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慢病管理的最新研究进展有哪些？
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我整合了近期（主要集中于2025年下半年）关于慢病管理的最新研究与实践进展。这些进展深刻反映了该领域正从“单病治疗”向“系统性、整合性、智能化”管理范式的根本性转变。以下是核心进展的概述：
一、 核心理念革新：从“分而治之”到“共病共管”
最新研究与实践的核心突破在于彻底摒弃了孤立看待单一疾病的传统思维，转而强调从疾病的内在关联机制和患者整体健康出发进行综合管理。
1. “心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”成为新范式：国际学界提出了“CKM综合征”这一全新临床概念，将心血管疾病、慢性肾脏病和代谢疾病（如2型糖尿病）视为一个相互关联、共同进展的病理生理网络进行系统性审视和管理。这要求临床治疗目标从控制单一指标，转向以改善心肾结局为中心的综合管理。
2. 聚焦共病的内在驱动机制：研究不再满足于表象治疗，而是深入探索共病背后的共同病理生理基础。例如，研究发现“醛固酮失调”是驱动高血压、心衰和肾脏疾病恶性循环的关键因素之一，针对此机制的精准靶向治疗成为研究热点。同时，代谢稳态调控理论指出，高血压、糖尿病等慢病本质上是胰岛素抵抗、慢性炎症等代谢网络失衡的结果，管理需从“控制症状”转向“恢复代谢平衡”。
3. “以患者为中心”与“净效益最大化”：在多学科协作中，核心理念转变为追求患者治疗的整体“净效益”最大化，而非追求单一科室或单一疾病的最优指标。这要求打破科室壁垒，进行全局管理。
二、 诊疗策略升级：药物创新与中西医深度融合
在全新理念指导下，药物治疗策略发生了标志性转变，中西医结合展现出独特优势。
1. 药物治疗的“心肾保护优先”原则：对于糖尿病等代谢性疾病，管理策略已发生根本转变，从“以单纯降糖为中心”全面转向“以改善心肾结局为中心”。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） 等兼具心、肾、代谢多重保护证据的药物，被国内外指南推荐为一线治疗选择。治疗更强调早期联合用药，以快速达标并全面保护器官。
2. 中医药循证研究取得重大突破：中西医结合防治慢病的模式获得高级别循证医学证据支持，并写入权威指南。例如：
* 慢性心衰：芪苈强心胶囊联合标准治疗可显著降低患者心血管死亡与再住院风险，其疗效获得国际顶级期刊《自然医学》发表的QUEST研究证实，并被2024年心衰指南收录。
* 心律失常：参松养心胶囊在治疗房颤、室性早搏等方面显示出疗效与安全性优势，为“抗律”到“调律”提供了新路径。
* 脑血管病：通心络胶囊治疗急性缺血性脑卒中的研究发表于《JAMA Network Open》，证实其可显著改善患者神经功能。
* 糖尿病：津力达胶囊等中药在平稳控糖、改善症状和调节血脂等方面展现出综合调理优势。
三、 管理模式创新：体系构建与多学科协作（MDT）
为实现共病共管，医疗服务体系和组织模式正在发生深刻变革。
1. 构建“医院—社区—家庭”三级协同网络：强调医防协同，医院聚焦疑难重症，社区承担筛查与基础管理，家庭则通过远程监测与指导实现干预落地，形成防治融合的服务格局。
2. 推行主动、常态化的多学科协作（MDT）：超越传统的被动会诊模式，建立由内分泌科、心内科、肾内科、营养科、药学等多部门组成的固定管理团队。通过制定标准化临床路径、建立联合查房和病例讨论制度，实现信息同步与协同决策。
