他的弟子贝克夫进一步提出了大脑皮层内脏相关学说。我们的先哲在两千年前就提出了这一概念,是一个伟大的发现,我们的祖先真了不起,这是我们的骄傲。在治疗方面我举了个例子,中医治疗是采用辨证施治、因人而异的个体化治疗原则,治病处处以整体观念去指导,并且以脏腑为基础。比如失眠,西医学治疗主要是用镇静药,如果一个药不行,就另外换一种药。但中医就不是这样了。中医治疗以为主导,心就是大脑,以脏腑为根据,方法比较多。如辨证为心脾两虚证引起的失眠,是一种治法;如辨证为心肾不调性失眠,就是另一种治疗方法。如此看起来,中医的治疗是辨证的、因人而异的、个体化的治疗方法,这就比较好。发言完了,就散会了。

在毕业典礼上,我提出了体表内脏相关学说,《湖北日报》作了报道。过了两三个月,国家卫生部给湖北中医学院来了一封信,学校领导就找我来了,让我带几个同学到北京写论文。我还愣住了,这怎么办?经学校研究,派湖北中医学院的教务长和我去北京,先问清楚是怎么回事。我1961年10月10日到北京(这是我第一次去北京),我们住在友谊饭店。第二天就到卫生部,见了吕司长。他说,小许你来了,好啊。那时卫生部是平房(摄政王王府)。他问,小许,你那天的发言再有什么新的意见没有?我说,没有。他说,你回去写一个大纲来。我回到饭店连夜写了个大纲,又去卫生部见吕司长。他一看,说,行了,你回去就写这个论文。回来以后,学校组织了一个小组,收集材料,最后让我(第一位)、张大钊、李瑞臣三人为主笔。那时候是冬天,又在困难时期,我们在学校的一个房间里,一张方桌,我们三人就在那里日日夜夜地,经过了三个月的时间,并且征求湖北中医学院专家的意见进行修改,初步定稿后,我和张大钊两人去卫生部交稿子。吕司长说,就这么定了,把题目改为从脏腑学说来看中医学的理论体系。我们就回来了。

1962年5月29日,这篇论文在《人民日报》摘要刊登,5月30日在《健康报》全文转载,并正式发表于《中医杂志》1962年第六号。文章发表后,在全国中医界和西学中反响较大。全国展开了讨论,《人民日报》又发表了讨论情况。后来,脏腑学说被收入我国第一部《中国医学百科全书·中医基础理论》分卷。

2)“脏腑学说”与“脏腑辨证”

为什么要详细地介绍“脏腑学说是中医理论体系的核心”这一学术事件,因为脏腑学说的重视与“脏腑辨证”的普及密切相关,而正是“脏腑辨证”(可称之为“分型辨证”)成为之后“辨证和辨病相结合”的标准化方案而一统天下。

我们知道,脏腑辨证是根据脏腑的生理功能,病理特点,对疾病所反映的临床症状、体征等进行分析归纳,从而推断出疾病所在的脏腑病位、性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法。中医讲的以五脏为中心的整体观,人的各项生理活动都依赖于脏腑,各种病理变化也与脏腑密切相关。因此,疾病的发生与发展,大多会影响到脏腑,致使脏腑功能出现异常改变的结果。我们也知道,中医有多种辨证方法,各有其不同特点但在确定病位时,往往必须落实到脏腑。不落实到脏腑,辨证过程就没有结束,治疗也无法下手。脏腑辨证在临床诊治疾病时具有其他辨证方法无法代替的重要作用。

2.中医辨证结合西医辨病观念的形成

1)中医“辨证论治”诊疗观的确立:1954年,河北省石家庄市暴发“乙脑”,正当西医束手无策之际,卫生部组织中医防治医疗队,在“辨证论治”思想指导下,采用白虎汤加味治疗,辅以西医急救措施,取得显著疗效。1956年,北京“乙脑”流行,开始亦以白虎汤为基础方,疗效不佳。中医研究院脑炎工作组著名专家蒲辅周指出症结所在,此时气候湿热,宜加燥湿之品,遂以白虎加苍术汤为主,用于临床,疗效甚佳。至此,中医“同病异治”精髓得到充分的彰显,因人、因时、因地制宜精神得以展现,“辨证论治”特色绽放异彩,成为中医诊治的灵魂。从此,中医界开始强调,临床必须遵循“辨证论治”,不能按照“一病一方”的思路机械套用。

从此,中医学界开始按“辨证论治”思路构建其体系。1957年,秦伯未在《中医“辨证论治”概说》中总结辨证“三步骤”,即:先把整体分为上下、中外几个部分,再将内脏和经络分成若干系统,然后按病态分为若干类型。1960年,中医学院第1版统编教材问世,突出“辨证论治”特点,这一特点在后来的教材中逐渐得到彰显。1964年,第2版统编教材出版,在“辨证论治”条下分列:主证、证候分析、治法、方药,这种编写体例也为后来的统编教材所沿用。除《内经讲义》《中医诊断学讲义》及《中医内科学讲义》外,“辨证论治”这一特色还被推广并贯彻到中医外科、中医妇科、中医儿科及针灸学等统编教材之中,使临床各科的基本理论、基本知识和基本技能以此为主轴得以系统化,辨证论治的诊疗特色得到进一步的彰显。

