三、“伤寒补亡”的求实风格

1.“伤寒补亡”的形成原因

（1）临床医学的挑战：张仲景的《伤寒论》创造了理法方药的辨治体系，后世医家推崇备至，但临床应用种生搬硬套做法首先受到挑战。晋代葛洪在《葛洪肘后备急方》（人民卫生出版社，1963年版）中指出，“伤寒有数种”，不应“令一药尽治之”，“若初觉头痛、内热、脉洪起，一二日，便作葱豉汤……顿服取汗，不汗复更作，加葛根二两、升麻三两”，已从辛凉角度尝试外感热病的初期治疗，突破了单纯的辛温解表。隋代巢元方治疗伤寒病主张因地制宜，“岭南伤寒，但节气多温，冷药小寒于岭北。时用热药，亦减其锱铢，三分去二”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中，仅就伤寒初起就搜集了当时流传的发汗散11方，发汗汤19方、发汗丸2方。当时的临床推崇《伤寒论》，更注重伤寒病，努力总结实践经验，为宋代“伤寒补亡”奠定了基础。

（2）天行、时气学说的冲击：自从王叔和首次提出“时气”学说以后，晋唐时期的外感病概念一度十分混乱。葛洪主张“伤寒、时气、温疫，三名同一种耳，而原本小异。”《小品方》则针锋相对，“论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳……考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨”（转引自王焘《外台秘要》1955年人民卫生出版社影印本第1卷第59页）。《诸病源候论》将其细分为伤寒、时气、热病、温病、疫疠五大种，叙述证候、治则却界限不清。《备急千金要方》则合而为一，赅于伤寒之内。《外台秘要》按伤寒、温病、天行三类搜集历代证治方药，虽分类较合理，仍辨析不清。这为宋代“寓温于寒、寒中拓温”的研究思路提供了前提。

（3）哲学思想的影响：理学成为宋代的官方哲学，其内部充满了格物合穷理、复古与创新的尖锐矛盾。一方面，“法不离《伤寒》，方必宗仲景”代表着尊古崇圣风气；另一方面，“古方今病不相能”标志着变革创新的思潮。《伤寒补亡》就是两者尖锐矛盾的复合物。他们不敢妄言仲景之书尚有未备，又不能不在临床医疗的挑战中总结新的经验，只好提出“仲景之书，残缺久已”，“今采《外台》《千金》《圣惠》《金匮玉函》补而完之”。朱肱说：“仲景药方缺者甚多，至于阴毒伤寒、时行温疫、温度、发斑之类，全无方书”（朱肱《类证活人书》，商务印书馆出版，1957年版第137页）；郭雍宣称：“仲景《金匮玉函》之书，千百不存一二，安知时行疫疾不亡逸于其间乎？”

2.“伤寒补亡”的主要内容  “伤寒补亡”时宋代医家根据医疗实践，汇集前人经验，自发展开的一场对《伤寒论》中涉及和未涉及的外感疾病的因、机、证、治等方面的增补、扩充、区分和辨析的著述活动。其主要内容有：

（1）增补伤寒证治：一是就《伤寒论》中未提到病名又未涉及方药者扩充之。如《伤寒总病论》增补妊娠伤寒、小儿伤寒、天行温病等18类95方；《类证活人书》进而增补妇人伤寒、产后伤寒、小儿疱疹、以及痰证、虚烦、脚气等类伤寒之证，并对庞氏增加者补入方药；《伤寒补亡论》除增入诸血证外，又将四种类伤寒扩充为14种，增加了瘴毒、雾气、毒虫、射工、水毒、酒病、痈疽、豌豆疱疮等论治。二是增补《伤寒论》中有证无方者，如庞安时补入时行温疫、温毒、湿证、风温、温疟、湿温等各证共27方；朱肱又补热病、中暑、温病、温疫、温疟、风温、中湿、风湿、湿温、痉病、温毒、两感伤寒等各证共66方。三是增补《伤寒论》中方证不全者，如庞安时对可发汗证、不可发汗证、可下汗证、发汗吐下后杂证、伤寒劳复证阴阳易证等增方61首；朱肱对阳明、太阳、伤风、少阳、阴阳易、伤寒轻证、结胸、痞、呕、霍乱、哕、胁热利、湿毒利等证增方52首。总之，宋代医家以仲景学说为主体，搜集各家述论，建立了“以伤寒统外感”的证治体系。