3. 探索“四全”慢性病管理范式：以上海为代表的地区，正在利用大数据推动慢病管理向 “全员覆盖、全面数据、全周期管理、全方位服务” 转型。例如，上海已将心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢阻肺病四类重大慢病全部纳入统一的社区“多病共管”框架，并率先构建了覆盖7类高发癌症的社区风险评估与筛查体系。
四、 技术赋能飞跃：大数据与人工智能重塑管理流程
数字技术正成为破解传统管理瓶颈的关键力量。
1. 大数据构建个体化“健康画像”：通过整合居民电子健康档案、诊疗、体检等多源数据，利用大数据智能分析，实现对居民健康状况的多维评估与风险预测，为精准干预提供支持。上海已建立覆盖20万人的自然人群队列进行动态健康数据分析。
2. 人工智能大模型直接赋能临床与患者：国内已研发出首个深度融合中西医知识的慢病智防大语言模型——“素问”。该模型基于海量权威医学知识训练，能够覆盖“防、筛、管、治、康、护”全生命周期，为高危人群评估、早期筛查、个性化治疗方案推荐等提供智能决策支持。AI在儿童慢病管理、多病共防等方面的应用潜力也受到广泛关注。
3. 数字化工具提升管理可及性：通过“健康云”APP等移动应用，居民可进行自主健康管理、风险评估并获取个性化指导。在儿童肥胖防控中，“体重小管家”、“家校卫协同监管平台”等数字工具，助力实现更高效、个性化的健康管理。
五、 关注特殊人群：儿童慢病防控的前移与整合
慢病管理“关口前移”的趋势日益明显，儿童青少年成为防控重点。
1. 应对肥胖等慢病低龄化挑战：儿童超重肥胖率持续攀升，导致高血压、血脂异常、糖尿病等呈现低龄化趋势。防控策略强调从生命早期因素、健康行为、肠道微生物等多角度进行早期干预。
2. 倡导“家校卫联动”综合施策：儿童肥胖防控需要运动、营养、心理、睡眠等多维度齐发力，构建 “政府主导、部门协作、学校落实、家庭参与、社会支持” 的协同网络。
总结而言，当前慢病管理的最新进展呈现出 “理念系统化、治疗整合化、管理协同化、工具智能化、干预前端化” 的鲜明特征。其核心目标是构建一个以患者健康为中心、能有效应对共病挑战、且可持续的整合型健康服务体系。
https://blog.sciencenet.cn/blog-2636671-1515423.html
上一篇：慢病管理的核心机制是什么？
一、 核心理念革新：从“分而治之”到“共病共管”
最新研究与实践的核心突破在于彻底摒弃了孤立看待单一疾病的传统思维，转而强调从疾病的内在关联机制和患者整体健康出发进行综合管理。
1. “心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”成为新范式：国际学界提出了“CKM综合征”这一全新临床概念，将心血管疾病、慢性肾脏病和代谢疾病（如2型糖尿病）视为一个相互关联、共同进展的病理生理网络进行系统性审视和管理。这要求临床治疗目标从控制单一指标，转向以改善心肾结局为中心的综合管理。
2. 聚焦共病的内在驱动机制：研究不再满足于表象治疗，而是深入探索共病背后的共同病理生理基础。例如，研究发现“醛固酮失调”是驱动高血压、心衰和肾脏疾病恶性循环的关键因素之一，针对此机制的精准靶向治疗成为研究热点。同时，代谢稳态调控理论指出，高血压、糖尿病等慢病本质上是胰岛素抵抗、慢性炎症等代谢网络失衡的结果，管理需从“控制症状”转向“恢复代谢平衡”。
3. “以患者为中心”与“净效益最大化”：在多学科协作中，核心理念转变为追求患者治疗的整体“净效益”最大化，而非追求单一科室或单一疾病的最优指标。这要求打破科室壁垒，进行全局管理。
二、 诊疗策略升级：药物创新与中西医深度融合
在全新理念指导下，药物治疗策略发生了标志性转变，中西医结合展现出独特优势。
1. 药物治疗的“心肾保护优先”原则：对于糖尿病等代谢性疾病，管理策略已发生根本转变，从“以单纯降糖为中心”全面转向“以改善心肾结局为中心”。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） 等兼具心、肾、代谢多重保护证据的药物，被国内外指南推荐为一线治疗选择。治疗更强调早期联合用药，以快速达标并全面保护器官。