2)“辨证和辨病相结合”中西医结合诊疗模式的确立:我们知道,中、西医病的概念是不一样的。西医病包含疾病的病因、病位、病变器官的病理变化、整体功能的反应状态、病程演变的阶段和预后等多方面内容。因此,在辨证论治之前,了解上述情况,对中医临床诊治颇有帮助。进一步研究发现,单纯西医辨病、单纯中医辨证都有局限,应当将西医辨病与中医辨证结合起来,发挥各自优势,因此这一时期基于西医辨病与中医辨证的新的诊疗模式就被确立起来了。

1973年,沈自尹在《新医药学杂志》发表《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》一文,首次依据大量临床实例和科学实验指出:对于某一个病种或某一个病人,深入了解其病因、病理、生理、生化的特殊变化以及疾病发展中的证型演变,从中西医角度辨别剖析,在病与证处找结合点,取长补短,明确现象与本质,或舍病从证,或舍证从病,病证互参,提高临床诊治水平。自此以后,《新医药学杂志》陆续发表了讨论“辨证和辨病相结合”的文章,辨证与辨病相结合逐渐成为中西医结合甚或中医临床诊治的基本模式。

3.标准化浪潮与诊疗标准的制定  标准化是近三百年随着工业革命的开始而发展起来的,1901年,世界上出现第一个国家标准化团体英国标准学会(BSI);随后10年间,有18个国家正式成立了国家标准团体;1926年,国际标准化协会(ISA)成立;1947年,成立了国际标准化组织ISO)。现在,国际标准化组织有89个国家的标准化团体成员,中国标准化协会1978年重新参加这一组织。而且,国务院于1978年批准成立了国家标准总局,1979年7月颁发了《中华人民共和国标准化管理条例》,全国人民代表大会1988年12月29日通过《中华人民共和国标准化法》。毫无疑问,标准化是技术进步的必然选择,随着各种产品、技术的标准化进步,疾病诊疗技术也逐渐纳入了标准化的进程中。当前,各种诊疗常规、指南的诞生和不断修订,正是标准化浪潮席卷而下的结果。

中医药标准化研究起步较晚,最具代表性的是以朱文锋教授、王永炎院士等牵头制定的《中医临床诊疗术语》成为国家标准GB/16751.1-1997),于1997年由当时的国家技术监督局发布,并获首届“中国标准创新贡献奖”三等奖。在规划方面,2006年7月,国家中医药管理局颁布了《中医药标准化发展规划(20062010)》,提出了中医药标准体系的建设目标;2007年4月,《国家食品药品“十一五”规划》颁布,提出在“十一五”期间,完成中成药部颁标准4000个品种、1000种中药材和500种中药饮片的国家标准制修订工作。国家中医药管理局还于2004年发布了中医药标准制定程序,就中医药标准的立项、起草、审查、批准与发布等进行了规范。 

在组织机构建设方面,按《国家标准化“十一五”发展规划》部署,经国家标准委批准,已成立中医标准化技术委员会(以下简称“国标委”)、中药标准化技术委员会、针灸标准化技术委员会、中药标准化技术委员会中药材种子(种苗)分技术委员会。中西医结合标准化技术委员会、民族医药标准化技术委员会、中医标准化技术委员会中医药信息分技术委员会正在筹建之中。

在具体标准研究方面,以《中医药标准化发展规划(20062010)》为指导,围绕中医药名词术语等基础标准、中医常见病证诊疗指南和临床技术操作规范等技术标准、中医药医疗教育科研机构建设和人员资格等管理标准进行了大量工作。据不完全统计,目前已由国家标准化管理部门发布了中医药国家标准27项,包括《中医病证分类与代码》《中医基础理论术语》《中医临床诊疗术语》《腧穴名称与定位》《腧穴定位图》《耳穴名称与定位》以及灸法、三棱针、拔罐等技术操作规范。由国家中医药管理局及各行业学会发布了中医药行业标准和行业学术组织标准200余项,如《中医病证诊断疗效标准》系列9项,《中医内科常见病诊疗指南》系列标准132项、《中医护理常规技术操作规范》系列标准18项、《肿瘤中医诊疗指南》系列标准21项、《糖尿病中医防治指南》系列标准15项、《亚健康中医临床指南》1项、《中医体质分类与判定》1项。此外,国家中医药管理局联合相关部门发布了有关中医院建设、中医药重点研究室建设、中医药科研实验室分级、中医药教育管理等多项管理标准。