（2）强调活用经方：韩祗和（见《伤寒微旨论》新昌庄肇麟木生氏校刊本第27页）指出：“古今治伤寒，无出入仲景方。仲景尚随证加减药味，量病而投之……今人医者，见古方中加减，竟即依方用之；若方中无加减，不能更张毫厘，所谓胶柱也。况《素问》有‘异法方宜论’，岂是持一端而治病也？假令杂病方可用伤寒病者，亦可投之，岂须待《伤寒论》中有法也？”至于具体运用，庞安时首先提出运用麻黄、桂枝等方应随节气、地域不同而加寒药；还对暑病表征依加减经方的原则自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤等寒温并举，表里同治的方剂。朱肱除将庞氏桂麻加寒药的思想进一步具体化外，对理中丸等方剂也提出加减运用原则。郭雍指出：“仲景伤寒所以不分妇人……学者皆可随痛于男子药症中以意选用也。”（郭雍《仲景伤寒补亡论》上海科学技术出版社1959版，第159页、149页、143页）许叔微的《伤寒百证歌》更提倡用小柴胡汤、白虎加桂汤治疗温疟、黄芪防己汤治疗风湿等。

（3）注重寒温辨析：关于发病，庞安时认为风温、温毒、温疟、湿温四种温病乃伤寒复感异气而发；天行温病乃四时自感乖候之气，春有青筋牵，夏有赤脉Zaozi006，秋有白气狸，冬有黑骨温，四季有黄肉随。郭雍提出温病有三：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”均与感寒而即发之伤寒不同。关于传变伤寒循三阳三阴而传，温病传变不依次第。关于病情，郭雍认为，病伤寒而成温者，其热在里，病情较重；春时自感之温，其病在表，病情较轻；温情而成疫者，客之者皆病。关于治疗，庞氏认为发散寒气当用辛甘，正治内热宜以酸苦，其天行温病所列八方，重在清热解毒和泻下养阴。钱闻礼的《伤寒百问歌》治疗闻病初起用升麻汤、解肌汤和小柴胡汤。郭氏认为“春温之病，古无专设之法”，新感之温注重解肌，温疫则加用疫药。

由于《伤寒论》详于寒而略于温，许多医家拘泥于经典方，或是不能区别伤寒与温病，在治疗上以伤寒方治温病，从而造成误治，甚至危及病人生命。有鉴于此，宋代医家指出伤寒与温病区别的重要性，并补充了温热病的病因病机及治疗方剂。首先，宋代医家强调区别伤寒与温病的重要性。如庞安时云：“四种温病，败坏之候，自王叔和后，鲜有明然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下……温病若作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于湿病乎！天下衽死者过半。”其次，在温病病因病机方面，《伤寒论》引《阴阳大论》云：“冬有伤寒未即发苦，寒毒藏于肌肤，至春发为温病，至夏发为暑病。”其次，宋代医家对温病发病之因有新的阐发。许叔微对风温的论述从新感立论，郭雍认为温病既有伏邪而发，又有新感温病，其谓：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病，冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温，及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温。”第三，补充了治疗温热病的方剂。如庞安时认为温病必须重用寒凉，提倡清热解毒方法，并制柴胡地黄汤、石膏竹叶汤、石膏杏仁汤、三黄石膏汤等方剂治疗温病。是为对仲景学说的补充与发展。后世治温病重用石膏，或是取法于此。宋代医家在治疗伤寒时，具体的方药应用亦不囿于传统，主张遣方用药，应方证相合，以古方灵活加减。如朱肱治太阳中风用阳旦汤（桂枝汤加黄芩）；治伤寒发热脉数用桂枝石膏汤（桂枝汤加石膏、黄芩、栀子、干葛）等，在辛温药中加入寒凉之剂。

3.“伤寒补亡”的后世影响  “伤寒补亡”初衷是建立一个以伤寒统外感的证治体系，后来终于又要突破这个体系。从庞安时根据《伤寒例》总结出四种温病和天行瘟病，到郭雍阐述“温病有三”，迈出了寒温分化最关键的一步。事实上，“温病有三”直接联系着明清温病学的三大流派。

