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糖尿病足溃疡

已有 139 次阅读 2026-9-19 10:00 |系统分类:科普集锦

摘译自：Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023，330(1):62-75

摘要：

背景：全球每年约有1860万人罹患糖尿病足溃疡，其中美国患者达160万人。在确诊糖尿病的患者中，80%的下肢截肢由该溃疡引发，后者还会显著升高患者的死亡风险。

结果：神经、血管和生物力学因素共同导致糖尿病足溃疡。约 50%-60%的溃疡会发生感染，其中约20%的中度、重度感染导致下肢截肢。糖尿病足患者5年死亡率约为30%，接受大截肢者死亡率超过70%。糖尿病足患者的死亡率为231例/1000人年，无足部溃疡的糖尿病患者为182 例/1000人年。与白人相比，黑人、西班牙裔、美洲原住民以及社会经济地位较低人群有更高的糖尿病足溃疡发生率及后续的截肢率。根据组织缺损程度、缺血及感染情况对溃疡进行分级，有助于识别危及肢体的风险。与常规护理相比，一些干预措施可降低溃疡风险，例如：减压鞋（13.3% vs 25.4%；相对风险0.49；95%CI 0.28-0.84）；发现热点（患侧和健侧足温差＞2℃）后减压并评估足部皮肤（18.7% vs 30.8%；相对风险0.51；95%CI 0.31-0.84）；溃疡前征象的干预。外科清创、溃疡部位减负、治疗下肢缺血与足部感染是糖尿病足溃疡的一线治疗。RCT支持针对局限性骨髓炎采取促进创面愈合的治疗以及根据细菌培养结果选用口服抗生素。与常规治疗处理相比，由足病医师、感染科医师、血管外科医师组成的多学科诊疗团队与基层医师密切协作，可显著降低大截肢率（3.2% vs 4.4%；比值比0.40；95%CI 0.32-0.51）。糖尿病足溃疡12周愈合率约为30%-40%，愈合后1年复发率约42%，5年复发率约65%。

结论和意义：全球每年约1860万人患糖尿病足溃疡，伴有较高的截肢率及死亡率。外科清创、减压、治疗下肢缺血与足部感染、尽早转诊至多学科团队是糖尿病足溃疡的一线治疗方案。

全球每年约有1860万人罹患糖尿病足溃疡，美国每年约160万人患病。该类溃疡会造成生理功能损害、生活质量下降，医疗资源消耗增加。若未及时干预，足溃疡可进一步发展为软组织感染、坏疽，甚至截肢。约半数糖尿病足溃疡患者合并下肢外周动脉疾病；约50%的溃疡会继发感染，其中高达20%的感染患者需住院治疗；约15%-20%的中重度感染患者最终会接受下肢截肢手术。糖尿病足溃疡患者的5年死亡率高达30%；足部以上截肢者死亡率超过70%。据估算，美国每年用于糖尿病足溃疡的直接治疗费用高达 90亿至130亿美元。本文综述目前糖尿病足溃疡在流行病学、病理生理、诊断、治疗及预防方面的现有证据。

研究方法

用“diabetic foot ulcer”检索2013年1月至2023年5月15日PubMed英文文献，共2411篇，最终纳入96篇，包括10项随机临床试验、14项meta分析、10部临床指南以及62项观察性研究。

流行病学

全球糖尿病患者超过5.5亿人，美国约3700万人。全球范围内，每年约有1860万糖尿病患者出现足部溃疡。约34%的1型或2型糖尿病患者在其一生中会罹患足部溃疡。

约20%的糖尿病足溃疡患者需接受下肢的截肢术，包括小截肢（部分足部）或大截肢（足部以上）。感染和进展性坏疽是下肢截肢的主要原因，约50%的糖尿病足溃疡会发生感染。近20%的糖尿病足溃疡患者需住院治疗，15%-20%的住院患者需截肢。在美国，每年有15万非创伤后下肢截肢术用于糖尿病患者。全球范围内，每年约有160万例截肢手术，其中，约33%为大截肢。