长期以来,我国在中医药国际标准制定方面缺乏话语权。20世纪80年代,我国参与了世界卫生组织《经穴部位》国际标准的制定工作,并在近年来积极参与世界卫生组织国际疾病分类代码(ICD-11)传统医学部分的研究起草工作,世界中医药学会联合会成立以后,陆续制定了一系列的中医药国际行业标准。2007年,由我国与韩、日等国家合作编写的《传统医学名词术语国际标准》由WHO颁布;2008年,由世界中医药学会联合会牵头,经68个国家(地区)200余位专家4年多努力的《中医基本名词术语中英对照国际标准》制定完成;2009年,由世界中医药学会联合会教育指导委员会负责的、近10个国家和地区参与制定的《世界中医学本科(CMD前)教育标准》发布。在国家中医药管理局的领导下,在国标委、外交部、商务部等部门的密切合作和大力支持下,在2009年9月召开的ISO/TMB大会上,国际标准化组织(ISO)同意成立中医药技术委员会ISO/TC249秘书处设在中国。这是在世界上最有权威的标准化组织中首次成立与传统医药有关的技术委员会,对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重大意义。

但是,由于中医药标准化工作起步晚、基础薄,中医药学本身所具有的独特性,使中医药标准化研究存在一些问题。首先是已制定的中医药标准适应性不强、系统性不够,对中医药临床、科研、教学、对外交流等没有起到足够的规范和促进作用。如制定的中医临床诊疗技术类标准很少在临床医疗实践中采用。有的中医病证基础类标准,在中医的教科书及其他标准中都没有被采用,同一内容甚至有几种不同的表述。其次是已制定的标准大多是国内标准,国际标准非常少,与我国作为中医药的发源地的身份极为不符,在许多中医药国际标准的制定方面,我国的主导地位屡屡受到日本、韩国等国家的挑战。第三是已制定的标准中中医方面较多而中药方面较少,相关标准的缺失已经影响到了中药材的出口,有的国家凭借其技术上的优势对我国造成较大威胁。第四是全行业对中医药标准化的认识有待提高,中医药标准化工作还未完全走上正轨,科研人才缺少,科技投入不足,在中医药科研、医疗、教学、国际贸易和对外交流中还远远没有充分发挥中医药标准化的作用和价值。

“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物,也是标准化过程中的仓促选择。今天,当我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候,就会发现它自身存在的一些深层问题①中医学有那么多的辨证方法,分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择,而一统天下的?分型辨证能否全面反映中医学的辨证论治优势是否存在某些难以克服的理论困惑?能否根据不同疾病不同类型探讨新的辨证论治模式? 

(三)分型辨证在现代传染病诊疗中的应用

尽管统计学无法准确无误地告诉我们脏腑辨证(分型辨证)在今天的传染病诊疗过程中的运用情况,但纵览各种有关传染病辨证的文献,脏腑辨证的影响力依然不可小觑。

1.病毒感染

1)流行性乙型脑炎:黄存垣等通过对13例乙脑患者证候特点分析,发现,乙脑有三种证型:①热毒偏盛兼肝风内动型,热毒偏盛兼伤津耗气型,热毒偏盛兼夹外风和热毒偏盛兼风痰上壅型;②湿毒偏盛兼夹肝风,湿毒偏盛兼夹痰湿以及湿毒偏盛兼脾虚内陷;③湿热两盛。但是,被诊断为湿热毒邪两盛的患者最多。因此,作者认为,湿热毒邪两盛及上述兼杂症状为乙脑主要证型。郭千生则通过对50例乙脑恢复期及后遗症病人的治疗,诊断出三种证型:热证、风证和痰证。热证以虚热为主,包括阳虚和阴虚;风证表现为风邪留络和虚风内动;痰证则以痰浊和痰火为表现。

2)脊髓灰质炎:胡义保等认为,该病以湿热阻络型(瘫痪期)和气虚血滞型(恢复期)为主。前者可见发热不退,肢体疼痛,转侧不利,哭闹不安,拒绝抚抱,不对称肢体瘫痪,少数患儿腹部隆起,大便干结,舌红苔腻。后者则见热退后瘫痪停止发展,肢体痿软无力,舌淡苔薄。

3)狂犬病:彭胜权等认为,此病由于发病急、病情重,症状具特征性且相类似,所以治疗方面主要是按病施治,而不是辨证论治。杨培明等则认为,此病属中医“急惊风”范畴,可以分型论治。它可以被辨证为毒窜经脉型,毒蒙心肝型及气阴耗竭型。

4)流行性感冒:杨培明等认为,流行性感冒多由外感疫疠之邪所致。按照脏腑辨证,可以分型为风寒型、风热型、表寒里热型、体虚型。体虚型又可以再分为气虚、阴虚、血虚和阳虚四种类型。作者又强调,临床见证每多兼夹,如体虚兼风热有之,气阴两虚者有之,阳虚兼风寒亦有之。张旭剑认为,流感被分为风寒、风热两大传统证型有失稳妥,应该是风寒束表,内里郁热型。实际上杨培明等人已经论述,即表寒里热型。著名中医任继学则将本病分型为表卫证、毒郁腠理证、热毒闭肺证、热陷心包证和热犯膜原证。