（1）“温气成疫”与温疫学派：温病的概念最早见于《黄帝内经》，一种冬伤于寒，至春乃发的温病，散见于《热论》等九篇中；一种指反常之温热气候所致的疫疠，四时皆可流行，症状表现复杂，在《六元纪大论》和《本病论》两篇论述颇多。到《伤寒例》，温病的疫疠含义则归于“时行”，沿用了五百多年，直到庞安时倡天行温病之说，郭雍恢复“温气成疫”后，疫疠才重新回到温病的范畴，其后才有吴又可所说的“近世称疫者众”，“温疫多于伤寒百倍”等说法。可见温疫学派的诞生与把疫疠归属为温病范畴有很大的关系，故而吴又可宣称：“热病，即温病也，又名疫者，以其延门合户，又如徭役之役，众人均等之谓也。”

（2）“自感之温”与“温热学派”：“冬伤于寒，春必病温”语出《黄帝内经》的六气病机就是最直接的反证。郭雍提出“自感之温”是温热学派的先导，后经汪石山的发挥和叶天士的阐述，从温热病邪到新感温病，从卫气营血到三焦辨证，温热学派自成体系。温热学派的诞生，才真正使温病学独立起来，羽翼伤寒学同外感病学说的两大支柱。

（3）“伏寒化温”与“伏气学派”：“伏寒化温”的学说一度是温病的正宗理论，它到清代却首先受到温疫学派的批判和新感学说的冲击。在新旧观念的论争和震荡中，伏寒化温学说不得不随着新的挑战而改变其存在形式。以柳宝诒为首的伏气温病学派把伏寒之说发展为六淫、疫疠皆可伏邪，并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行全面论证，它虽说不如温热学说那样受宠，但终于自成一派，流传千古。

四、疫病病因认识

这一时期，医家普遍认识到疫病发病与地理、气候和人之禀赋有关，而病因则主要有寒邪、异气、温气这三种，风、暑、湿、毒等病因也得到了一定研究、阐发。

1.发病  从发病上看，宋代医家首先强调了地理气候与伤寒发病的关系。如《伤寒总病论》引王叔和云：“土地温凉，高下不同，物性刚柔，餐居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯主四治之能，以训后贤，开其未悟。临病之工，宜两审之。”庞氏也认为：“一州之内，有山居者为居积阴之所，盛夏冰雪，其气寒，腠理闭，难伤于邪，其人寿，其有病者多中风中寒之疾也。有平居者为居积阳之所，严冬生草，其气温，腠理疏，易伤于邪，其人夭，其有病者多中湿中暑之疾也。”地理气候对外感热病的形成和种类，有着重要影响，这是对《素问·异法方宜论》之地域与疾病关系探讨的延续。

2.体质  人之禀赋对疾病也有影响。庞安时指出：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热。因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也。素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也。”（《伤寒总病论》）禀赋之高低盛衰、既往患病情况，都会对新感伤寒的病程病势产生影响。

庞氏以桂枝汤、白虎汤等为例，具体阐述地理、气候和体质因素与用药的关系：“如桂枝汤自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜黄芩也。自夏至以后，桂枝内又须随证增知母、大青、石膏、升麻辈取汗也。若时行寒疫及患者素虚寒者，正用古方，不在加减矣。”这种根据不同的地理、气候和患者体质条件来进行讨论的加减宜忌，当是作者临床经验的总结，颇有启发性。

3.病因  

（1）伤于寒邪：这种观点承袭自《黄帝内经》《伤寒论》，如庞安时认为温病、热病、中风、湿病、风温，“其病本因冬时中寒，随时有变病之形态尔，故大医通谓之伤寒焉。”郭雍认为：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这两种温病，都与寒邪有一定关系。寒邪中的一类也被称为寒毒，《伤寒例》《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》等皆有论，宋代庞安时据《伤寒例》而略改：“严寒冬令，为杀厉之气也，故君子善知摄生，当严寒之时，周密居室，而不犯寒毒。其有奔驰荷重，劳力之人，皆辛苦之徒也，当阳气闭藏，反扰动之，令郁发腠理，津液强渍，为寒所搏，肌腠反密，寒毒与荣卫相浑，当是之时，勇者气行则已，怯者则着而成病矣。”指出感受寒毒之后，是否发病与体质有关。郭雍则认为：“初无寒毒为之根源，不得谓之伤寒”。

（2）伤于异气：庞安时认为“据《难经》温病，本是四种伤寒，感异气而变成温病也”，《伤寒总病论·天行温病论》云：“伤寒感异气成温病坏候并疟证。”而且认为：“国家考正医书，无不详备，惟此异气败坏之证，未暇广其治法。”还有天行温病乃“人感乖候之气”，“又四时自受乖气”，“脏腑受疠而生其病”，治用“乌头赤散，治天行疫气病”，“疗疫气令人不相染，及辟温病伤寒屠苏酒”等。此异气及相关名词与晋唐时期所论的疠气、乖戾之气等一脉而承。