糖尿病相关足部并发症的分布不均在美国是普遍现象。新诊断为糖尿病足溃疡或感染的医保病人（总人数92929）中，非西班牙裔黑人（3.8%）、西班牙裔（2.1%）、印第安人（5.1%）的远期大截肢率高于非西班牙裔白人（1.5%）。非西班牙裔黑人和西班牙裔初诊时糖尿病足溃疡和周围动脉疾病更加严重，更有可能接受下肢截肢术而无需尝试下肢血运重建。医保病人（总人数643287）中，非西班牙裔黑人在确诊足溃疡后一年内接受下肢截肢术的几率是非西班牙裔白人的两倍。另外，糖尿病足溃疡会不成比例地影响社会经济地位低以及居住在农村的人群。例如，在California，低收入居民糖尿病患者的下肢截肢率是高收入居民的两倍。校正社会经济因素和临床影响因素后，与大城市居民相比，生活在农村的糖尿病患者有更高的下肢大截肢率（1年3.4% vs 2.4%）。生活在农村的非西班牙裔黑人糖尿病患者的死亡和下肢大截肢率（28.0%）更高。

一项meta分析结果显示，糖尿病足溃疡人群每年粗死亡率约231/1000，无糖尿病足溃疡的人群每年粗死亡率约182/1000。一项涉及66323名美国退伍军人新发糖尿病足溃疡患者的研究结果显示，3%的患者有坏疽，校正脑血管病、心血管病、肾病等协变量后，糖尿病足溃疡和坏疽患者的死亡率增高（1年生存率为62.7%，糖尿病足溃疡患者的总体生存率为80.8%）。

病理生理

糖尿病足溃疡系糖尿病引起的感觉神经、运动神经、自主神经病变所致。感觉神经病变导致保护性感觉丧失；运动神经病变引起足畸形和生物力学异常；自主神经病变导致皮肤出现黏弹性改变，如皮肤干燥。这些改变会导致胼胝形成（图1）。负重时足部反复受力引起的轻微损伤和炎症会导致胼胝下的出血，表现为去除胼胝后可见全层溃疡（即损害从表皮和真皮层下延伸至皮下组织）。糖尿病足溃疡形成的其他机制包括持续性的低压（鞋夹脚引起组织坏死）和极高压（锐器引起的直接机械性损伤）。

糖尿病足溃疡风险筛查

为评估糖尿病人溃疡风险，初级保健医生或足病专科医师应每年对患者足部进行筛查，筛查应包括可引起保护性感觉丧失的足部神经病变、外周动脉病变、皮肤破损的评估。新发糖尿病足溃疡患者中，与过去一年未曾看过足病专科医生的患者相比，那些在溃疡发生前一年内曾接受过足病专科医生预防性诊疗的患者的下肢大截肢风险较低（1.20% vs 1.84%，P<0.001）。一旦确诊神经病变或外周动脉病变，足病专科医师可完成全面的足部检查。病史应包括既往所有的糖尿病足并发症，后者发生糖尿病足溃疡的风险较大（表1）。纳入1738例患者的8项前瞻性研究、1项纳入46名患者的回顾性研究、纳入636例患者的9项随机临床试验的数据汇总显示，糖尿病足溃疡1年、3年、5年复发风险分别为42%、58%、65%。

糖尿病人需评估保护性感觉的丧失，后者是大纤维神经病变的体征。Semmes-Weinstein 5.07单丝实验评估每只足至少3个部位的压觉缺失（溃疡范围似然比11-16），或128Hz音叉评价振动觉缺失（用开关法或时间法，似然比16-35），是重要的评估措施。若缺乏这些设备，Ipswich触觉试验可以作为替代措施，后者用于评估患者是否能感觉到检查者食指对其足部6或8个预设检测点的轻触（似然比10-15）。

体格检查包括胼胝的评估、趾间浸渍、指甲增厚，后者提示真菌感染并且可能伴有甲床压力增高。锤状趾或爪状趾等手指畸形表现为指间关节背侧以及跖骨头足底面的隆起增加并且常发生溃疡。足趾尖在与地面或鞋面接触时承受较大压力，也是溃疡的常见部位。评估踝关节背屈和跖屈活动范围可明确马蹄足畸形（即踝关节背屈角度小于0度），后者会增加前足底压力。在一项纳入1666名糖尿病患者的前瞻性研究中，马蹄足畸形的发生率为10.3%。Charcot关节病，定义为外周神经病变患者出现的可能伴有关节脱位的足部骨折，见于约0.3%的糖尿病患者，可导致严重畸形并增加糖尿病足溃疡（尤其中足及踝部/足跟）的风险。尽管约40%的Charcot关节病患者伴有组织缺损。单侧足部出现红肿、发热且无伤口或深静脉血栓时，可能提示为Charcot关节病。踝部及足部脉搏触诊是血管检查的核心环节，但可触及脉搏对检测外周动脉疾病的敏感性（71.7%）和特异性（72.3%）均较低。由于外周动脉疾病累及约半数糖尿病足溃疡患者，临床医生应考虑对糖尿病足溃疡患者采用踝肱指数或趾肱指数进行无创检测和/或转诊至血管专科医师。