5)禽流感:《人禽流感诊疗方案(2005版)》将人禽流感辨证分型为毒邪犯肺型、毒犯肺胃型、毒邪壅肺型和内闭外脱型。聂广等则认为,禽流感应按期分型。初期为卫郁肺热型,中期为邪毒壅肺型,极期为痰湿壅肺型,恢复期为肺脾两虚型。周仲英认为本病属“温热疫病”范畴,临床可分为“瘟毒犯肺”、“湿热中阻”及“瘟毒夹湿”等证型。李振华通过临床辨证,认为此病应区分为3种证型:偏热型、偏湿型和湿热兼杂型。张伯礼认为,此病证型以湿热混杂型为主。路正志认为对于病毒性疾病,主要辨证思路应谨八纲辨证,临证时可以俞昌的三焦分治为参考。王永恒认为该病中医病名可考虑为“肺温毒”或“肺毒疫”。可将该病分为3型:①毒邪犯肺;②毒犯肺胃;③毒邪壅肺。王仰宗认为,此病可分为邪犯肺卫证和疫毒壅肺证。

6)SARS:作为一种病毒感染和急性传染病,罗慧等认为,此病可按期分型为邪犯肺卫型、热毒壅肺型、痰瘀内阻型和气阴两伤型。李全利认为,此病可分型为肺卫受邪型、邪伏膜原型、湿热壅肺型和湿恋正虚型。王耀光等认为,SARS在临床应辨证分型为热毒闭肺型、肺胃气阴两伤型和瘀阻肺络型。由于天津不同于广州的气候湿热,邪伏膜原型与内闭喘脱证型在天津并不多见。姜良铎等对SARS进行分期分型,划分很细。该病在早期分为疫毒犯肺证、湿热郁阻证、疫毒壅肺证;发展期分为气营两燔证、热人心营证、肺闭喘憋证、喘憋欲脱证、邪入心包证和内闭外脱证;恢复期为气阴亏虚、痰瘀阻络证,湿热内阻证、热瘀阻络证、肝肾阴亏证、脾虚湿阻证、心肺气虚证、肝郁气滞证、心神失养证和瘀毒伤骨证。张广清等认为,本病在早期有湿热阻遏肺卫和邪伏膜原两型;中期有邪阻少阳、湿热壅肺、湿热蕴毒三型;极期有热入营分、耗气伤阴,邪盛正虚、内闭外脱两型;恢复期有气阴两伤证和气虚挟湿挟瘀证。袁长津等认为,此病早期为疫毒袭肺偏热证和疫毒袭肺偏湿证,中期是疫毒壅肺偏热证和疫毒壅肺偏湿证,极期为内闭外脱证,恢复期为气阴两虚证、气虚湿热证和瘀阻肺络证。刘尚义等认为,此病在早期为发热毒盛证,中期为肺实喘咳证,恢复期为肺脾气虚证。董淑萍认为,SARS 辨证有两大类,外感发热与内伤发热。外感发热的证型包括,外感风寒型、外感风热型、风湿客表型、暑温感寒型和燥伤肺卫型,内伤发热的证型包括,阳明热盛证、热入心营证、热盛动血证、三焦火毒热盛、邪热内陷心包、热盛动风证,温病后期邪伏阴分、气津两伤。孙霈认为,SARS的两个关键的,需要论治的证型是气分高热,毒犯阳明证和湿热壅肺,气阴两伤证。孙凤霞认为,本病的传变不具备卫气营血的辨证规律,辨证应按照北京中医药大学主编《温病学》对湿热疫的概括,分为表证、里证或表里证。韩刚等认为,SARS可根据患者的临床表现和查体分型为邪毒袭肺、热邪损肺型,温热伤肺、肺热移肠型,邪热壅肺、痰浊阻肺型,风温犯肺、肺胃阴伤型。在SARS的恢复期,曾庆明等建议将该病分型为余热恋肺证、气阴亏损证和气虚夹痰证。胡建华等则通过对病人出院以后的观察,发现正虚和邪恋为两大主要证型。正虚包括肺脾两虚和气阴两伤,邪恋以瘀毒阻络为主。

7)麻疹:任国珍认为,麻疹可辨证分型为三型:热毒炽盛型,气血不和型和气虚邪恋型。杜丽辉根据麻疹的发展阶段,将此病分型为毒邪犯表型、肺胃热盛型和气阴两虚型。吴兴水认为,麻疹并肺炎是麻疹常见并发症,因此麻毒闭肺证是麻疹常见证型。陈运生认为,此病逆证是危证,被辨证分型为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证、毒陷心肝证。朱锦善对麻疹的顺证和逆证都进行了分型,顺证分为麻毒郁表证、肺胃热盛证、肺胃阴伤证;逆证分为麻毒闭肺证、麻毒熏喉证,毒陷心肝证、热迫肠腑证、麻毒后口疳证、麻毒入眼证、麻毒后痧癞证。