2. 中医药循证研究取得重大突破：中西医结合防治慢病的模式获得高级别循证医学证据支持，并写入权威指南。例如：
* 慢性心衰：芪苈强心胶囊联合标准治疗可显著降低患者心血管死亡与再住院风险，其疗效获得国际顶级期刊《自然医学》发表的QUEST研究证实，并被2024年心衰指南收录。
* 心律失常：参松养心胶囊在治疗房颤、室性早搏等方面显示出疗效与安全性优势，为“抗律”到“调律”提供了新路径。
* 脑血管病：通心络胶囊治疗急性缺血性脑卒中的研究发表于《JAMA Network Open》，证实其可显著改善患者神经功能。
* 糖尿病：津力达胶囊等中药在平稳控糖、改善症状和调节血脂等方面展现出综合调理优势。
三、 管理模式创新：体系构建与多学科协作（MDT）
为实现共病共管，医疗服务体系和组织模式正在发生深刻变革。
1. 构建“医院—社区—家庭”三级协同网络：强调医防协同，医院聚焦疑难重症，社区承担筛查与基础管理，家庭则通过远程监测与指导实现干预落地，形成防治融合的服务格局。
2. 推行主动、常态化的多学科协作（MDT）：超越传统的被动会诊模式，建立由内分泌科、心内科、肾内科、营养科、药学等多部门组成的固定管理团队。通过制定标准化临床路径、建立联合查房和病例讨论制度，实现信息同步与协同决策。
3. 探索“四全”慢性病管理范式：以上海为代表的地区，正在利用大数据推动慢病管理向 “全员覆盖、全面数据、全周期管理、全方位服务” 转型。例如，上海已将心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢阻肺病四类重大慢病全部纳入统一的社区“多病共管”框架，并率先构建了覆盖7类高发癌症的社区风险评估与筛查体系。
四、 技术赋能飞跃：大数据与人工智能重塑管理流程
数字技术正成为破解传统管理瓶颈的关键力量。
1. 大数据构建个体化“健康画像”：通过整合居民电子健康档案、诊疗、体检等多源数据，利用大数据智能分析，实现对居民健康状况的多维评估与风险预测，为精准干预提供支持。上海已建立覆盖20万人的自然人群队列进行动态健康数据分析。
2. 人工智能大模型直接赋能临床与患者：国内已研发出首个深度融合中西医知识的慢病智防大语言模型——“素问”。该模型基于海量权威医学知识训练，能够覆盖“防、筛、管、治、康、护”全生命周期，为高危人群评估、早期筛查、个性化治疗方案推荐等提供智能决策支持。AI在儿童慢病管理、多病共防等方面的应用潜力也受到广泛关注。
3. 数字化工具提升管理可及性：通过“健康云”APP等移动应用，居民可进行自主健康管理、风险评估并获取个性化指导。在儿童肥胖防控中，“体重小管家”、“家校卫协同监管平台”等数字工具，助力实现更高效、个性化的健康管理。
五、 关注特殊人群：儿童慢病防控的前移与整合
慢病管理“关口前移”的趋势日益明显，儿童青少年成为防控重点。
1. 应对肥胖等慢病低龄化挑战：儿童超重肥胖率持续攀升，导致高血压、血脂异常、糖尿病等呈现低龄化趋势。防控策略强调从生命早期因素、健康行为、肠道微生物等多角度进行早期干预。
2. 倡导“家校卫联动”综合施策：儿童肥胖防控需要运动、营养、心理、睡眠等多维度齐发力，构建 “政府主导、部门协作、学校落实、家庭参与、社会支持” 的协同网络。
总结而言，当前慢病管理的最新进展呈现出 “理念系统化、治疗整合化、管理协同化、工具智能化、干预前端化” 的鲜明特征。其核心目标是构建一个以患者健康为中心、能有效应对共病挑战、且可持续的整合型健康服务体系。
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