（3）伤于温气：郭雍《伤寒补亡论》认为：“又或有春天行非节之气中人，长幼病状相似者，此则温气成疫也，故谓之瘟疫……不传经者皆春感也，皆以温气治之。”（《伤寒总病论》）认为，“阳脉濡弱，阴脉弦紧，更遇温气，变为温疫。”“伤寒之毒，初亦在里，久不能出。及春再感温气，腠理方开，随虚而出于表，遂见表证，而未成斑也。”共有13 处以“温气”立论。郭雍之论“温气”比晋唐时期之冬温范围宽广许多，对后世颇有启发。余者如风、暑、湿等，如庞安时曰：“……因夏暑气而变，名曰热病也。因八节虚风而变，名曰中风也。因暑湿而变，名曰湿病也。”

4. 传染性  这一时期，对疫病传染性的认识大略与前代相近，如庞氏在《伤寒总病论》中多次提到时行热病、时行寒疫、天行疫气、天行瘴气、天行温病、时行温病、疫气相染等概念，其中天行、时行等词指其有广泛流行之意，而“疫”相染则指传染。如《伤寒总病论·暑病代麻黄葛根证》曰：“暑病三日外至七日，不歇内热，令人更相染。”但前代对疫病传染性、流行性的认识多与时间因素有关，如《诸病源候论》云：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”对空间因素关注不足，而庞安时注意到了这个问题，《伤寒总病论·天行温病论》指出：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”

郭雍也指出：“然春温冬寒之病，乃由自感自致之病也。若夫一乡一邦一家皆同息者，是则温之为疫者然也，非冬伤于寒自感自致之病也。……设在冬寒之日。而一方一乡一家皆同此病者。亦时行之寒疫也。”（《伤寒补亡论·伤寒温疫论一条》）笔者以为除了前代“一岁之中，长幼之病多相似者”这种对流行的时间性、季节性等的关注外，宋代医家已经开始关注疫病流行的地域性问题，并开始以流毒危害的范围大小作为判断疫病严重性的标志之一。

五、疫病病机

这一时期，对疫病的病机认识较为丰富，除较为传统的寒极生热和继承自晋唐而有所发挥的温毒为病说外，还提出了邪伏少阴、伏阳之说、伏寒遇时邪为变、气运郁发而为天行等新观点。

1. 寒极生热  该论点较为传统，认为伤寒病机与病证均属寒。如朱肱《类证活人书》认为：“大抵伤寒，寒多易治，热多难愈。伤寒发热者，以其寒极则生热。治法多用冷药，故令热不去。仲景热多寒少，用桂枝二越婢一汤，不渴外有微热者，用小柴胡加桂汤。皆温表之义也。”许叔微也认同这一观点，《伤寒百证歌·发热歌》云：“大抵寒多为易治，热多寒少因寒极。寒极生热，故热多者寒之极，寒多者病浅，故易治焉。”在治法方药上，宗仲景辛温之法，用麻桂之方。对麻桂在临证中出现的问题，他们或是认为医家“不知用药对证之妙处”，或是认为麻桂之方是为西北人设，言：“西北二方，四时行之，无有不验”，或对麻桂进行加减以适应季节变化，如“夏月……须是桂枝麻黄汤加黄芩、石膏、知母、升麻也，夏月有麻黄证，不加黄芩辈服之，转助热气，便发黄癍出也。”又如：“伤寒热病药性须凉，不可大温，夏至后麻黄汤须加知母半两，石膏一两，黄芩一分，盖麻黄汤性热，夏月服之有发黄癍出之失，唯冬及春与病人素虚者，乃可正方不有加减”等，庞安时、朱肱、许叔微、郭雍等人都有类似论述。

2.温毒为病  一种是伏温后发，一种是感温即发，皆为承袭晋唐观点，但引入了“温毒”的新概念来阐释疫病病机。前者如庞安时《伤寒总病论·天行温病论》所论：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未即发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒乃发，则肌肉斑烂也。”后者如：“有冬时伤非节之暖，名曰冬温之毒，与伤寒大异，即时发病温者，乃天行之病耳。”