8)风疹:周明君认为,小儿风疹应参照5版教材《中医儿科学》“风疹”辨证分型分2型:邪伤肺胃型和邪毒炽盛型。赵世芬认为,此病可分型为风邪犯肺证和热邪壅肺证。杨培明等认为,此病分型为邪郁肺卫证和邪热炽盛证。方婷娜认为,该病应分型为风热型和热毒型。

9)水痘:郑峰认为,此病应分型为风热轻证和毒热重证。曾金莲等也认为,此病可分为风热轻证和毒热炽盛证。杨培明等认为,此病分型为风热犯表证和热毒炽盛证。朱锦善则认为,此病应分型为邪郁肺胃证、毒蕴肺胃证和气营两燔证。

10)流行性腮腺炎:杨培明等认为,该病若是常证,则可辨证为温毒在表和热毒蕴结,若有变证,则有邪陷心肝和毒窜睾腹。洪永健等认为,此病应辨证分型为风热型、湿热型和热毒型三型。孔月梅认为,此病应分型为风热型、热毒型和风热痰湿型。徐爱香则将此病按照水痘的辨证分型分为风热轻证和毒热重证。达富拉认为本病是由于风瘟毒邪瘀阻少阳、阳明之经,将此病分型为瘟毒在表型、热毒蕴结型、邪毒内陷心肝型、邪毒引睾窜腹型。程玲莉将此病分型为温毒在表型和热毒蕴结型。舒云萍参照《中医病证诊断疗效标准》,把此病分型为温毒袭表型、热毒蕴结型、毒陷心肝型及邪窜肝经型。黄云把此病分为温毒在表型、热毒蕴结型和胃气阴两伤型。

11)登革热与登革出血热:杨培明等则将登革热分为湿重于热型、热重于湿型、胃热亢盛型和邪毒内犯气营型;登革出血热分为则按照卫气营血辨证分为邪盛气分型、气血两燔型和内闭外脱型。彭玉林等分三期七型辨治,①初期分为湿重于热型和热重于湿型;②极期分为胃肠两热型和气血两燔型;③恢复期分为热伤阴液型、胃气不和型脾胃虚弱型。何世东分六型辨治,即卫气同病型、气分热盛型、湿热缠恋型、气血两燔型、肝风内动型和气血两伤或气血两虚之证。邝巧玲根据临床将登革热分为湿热和暑燥型。林德生将登革热划分为三型:暑燥疫型、湿热疫型和血分热毒型。

12)乙型肝炎:回秀丽根据病人症状及舌脉二诊的结合,对乙型肝炎辨证分型为肝阴不足证、脾胃虚弱证、肝脾血瘀证和肝胆湿热证。姚延平等将乙肝分型为黄疸热重型、无黄疸型和肝胃不和型。杨祚南等根据中国中医药学会内科肝病专业委员会制订的《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》,分五证辨证:湿热中阻证、肝都脾虚证、肝肾阴虚证、痹血阻络证和脾肾阳虚证。杨尧森则将乙肝大三阳按肝胆湿热型、脾虚湿滞型和血瘀邪恋型。王峰等对乙肝相关性肝硬变腹水辨证分型为湿热内蕴,气机失宣型、脾失健运,水湿内停型、气滞血瘀,脉络瘀阻型和湿热稽留,脉络瘀阻型。