糖尿病足溃疡评估

分型

尽管伤口分类方法有多种，但大多数聚焦于组织缺损程度，而对合并的感染或缺血关注较少。同样地，虽有多种血管分类体系，但主要侧重于缺血程度，直至疾病晚期才关注组织缺损或感染。创面、缺血、足部感染分类系统（WIfI）整合3个变量（创面、缺血、足感染），旨在准确评估糖尿病足溃疡患者的截肢风险。该分类体系将组织缺损、缺血、足部溃疡严重程度分为无、轻度、中度和重度，有助于临床医生识别和交流糖尿病足溃疡严重程度从而组织多学科临床诊疗（图2）。WIfI评分越高，下肢截肢率及致残率越低，还可用于明确是否需要进行血运重建术。WIfI评分为1、2、3和4分时，其一年截肢率分别为0%、8%、11%和38%。

感染评估

糖尿病足感染的诊断主要基于临床评估，若存在超过2种炎症体征，如红斑、肿胀（可流脓）、波动感或淋巴管炎。尚无临床RCT支持对所有糖尿病足溃疡患者做创面培养。若缺乏其他相关诊断，红细胞沉降率超过70mm/h有助于提高骨髓炎诊断准确性（似然比11）。尤其对于高度疑诊骨髓炎的住院病人，骨探针试验（probe-to-bone test）阳性结合x线平片可以满足骨髓炎的诊断（似然比为14），无需其他更昂贵的影像学检查。MRI对于骨髓炎诊断有稳定的准确性（似然比为3.6；敏感性为93%；特异性为75%），尤其当临床评估与x线平片不明确时，有助于识别隐匿性脓肿或明确深部感染范围。对于骨髓炎的诊断，骨活检和培养仍是金标准。

外周动脉病变的评估

下肢外周动脉疾病可以踝肱指数（ankle-brachial index）进行无创评估，以Doppler测得的足背动脉和胫后动脉的动脉压值除以肱动脉压。踝肱指数低于0.90时，诊断外周动脉疾病的特异性约98%、敏感性约85%。然而，糖尿病患者常出现下肢外周血管内膜钙化，导致外周血管压力假性升高以及踝肱指数增高，对周围动脉疾病的存在不敏感。对于这些人，可测定趾肱指数，趾动脉较少出现内膜钙化。趾肱指数低于0.70符合外周动脉疾病。足趾动脉压超过30mmHg、经皮氧分压超过25mmHg、皮肤灌注压超过40mmHg与较高的溃疡愈合率相关。一项包括3789名患者的25项研究的系统性综述和meta分析结果显示，经皮氧分压可准确预测溃疡愈合和截肢。对于溃疡愈合的敏感性和特异性分别为0.72和0.86。相比之下，踝肱指数（截断值分别为<0.9和≥1.3）评估溃疡愈合预后的准确性相对较低：敏感性为0.48，特异性为0.52。皮肤灌注压高于40mmHg预测溃疡愈合可能性的阳性似然比为4.86-6.40、阴性似然比0.03-0.40。另一项纳入104名患者的4项研究的meta分析结果显示，与足趾收缩压≥30 mmHg相比，足趾收缩压低于30mmHg的患者截肢后伤口不愈合的相对风险高2.09倍。

