“2012中国脑卒中大会”对慢病防控的路径启示

浙江 绍兴县中心医院  魏兴海 胡丽敏

在国家层面，已有“健康中国2020”战略。但具体到慢病防控的路径，仍有许多未明之处。

2012年全国两会期间，据报道，政协委员田惠光向大会提案，“尽快将慢性病预防与控制纳入国家发展规划，把慢性病对人们生活质量的影响降到最低。”我支持。

随着老龄化时代的到来，伴随而来的慢性病呈现“井喷式”增长；“未富先老”越来越成为家庭、社会、国家和医疗服务机构的压力。卫生部长陈竺最近表示：医改三年，“某种意义上说，中国目前已实现全民医保。”“医保”解决了经费来源的问题；对慢病防控而言，还存在责任体制、服务机制和路径的问题。

2009年6月，卫生部启动的“脑卒中筛查与防治工程”，于2011年5月召开第一次“中国脑卒中大会”。从会议程序和报道的情况看，取得了良好的社会反响。2012年的第二次“中国卒中大会”，5月在北京再次启幕。我收读会议通讯，感觉对慢病防控的路径有很好的启示，主要有下列几点。

1、会议的主办方为“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会”，协办方有12个部门，包括了医政司、疾控司、科教司、医管司和中华医学会、预防医学会、医院协会、医师协会、中华护理学会、中国康复医学会、中国老年保健医学研究会和中华医药卫生事业发展基金会。这个方阵，囊括了卫生部所属的管理机构、学术机构和群众团体。作为部级项目，可谓集中了医卫界所有的力量；但“慢病防控”作为一个“大卫生”的国家系统工程，应该包括它的“外部性”，比如发改委、财政部、人力资源和社会保障部、环境部。因为关涉财政支持、人事改革和环境改善等问题。《政府工作报告》提及的PM2.5，已有研究证实是心脑血管病的发病诱因。作为国家规划，实施的路径，希望由国务院医改办牵头，中国CDC作为主体承担责任，这是慢病防控的正路。“防胜于治”。在现有的医卫圈子里，各种“工程”，只是在“大圈子”里套一个“小圈子”而已，很难改变系统运作的动能和方向。

2、从会议安排的专题论坛看，包括了筛查体系、内科防治体系、外科干预及介入治疗体系、康复与护理体系、综合管理体系，共五大体系。从医卫内部看，堪称完美。五大体系，在一个以分科诊疗体系为基础的医院体制中，恐怕只有少数三甲医院能实现“五系共荣”。这就带来了所谓“认证制”。事实上，这五大体系，是在社会系统尤其是包括社区为范围的能力建设，不是一家或几家医院所能完成的。患者终将回归家庭和社会，而社区是一个核心的场所。社区建设，不是医卫系统的能力所及的。

社区建设，对医卫系统而言，要提供可及的高质量的社区医生和社区护士，需要医卫系统包括人事、身份和绩效系统的改革。筛查系统的血管超声和TCD,不是社区医生能完成的，但社区医生可以利用听诊器听一听血管杂音，摸一摸全身各处的血管搏动，至少摸一摸两手的脉搏，测一测四肢的血压，这是通过人力资源的开放和培训可以完成的。影像学也需要在医院完成，现在各医院的影像检查人满为患，而中国的影像设备密度，在全球范围也是较高的。要有选择的进行影像检查。内科防治体系，更是社区医生的主要责能。神经内科论坛，实际是卒中诊疗规范和合理用药的问题。面对复杂多样的真实世界，既遵循指南又考虑到患者的个体差异和医生个人的经验以及病人的特殊需求，是临床医生提高诊治艺术的难题。在卒中领域的中西医结合经验，应该总结，或许能对世界医学做出贡献。中国卒中病人有80%应用中药针剂，中国卒中病人的疗效，在世界范围内，我估计应属中上水平，但应有实证性的研究数据。我反对在神经内科病房吃中药汤剂。

内科防治体系包括高血压和卒中、糖尿病和卒中、血脂异常和卒中、房颤和卒中。高血压、糖尿病和高血脂都是社区医生可以应付的问题，但房颤是个大问题。人口老龄化（或许还有其他原因），心衰和房颤的发病率、患病率逐年增加。房颤患者的卒中患病率为24.8%，年发病率为5.3%；房颤患者卒中的致死、致残率很高。阿司匹林降低卒中相对风险为22%，而华法林的预防效果接近阿司匹林的3倍。但华法林的应用率，国内迄今堪称可怜；而美国过去10几年卒中发病率的下降，与华法林的应用增加有关。从内科医疗这个角度，这大约是关键问题所在。外科干预及介入治疗体系，是尖端中的尖端，既有风险也有利益。500万人口的区域，估计尚难支持一个10人的血管神经外科团队。康复和护理的重点，自然应该在社区完成，中国需要有澳大利亚一样的社区康复护理体系。

3、综合管理体系，包括了卒中指南的推广和实践、转化医学论坛、脑卒中筛查与防治基地医院论坛、基层与基地医院联合防治论坛。卒中指南的推广，应该到达每一个社区医生。医改的大势，应该分流相当数量和各种职称的医生进入社区，各得其所，成为各种不同职能的社区医生。社区医生或全科医生要靠8年制培养，实在等不及；另外，全科医生成为一个新的框框限制许多内科医生的进入，是自设囹圄；全科医生主要是内科能力，现行体制中的“全科医生”，依然是医卫这个大圈中的利益小圈，不太可能实现落地生根的美好愿望。20世纪末，美国NIH每年200多亿美元的研究经费，没有换来人们健康状况的改善；NIH提出转化医学的概念，希望将基础研究尽快转化为临床治疗决策。脑保护的研究，已经接近为一种“烧钱的神话”。大脑存在有限的可塑性，“用进废退”是大脑可塑性的基本逻辑；希望大脑恒久保护的愿望，和“长生不老”的愿望一样渺茫。中医养生的一些实践和原则，或许会带来转化医学的启示。

    基地医院工作论坛，有180余家基地医院的代表参加，将有授牌和表彰等节目。针对全国2860多个建制县，平均只有6.3%的县有一家授牌基地医院，对未授牌的医院无疑是不公平的。大圈中的小圈，最后成了享受某些政策的利益圈。中国那么大，做任何事都要考虑公平、公正而避免利益冲突的陷阱。最后是“基层和基地医院联合防治论坛”。我以为，以医院为出发点的思维是错误的。社区卫生服务中心和乡镇卫生院确实是卫生部、十二五和新医改的重大专项，这个专项应该另有思路，而不是以三级医院或“基地医院”为中心。三级医院应该有为社区卫生服务中心提供支持和服务的理念，要有向社区医生学习全科理念的胸怀，要有向社区输入资源和投入服务的理想。

温总理在两会结束的记者会上说：“任何一项改革必须有人民的觉醒、人民的支持、人民的积极性和创造精神。”慢病防控，表面看，是医卫系统的工程，实际是一个复杂的社会工程；应该成为国家工程。中国人民天性聪慧，是觉醒的；减少全社会的慢病负担，应对“未富先老”的困境，人民也是支持的；如何发挥人民的积极性和创造精神，只有成为国家规划和国家工程，从根本上改变现有的预防保健体系，落实责任-利益体制，解放服务-收益机制，走“从下到上”重视社区建设的路径，慢病防控才有可能。 

2012-3-15