13)艾滋病:胡建华等通过临床,将艾滋病分为虚证、实证和虚实夹杂证。虚证包括气血两虚型、气阴两虚型、肺脾两虚型、脾肾两虚型、肾阴亏虚型;实证包括肝郁气滞型、肝经风火型、湿热内蕴型和痰气郁结型;虚实夹杂证包括气虚血瘀型、脾虚湿盛型、肝郁脾虚型、阴虚火旺型,通过对临床的分析,他们发现证型以气血两虚、气阴两虚、气虚血瘀和肝郁气滞为主。崔述贵等认为,此病可分为七种证型:无症状型、肺脾气虚型、肺肾阴虚型、痰聚血瘀型、热毒蕴肺型、热盛痰蒙型和脾肾亏虚型。吕维柏等认为艾滋病应以虚证为主,虚实夹杂,以辨病和辨证相结合的原则分型。早期为肺气阴两虚型,中期为脾虚或肺脾两虚型,晚期为肾阴不足型以及高热神昏等热盛型。他在坦桑尼亚对158例患者按肺型、脾型、肾型3型论治,取得了可喜的苗头。苏诚练按中医理论把临床所见AIDS分为以下四个证型:一是肺胃阴虚型;二是脾胃虚损型;三是脾肾两亏型。崔金才把AIDS分为五型:一是热毒炽盛型;二是气血亏损型;三是气阴两伤型;四是肝肾阴虚型;五是瘀血内阻型。王宝祥等把AIDS分为五型辨证治疗:一是肺气阴两虚型;二是肺脾两虚型;三是心气阴两虚型;四是脾肾两虚型;五是热毒炽盛,痰蒙清窍型。王树将CD4+T细胞计数作为辨证论治的依据,认为CD4+T细胞计数低于200/μl者,相当于肺脾气虚、气阴两虚证型;若CD4+T细胞计数低于100/μl相当于脾肾阳虚,命门火衰证型;一旦低于10/μl以下,即为肾阳衰微,阳气欲脱。郭长河根据艾滋病所致发热证候分型为少阳表虚、痰湿交阻、阴虚血瘀和气血两虚型。李国勤将艾滋病分型为肺气阴两虚型、肺脾两虚型、气阴两虚型、脾肾两虚型、热毒炽盛、痰蒙清窍型。马龙将此病分为肺胃阴虚型、脾胃虚损型、脾肾两亏型和热盛痰蒙型。王健在国外治疗HIV/AIDS口腔念珠菌病患者,辨证分型为湿邪困脾、脾胃衰败轻重两型。黄世敬等则将艾滋病分为脾型、肺脾型、肺型、脾肾型和肺脾肾型、脾肾阳虚和肺心肝肾阴虚。方绪则将艾滋病相关综合征期分为气虚外感、阴虚外感和热盛肺胃。李敏将带状疱疹HIV携带者分为3型:热毒炽盛型、湿热蕴结型和气滞血瘀型。

14)流行性出血热:李纪云将此病辨证分型为肝肾阴虚和气阴两虚,肾精不固型。张先勇将此病分型为气营两燔证、血脉瘀滞并气阴两伤证与热结肠腑并入营血证。张照琪将此病分型为疫邪瘀阻于里、阴液亏虚,余热未清,但后者可兼心气阴两虚、肝阳上亢、阴血虚损、血瘀。苗相超将此病按发热期分为邪在肺卫、阳明热炽和气营两燔;低血压期为热厥和寒厥;少尿期为热结下焦,肾阴亏虚和邪陷厥阴;多尿期为肾阴阳两虚。杜景海将此病分型为气营(血)两燔型、热厥型、肾瘀型、水毒犯溢型和肾虚失固型。

15)小儿手足口病:刘利平认为本病以湿热之邪所侵,湿热蕴结脾胃为其主要证型。解晓红认为此病按热毒炽盛型、湿热并重型和脾虚湿聚型来辨证论治。张凡将此病按初期,风热夹湿;极期,湿热夹毒和后期,肺胃阴虚或脾胃气虚来分期分型。

2.立克次体病

地方性斑疹伤寒:王新垣通过对54例病人的辨证论治,将此病分型为邪伏少阳兼表型、少阳阳明合病型、邪伏少阳,热伤营阴型和邪伏少阳,湿郁三焦型。

3.  细菌感染

1)痢疾:王渊将痢疾分型为湿热夹杂型和脾肾两虚型。彭述宪将痢疾分为6型:湿热蕴肠、热毒内聚、寒湿留滞、热毒聚肠、热毒炽盛和大肠滑脱。周金兰把痢疾分型为表里夹杂证,气血亏虚证和内闭外脱证。魏群把细菌性痢疾分型为湿热型、寒湿型、疫毒型、阴虚型、虚寒型和休息痢型。杨培明等把此病按湿热蕴结、寒湿困脾、脾阳亏虚、热毒炽盛和正虚邪恋。

2)鼠疫:杨培明等通过辨证论治,将此病按照痰毒蕴结、邪热壅肺、毒燔气血(营)和疫毒内陷。

3)炭疽:中医认为此病是感受湿热疫邪所致。杨培明等根据此病的临床表现,将此病分为湿热外侵,营卫不和、邪热蕴盛,气滞血瘀、邪犯脾胃,胃肠湿热、邪客营血,气营两燔、毒邪内闭,正气暴脱和正虚邪陷。

4)百日咳:中医认为本病病因是外感时疫、内蕴伏痰所致。张晓库通过对78例病人辨证施治,将此病分型为寒痰束肺型、痰热阻肺型、气阴两虚型。许耀恒等将此病按照胃气逆肺型、肺胃热壅型、寒痰停胃脘证、燥结胃腑证、肝逆肺胃证、肺胃阴伤证、脾肺胃气虚证。孙克良等将此病分型为风热证、痰热证和阴虚血热证。

5)猩红热:中医认为此病是由感受痧毒疫疠之邪所致。李国琼认为此病可按邪犯肺卫、邪入气营、疹后阴伤分型。朱锦善将此病按常证和变证进行辨证。常证按邪郁肺卫证、肺胃热盛证、气营两燔证和阴虚余热证论治;变证按热毒流注证、心气损伤证和水湿停滞证论治。

