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再筑公共卫生这道墙
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再筑公共卫生这道墙
黄建始
如果说几年前的那场SARS给我们留下了什么遗产的话，最大的遗产就是大家已经意识到预防医学、公共卫生的必要性和健康管理的重要性。今天我们抗击的甲型H1N1流感，又再一次以强烈的信号唤醒我们必须重视公共卫生，必须加强健康教育，必须强调健康管理。
事实上，我国最终战胜SARS并不是靠疫苗、特效药或者消毒剂这些技术层面上的东西，而是靠防治传染病的传统公共卫生方法和非高科技手段，即教育群众，正确认识SARS的传染规律和危害；控制传染源、切断传播途径、减少易感人群等。预防传染病最经济有效的方法就是让每个人都认识到传染病的危险性，自我管理好自己的健康，自动地保护好自己，自动地切断传染源。SARS期间许多百姓都呆在家里，相当于自我隔离。通过这种自我隔离，实际上无形中也切断了传播途径，无形中减少了易感人群。就是这种最传统的控制传染病的流行病学知识和公共卫生非高科技手段手段让我们战胜了SARS。这些宝贵经验是人类与传染病长期斗争中形成和积累的，足以让我们在今天继续有效地使用它预防和控制传染病。
美国前公共卫生总署署长库普曾经说过：“我们每个人在一生中的某个时候会用到医疗卫生系统，但我们每时每刻都会用到公共卫生系统。”公共卫生要形成一个良好的大气候，就必须提高大家的健康素质。让每个人都能接受高等教育在短期内是不现实的，但中国有良好的宣传运作系统，我们可以利用宣传组织系统和经验来宣传健康理念，知识和技能，让大家都知道，公共卫生与每个人都是密切相关的，科学的健康理念、知识和技能是每个人都需要的，健康管理是每个人都不能没有的。健康管理就是通过科学的方法找到各种增加得病和死亡机会的健康危险因素并采取科学的方法去除它，使我们的健康得到维护和改善。这也是公共卫生预防为主原则的具体体现。
公共卫生的重要原则之一就是预防为主。《黄帝内经》就提到：“上医治未病”，实际上预防为主是中国的古老传统，从第一届公共卫生工作会议到现在，几十年来一直强调预防为主，但很遗憾我们并没有完全落实。我们现在往往是今天做昨天的事，或者今天的事都忙不过来，没有人会去考虑明天或后天的事。这不光是资金的问题，更多的是思维和理念的问题。这种现象必须改变。2003年我刚回国时，一开始觉得国内也许缺少先进的公共卫生科学技术；后来我发现国内更缺的是公共卫生专业人才；这几年我深深地体会到，关键的问题是全面提高全民的健康素质。全面提高全民健康素质的第一步是对大众普及科学的健康理念，知识和技能，在健康方面全面“武装”国民，帮助国民管理好自己的健康，大家一起来管理好国家的丰富健康资源。
对大众普及科学的健康理念，知识和技能不一定能马上收到立竿见影的效果。很多东西不是马上就能看到效果的，但却非常有用。要使中国每个人都生活得很健康，都有良好的公共卫生意识，达到一定的健康水平，需要几代人的不懈努力。
据笔者有限的知识，地球史上还没有见到一种生物被另一种生物消灭掉的记录。因此，甲型H1N1流感病毒并不可怕，我们能够战胜它。而一种生物不能适应环境变化而自我毁灭的例子是有的：恐龙。因此，在我们全力应对甲型H1N1流感大流行的同时，千万不要忘记因环境变化导致慢性病疯狂蔓延已经对人类健康和生命造成巨大威胁。这个问题在今天的中国尤其突出，我们决不能掉以轻心。
当今生命和健康领域的大趋势是树立科学的健康观，选择聪明的投资，投资健康，而不是投资疾病。今天，在医疗卫生系统占主导地位的生物医学模式仍然统治着我国的健康领域。我们遗憾地看到，在落后和过时的模式误导下，在21世纪的今天，在健康领域，全国上下关注的重点还是一个“病”字。应该承认，尽管国家在战略上已经确定了“战略前移，重心下移”，但落实到具体的计划中，我们并没有能够跳出陈旧观念和体制的束缚，也没有能够冲破利益集团的阻碍，没有做正确的事，大量的资源还是投在疾病上。其实这是南辕北辙，结果必然是不正确的事做的越多越糟糕。试想一下，在疾病谱发生显著变化的今天，光关注“病”能看到国民健康的希望吗？刚公布的第四次国家卫生服务调查主要结果告诉我们：2008年，全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。过去十年，平均每年新增近1，000万例慢性病病例。如果不从源头上去花大力气减少人群中的慢性病危险因素，提高整体人群的健康水平，等发生了慢性病再去处理，后果是不堪设想的。美国四分之一的人口至少患一种慢性病，消耗了美国四分之三的医疗卫生资源。中国现在是五分之一的人患慢性病，而且每年都在增加。可以说，忽视慢性病的上升和蔓延趋势，只关注医疗服务其实是对我国有限医疗资源的极大浪费和犯罪，因为投资慢性病治疗的健康回报率是极低的。
那么，什么是健康领域正确的做法呢？正确的做法就是从根本上抛弃只关注“病”的落后过时观念，用健康领域的最新科学进展指导我们聪明地投资健康。那么，健康领域的最新科学进展是什么呢？上世纪七十年代，健康领域的科学家已经提出了生物-心理-社会模式。（14）35年前，加拿大政府发布了拉龙德（Lalonde）报告，指出国民健康并不仅仅是由医疗服务（也就是我们今天关心的“看病”）所决定的。决定健康的主要因素有四个：生物学的，环境的，生活方式和习惯的和医疗卫生系统的因素。拉龙德报告从某种意义上来说开创了健康领域的新纪元。三十多年来，在健康领域大量的研究一次又一次地证明，环境（包括自然环境和社会环境）和生活方式和习惯（即个人行为）对健康的影响远远大于今天我们所关注的“看病”（医疗服务）对健康的影响。研究发现，美国人在过去的近100年时间里，平均寿命增加了30年。这增加的30年，其中公共卫生和预防贡献了25年，医疗服务只贡献了5年。19年前，伊文斯和斯多达特（Evans & Stoddart）提出决定健康的多因素模式（图1）。
该模式的一个目的就是要改变人们落后的健康观念。大量的科学证据证明健康与多种因素之间存在着非常复杂的关系，而当时西方的卫生（健康）政策只关注提供医疗服务。该模式指出，社会环境，自然环境和基因特性都会对决定个人健康的生物学和行为学因素产生影响。该模式提供的重要科学信息是：个人行为并不是简单的个人选择，是多种因素在组织的各个不同层面上相互作用发挥影响的结果。
因此，投资健康而不是疾病，用健康促进和健康管理来应对21世纪的健康挑战才是正道。美国等发达国家对健康科学新进展反应迅速，很快就开始在健康方面投资。结果是从1950年到1996年，美国心血管病的死亡率下降了60%。研究认为下降的原因很可能是由于预防和早发现、早治疗及早护理导致了群体健康危险因素如吸烟，高血压，高血胆固醇等的明显下降。这次甲型N1H1流感肆虐时，美国和加拿大等发达国家在患病率和死亡率方面明显低于墨西哥有一次证明了疾病的发生、流行和损害不仅仅是生物因素决定的，光靠医学技术是远远不够的。
甲型H1N1流感警报的再次响起不仅表明，人类与流感等传染病的较量将是一个长期的过程，而且提示在整个社会普及健康的理念、知识和技能，帮助国民自我管理自己的健康是多么的重要和多么的迫切。
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