治疗

糖尿病足溃疡风险人群

未出现保护性感觉丧失、外周动脉疾病或足部并发症病史的患者出现足部溃疡风险最低，可每年由初级保健医生或足病专科医师进行随访（表1）。足溃疡风险较高的糖尿病患者应接受正确的足部自我护理和选择合适的鞋具。若患者存在保护性感觉丧失、外周动脉疾病或足部畸形等三项风险因素中的两项或以上，则被视为中度风险人群，应咨询足病专科医生（足病医师、矫形鞋匠或足部矫形师），以获得合脚的高质量鞋具，可包括用于减压的治疗性鞋具。中度风险人群应每3至6个月由足病专科医生进行一次评估（依据国际糖尿病足工作组和美国糖尿病协会指南、基于专家共识），有外周动脉病变者需由血管专科医生评估。踝动脉压低于50mmHg、踝肱指数低0.5、趾动脉压低于30mmHg、经皮氧分压低于25mmHg的糖尿病足溃疡患者应立即转诊至血管科。对于合并外周动脉病变或采取符合循证医学的减压、伤口清创仍持续4-6周未愈合的糖尿病足溃疡的患者，无论血管检查结果如何，应考虑血管外科手术治疗。糖尿病足溃疡消退或接受了部分截肢术的患者属于高风险类（亦称缓解），需适合足外形或畸形的减压鞋或矫形鞋以降低溃疡复发风险，还可包括定制鞋款或采用加厚鞋垫的鞋子。建议足溃疡愈合的患者每1至3个月复诊进行筛查及专业的足部护理（表1）。

溃疡愈合的人群可获益于皮肤温度测量（测量皮肤温度）以确定溃疡前炎症范围。纳入772名患者的5项RCT研究的meta分析结果显示，与未进行皮温监测者相比，针对热点（患足与健侧足之间皮温差>2 °C）的居家皮肤温度监测可以降低糖尿病足溃疡进展风险。

糖尿病足溃疡患者

活动性糖尿病足并发症的处理流程见图3。

伤口处理

清创：清创术是促进伤口愈合的标准治疗方案，通过清除失活创面和伤口边缘组织，包括周围多余的胼胝、失活的真皮组织以及异物、细菌成分，达到愈合。虽然有指南推荐定期（即每周或每两周）清创，但缺乏RCT支持。一项包括美国25家中心进行慢性创面治疗的154644患者的研究显示，与清创频次较低的患者相比，每周进行清创的患者的愈合率显著提高（55% vs 28%，P < 0.001）。

减压：减轻足部反复承受的机械应力，包括减轻溃疡部位的负荷，是减压治疗的重要环节，通过将压力分散至更大面积，为愈合创造有利条件。足底溃疡最有效的减压治疗方法是齐膝高度的不可拆卸的减压装置，全接触石膏或不可移除的齐膝高助行器。全接触石膏是一种由石膏技师使用的填充物极少的特殊石膏靴。齐膝高助行器是一种预制的靴子，需使用Velcro魔术贴或绑带。全接触石膏和助行器均可将受力分散到较大面积，与标准鞋类相比，可将溃疡处承受的压力减少80%至90%。美国和澳大利亚两项全国性临床医师调查显示，将全接触石膏作为主要减压方式的仅分别有2%和15%。临床医生们常将患者偏好作为不使用全接触石膏的原因之一。此外，可拆卸助行器能有效减轻压力，但其促进愈合的效果不如不可拆卸助行器或全接触石膏。汇总14项RCT（1083例）研究结果显示，与可拆卸装置相比，不可拆卸装置可提高愈合率（81.9% vs 66.1%，P =0 .001）。一项20例佩戴腰间活动监测器及设备内置监测装置的患者的研究显示，患者佩戴保护性鞋具时完成日常活动的28%，未佩戴时更高（345 minutes vs 874 minutes，P = 0.01）。若患者使用可拆卸装置效果不佳且即使使用不可拆卸减压装置足溃疡仍不能愈合，有助于减轻负荷的手术重建会有帮助。对于小趾尖端的溃疡，基于一项纳入16例糖尿病足溃疡患者的单中心随机临床试验，屈肌腱切断术已成为一线治疗方案。跟腱延长术可降低前足底溃疡复发的风险。这些研究结果可见表3。

创面（伤口）敷料：关于糖尿病足溃疡创面敷料的最佳选择，可用的数据有限。糖尿病足溃疡创面敷料的选择应基于伤口的特征，即位置、有无炎症及其程度、渗出量（表4-5）。敷料应能促进形成有利于组织生长和上皮细胞迁移的湿润环境，且不会造成过度浸泡。选择能够清除多余液体的敷料至关重要，以免因长时间接触伤口或其周围组织而导致进一步的组织炎症和损伤。总体上，对于渗出较少的伤口，推荐水凝胶；对于渗出较多的伤口，则推荐选用海藻酸盐或水凝胶。