6)淋病:曹艺第一次将此病辨证分型为湿热下注型、肾阴虚夹湿热蕴结型和肾阳虚夹湿浊聚结型。第二次将此病辨证为湿热下注型、气滞血瘀与湿热并见型和肾阳虚夹湿浊聚结型。李秀花等则将此病分型为湿热下注和湿热内蕴。邵长庚等根据文献记载,中医学将此病分期分型为早期热毒下注,中期湿热交炽,晚期肾阴虚或肾阳虚。匡奕璜根据临床,认为此病以湿热下注型最多,其次为脾虚湿阻型、阳虚湿浊型和阴虚湿浊型或与气滞血瘀并见。范玉芹认为,此病应分型为湿热淫毒蕴结下焦、湿热阻滞和肾气虚弱。孙卫国等认为此病应分型为湿热夹毒型、湿热瘀阻型和肾气虚弱型。朱成彬将慢性淋病分2型论治:湿热留滞,肝脾失调及淫毒留恋,肝肾阴亏。王海平将淋菌引起的尿道炎合并前列腺炎分为2型:①肾阴虚加湿毒型;②肾阳虚加湿毒型。谢靳按中医辨证将其分为3型:湿热下注型、肾阴虚夹湿热蕴结型及肾阳虚夹湿浊聚结型。龚长根将此病分型为湿热下注型、湿热蕴结兼肾阴亏虚型、湿浊结聚伴脾肾两虚型和湿热蕴结夹气滞血瘀型。张春风将此病分期分型为急性期,膀胱湿热型、肝胆郁热型、热伤血络型和三焦湿困型;慢性期,肝肾阴虚型、肾阴不足型、中气不足型和气阴两伤型。

7)感染性腹泻:黄教授把感染性腹泻按其证候特点分成五个基本证型:①寒湿证;②暑湿证;③湿热证;④疫毒证;⑤脾虚证。祁江宁将此病按照内因分为脾胃两虚和肾阳虚衰。

8)流行性脑脊髓膜炎:杨培明等将此病按照卫气同病、气营两燔、内闭外脱、热盛风动和气阴两虚来辨证论治。

9)肺结核:强致和按照病情轻重分为肺阴虚证、肺脾气阴两虚证和肺脾肾三脏病证;按症候分类分为肺阴亏虚、阴虚火旺和气阴耗伤。王延章将此病辨证分型为肺阴虚证、肺肾两虚型和气血两虚型。石宝林将此病按发热分为阴虚火旺、阴虚内热和气血两虚;咳嗽分为阴虚火旺、气阴两虚、痰浊咳嗽和外感咳嗽;按咳血分为阴虚火旺、风热伤肺和肝火犯肺;按盗汗分为阴虚内热、气虚不敛和卫阳不固。么洪文将此病按肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤和阴阳两虚辨证。张艳萍将秋季肺结核按脾虚型、阴虚肺热型和阴阳两虚型辨证。熊坚对肺结核汗证辨证分型为阴虚火旺型、肺气虚损型和气阴两虚型。陈宗光参照《中医内科学》和《中医基础学》把本病分为肺脾气虚、肝火犯肺、肺肾气虚、肺肾阴虚和心肺气虚。郭爱廷按肺阴虚损证、肺脾两虚证、肺肾阴虚证和阴阳两虚证对此病辨证。