3.邪伏少阴（伏气暴寒）  王叔和《伤寒例》论寒邪，认为“寒毒藏于肌肤之间”，而朱肱根据《伤寒论·平脉法》提出了邪伏少阴之说。《伤寒论·平脉法》称：“伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今复欲下利。”朱氏则指出：“又有伏气之病，谓非时有暴寒中人，伏气于少阴经，始不觉病，旬月乃发，脉微弱，法先咽痛，似伤寒，非喉痹之病，次必下利”（《问咽喉痛》）认为其病因是非时暴寒，伏邪部位为少阴经，潜伏时间为旬月，外发途经于咽喉、肠道，症状为咽痛、脉象微弱、下利，治法用半夏桂甘草汤温阳祛寒。这种邪伏少阴或者说伏气暴寒之说，从病因、伏邪部位、发病时间等看不同于晋唐时期的伏温之说。后世学者如金代李东垣、明代赵养葵、清代喻嘉言、柳宝贻等，对此有承传、发挥。

4.伏阳之说  受王冰“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒者反为病热”之说的影响，韩祗和在《伤寒微旨论·伤寒源》开篇即提出伏阳为病：“夫伤寒之病，医者多不审察病之本源，但只云病伤寒，即不知其始阳气内郁，结而后成热病矣。自冬至之后，一阳渐生，阳气微弱，犹未能上行，《周易》曰‘潜龙勿用’是也。至小寒之后，立春以前，寒毒杀厉之气大行时，中于人则传在脏腑。其内伏之阳，被寒毒所折，深浃于骨髓之间，应时不得宣畅，所感寒气浅者，至春之时，伏阳早得发泄，则其病轻，名曰温病； 感寒气重者，至夏至之后，真阴渐发，其伏阳不得停留，或遇风寒，或因饮食、沐浴所伤，其骨髓间郁结者，阳气为外邪所引，方得发泄，伏阳既出肌肤，而遇天气炎热，两热相干，即病证多变，名曰热病。”认为伤寒病热是由于“寒毒薄于肌肤，阳气不得发散，而内怫结，故伤寒者，反为热病也……即伤寒致病，本于内伏之阳为患也”。韩氏所论似从《黄帝内经》来，只是引入“伏阳”这一概念，其论温病、暑病仍为“冬伤于寒”，其对温病、暑病的轻重辨析，对郭雍可能有一定影响。上述伏温温毒、邪伏少阴、伏阳之观点为后世伏邪理论发展提供了更广的思路。

5.伏寒更遇时邪为变  庞安时对伤寒为何能病温，提出了自己的观点：触犯寒毒之后，“其不实时成病，则寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其患与冬时即病候无异。因春温气而变，名曰温病也。因夏暑气而变，名曰热病也。因八节虚风而变，名曰中风也。因暑湿而变，名曰湿病也。因气运风热相搏而变，名曰风温也。”（《伤寒总病论·叙论》）即伏寒需遇到时邪，两感而发。前代仅简单指出“冬伤于寒，春必病温”等，未能阐明其机制，庞氏首次尝试阐明其内涵。

6.气运郁发而为天行  庞安时指出：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家，悉由气运郁发，有胜有伏，迁正退位，或有先后。天地九室相形，故令升之不前，降之不下，则天地不交，万化不安，必偏有宫分，受斯害气，庄子所谓运动之泄者也。”这是明确将瘟疫发病与五运六气相联系，乃承袭《黄帝内经》等之后更进一步论述，后世在此方面有一定发挥。

在伤寒、温病传变方面，庞安时认为“伤寒病起自风寒，入于腠理”，“天寒之所折，则折阳气，足太阳为诸阳主气……始者太阳受病也……以其阳经先受病，故次第传入阴经。”（《伤寒总病论·叙论》）伤寒风寒邪气，首先侵犯太阳肌表；循三阳三阴，从阳及阴，由表及里而传。温病传变较为复杂，伏邪者往往内外合邪而发病，新感则可直犯五脏，其传变如《伤寒总病论·暑病论》云：“有如伤寒而三阴三阳传者，有不依次第传，如见五脏热证者，各随证治之。”且变化较快。

正如庞安时所指出的那样：“四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一例作伤寒行汗下……温病若作伤寒行汗下必死，伤寒汗下尚或错谬，又况昧于温病乎，天下枉死者过半，信不虚矣!”（《伤寒总病论·上苏子瞻端明辨伤寒论书》）宋代医家对疫病病因、病机的认识较之前代有所丰富，辨析更加清楚，他们在疫病理论及临床方面的继承和创新工作，为后世疫病学发展创造了条件。