4.螺旋体病

1)钩端螺旋体病:周成龙将此病分型为暑温型、湿温型和暑伤肺络型。杨培明等将此病按邪在卫气、湿热熏蒸,暑湿弥漫、热灼肺络、邪陷心包和肺胃阴伤。

2)梅毒:金明亮将此病分型为热毒深伏型和肝脾两虚、余毒未清型。

5. 蠕虫感染

1)血吸虫病:王玉润等则按虚实辨证,实证分为一般型、郁热型和血瘀型三种;在虚证中分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型和阴阳两虚的精竭型三种。对于晚期血吸虫病,周德喜回顾了血吸虫病在各疫区的分型。在湖南分型为阳虚、阴虚、郁热精竭五型;上海分型为虚损、寒湿、黄热、轻浅、败象五型(上海):在昆山分型为腹水、脾大和侏儒、贫血、发热、黄疸、恶病质、杂病七型;在江苏分型为偏实、偏虚、半虚半实三型;在安徽分型为普通、侏儒、腹水、巨脾、出血、发热、黄疸、梗阻、衰竭九型;在江苏分型为普通、巨脾、腹水、呕血、发热、痞块、侏儒、恶病质八型等,在1958年,血吸虫病被全国统一归纳分型为实证(蛊病、一般型、郁热型)和虚证(偏阳虚型、偏阴虚型、阴阳两虚型)。黄文长等总结了晚期肝硬化腹水的辨证分型气滞血瘀型、湿热胀满型、脾胃阳虚型,肝肾阴虚型、脾胃气虚型、肝郁脾虚型、阴虚温热型,气阴两虚型、阴阳两虚型。张洁等对本病的并发症肝硬化腹水辨证分型为脾肾阳虚型、寒湿困脾型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型。刘学知将这一并发症分型为实证、虚证和寒证三类。江起雄对腹水型晚期血吸虫病分型为寒湿困脾、湿热胀满、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气血虚弱五型。程华玲对肝硬化腹水的辨证分型为气滞湿阻型、肝脾血瘀型、脾肾阳虚型和肝肾阴虚型。杨培明等将晚期血吸虫病分为单纯血瘀气滞、血瘀气滞偏阳虚和血瘀气滞偏阴虚。彭继东认为晚期血吸虫病要注意三要:非腹水型注重治肝,腹水型注重治脾,久病衰竭者注重治肾。郭振球等对血吸虫病肝纤维化分型为气虚血瘀和气滞血瘀。王定寰对血吸虫病型肝硬化按气结血瘀、湿热郁阻、肝脾虚损和肝肾阴虚四证辨证。彭继东等对慢性血吸虫病的并发证神经衰弱进行辨证,按肝气郁结型、心脾两虚型、心肾阴虚型、肝火亢盛型和肾阳不足型。胡栋梁对晚期血吸虫病肝脾肿大分证为气滞血瘀、瘀热郁阻和肝肾虚损。

2)包虫病:丁创业等通过临床辨证,发现此病有阴虚火旺型、阴虚津亏型和瘀血内阻型。

3)丝虫病:张文林等对由于丝虫病导致的乳糜尿按中医分型为湿热下注型、阴虚火旺型、中气不足型、脾肾亏虚型和瘀血内阻型。孙广平等对丝虫病晚期按证分为实证和虚证。邓朝纲则主要针对脾胃气滞进行论治。

(四)分型辨证的缺陷

1.违背古代训示  自古以来,在中医临床中一直有“外感宗六经(辨证,含卫气营血、三焦辨证等),杂病宗脏腑(辨证)”的说法。为什么会有如此规定或训示?可能因为:①外感病或传染病具有明确的外感病因(病原学)特征;②发病具有一定的集聚性,便于人们认识其演变过程和传变规律;③外感病一般病程较短,易于辨别不同时期的临床特征。但是,在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略,虽然操作简单,易于举一反三,但是明显违背了古训。对于外感病(相对于感染性疾病或传染病)我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重,往往更关注发生发展过程,以便针对不同阶段采用相应的措施,判断其预后转归。因此,虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证,或卫气营血、三焦辨证,有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷,但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑,我们会丢掉外感病一些自身的特色,而影响辨证论治的精髓。

2.抛弃病程研究  在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略,虽然操作简单,易于举一反三,但是对于外感病(相对于感染性疾病或传染病)我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重,往往更关注发生发展过程,以便针对不同阶段采用相应的措施,判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值,例如卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系,六经辨证是“伤寒”的辨证体系,或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治,卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治,而血液传播性疾病易入难出,病程缠绵,演变复杂,则可能符合“伏气温病”的辨证规律。

3.忽视病机分析  采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析:①例如慢性肝炎,从肝郁脾虚演变为肝胆湿热,又进展为肝肾阴虚,或瘀血阻络,毫无规律性可言,似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合,辨证论治是实际上的对症处理;②从肝硬化看,无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型,都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现,即“肝络瘀阻”是其本质特征,而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证,是“主”与“次”的关系,并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型;③在重型肝炎,一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于,我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式,把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病,每个病又分为若干型辨证论治,于是病机纷繁杂乱,莫衷一是,更难以获得多数专家的共识。

4.淡化理论思维  在分型辨证实施了20多年以后,它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来,可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中,证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难,大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此,艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置,例如病毒性肝炎里,乙肝病毒携带者、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性重型肝炎都包括了证候研究,仅慢性乙型肝炎就有北京302医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院4家搞证候研究,如此重叠、重复的证候研究,基本思路都是“分型辨证”,差别是调查的病例不同。然而,做过证候研究的人会有所体会,采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时,往往会走进困境。

一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少,特别是稳定期,常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型?

二是演变过程缺乏内在规律。例如慢性乙型肝炎,从携带者到活动期,通过治疗从活动期转为稳定期,体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热,再到肝郁脾虚,这样变来变去是什么机制?中医理论如何解释?当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候,理论分析就变成了可有可无的事情。

三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化,每个患者都包含有瘀血阻络的表现,这实际上是基本证候,而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证,它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢?因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征,而与所谓其他分型不是并列关系,而是主、次关系。

(五)传染病辨证呼唤新的模式

例如,我们的“西医辨病中医辨证模式”就是为了实现技术标准化而简单化地将每种疾病采取“分型辨证”,其结果是中医临床“去理论化”趋势,可能影响治疗效果。



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1 郑永军

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