多中心RCT表明，多种新型局部疗法可加速伤口愈合。一项大型RCT表明，局部纤维蛋白-白细胞-血小板贴片有效。该贴片通过床旁离心患者静脉血制备而成，可生成自体白细胞、血小板及纤维蛋白组成的圆盘状物质，并覆盖伤口表面。RCT研究显示，与基于国际工作组糖尿病足指南的常规治疗（包括减压、清创、保湿敷料）相比，接受局部治疗20周可显著获益。

过去20年里，胎盘来源产品曾被作为潜在的治疗方法研究，这些产品包括可能促进伤口愈合的生长因子、富含胶原蛋白的细胞外基质和细胞。最常用的胎盘来源制剂包括含有活细胞和生长因子的冷冻保存制品以及含有生长因子但不含活细胞的脱水制剂。纳入655名非缺血性、非感染性糖尿病足溃疡患者的11项RCT的meta分析结果显示，在护理措施类似的情况下，与接受藻酸盐或泡沫敷料对照组相比，接受胎盘来源制剂治疗12-16周的糖尿病足溃疡患者有较高的完全缓解率（66.9% vs 34.1%，P < 0.001）。

一项纳入240名合并轻度外周动脉病变的糖尿病足溃疡患者比较蔗糖八硫酸盐敷料与脂质胶体敷料对照组的双盲RCT，EXPLORER研究结果显示，治疗20周的愈合率分别为48%和30%。

尽管预后结果不一致，多项RCT表明，当单纯采用常规治疗无法达到愈合时，对于合并外周动脉疾病的糖尿病足溃疡患者，高压氧治疗可作为辅助疗法。基于近期RCT的meta分析和系统性综述，当常规治疗无效（4周愈合率低于50%），局部氧疗可作为糖尿病足溃疡的辅助治疗措施。汇总最近的meta分析结果显示，与对照组相比，局部氧疗可以提高愈合率（43.0% vs 28.0%，P = 0.02）。

近20年，伤口负压治疗被广泛用作糖尿病足及其术后伤口的辅助治疗，多项设计合理的RCT支持其用于改善足部部分截肢和糖尿病足溃疡的愈合。包含943名患者的9项RCT的meta分析结果显示，相比于潮湿伤口，负压治疗可改善愈合。创面负压治疗对于消除创面深度和形成肉芽组织床最为有效，此时可以停止负压治疗，代之以植皮或换药。尽管尚无比较结果，对于可能需更长时间愈合的较大的皮肤缺损，可以考虑植皮。

美国糖尿病学会近期推荐创面负压治疗和局部氧疗用于常规清创、伤口护理、减压治疗无效的创面。糖尿病足国际工作组只推荐术后伤口可考虑应用负压治疗。

感染性糖尿病足溃疡的治疗：

感染性糖尿病足溃疡的早期治疗可以降低住院和截肢的风险。一项纳入668名糖尿病足溃疡感染患者的单中心研究显示，每日延迟转入医疗中心的患者死亡和大截肢的风险提升0.6%（P < 0.001）。尽管大多数糖尿病足溃疡感染位置表浅，但有些需外科手术清除深部软组织的感染灶。对于未合并急性软组织感染的前足部骨髓炎，抗生素和手术疗效相当。一项单中心研究纳入46名采取手术切除（术后抗生素治疗10天）或单独应用抗生素90天的前足部骨髓炎和糖尿病足溃疡患者，结果显示，抗生素治疗组和手术治疗组的愈合时间中位数分别是7周和6周（P = 0.72），两组小截肢几率无差异（P = 0.34）。

外周动脉疾病的治疗：

下肢血流重建的目标是恢复慢性威胁性缺血肢体的搏动性动脉血流。对于需要血流重建促进组织愈合的慢性肢体威胁性缺血患者，延迟血流重建会延缓愈合。一项包含478例患者的前瞻性研究显示，转诊56天内完成血流重建手术的患者与更迟接受血流重建手术者相比，伤口愈合率更高，愈合时间更短（P <0 .001）。一项314例糖尿病患者的回顾性研究显示，与早期接受血流重建手术者相比，血流重建手术前等待超过14天者伴有更高的大截肢率。

一项系统性研究被用于评估血流重建手术的总体风险和下肢动脉疾病的解剖分布。大多数慢性肢体威胁性缺血患者应考虑施行血流重建手术，但是，评估血流重建手术是否能改善预后时，高龄、内科合并症严重程度、功能状态受损、较短的预期寿命是需要考虑的重要因素。对于某些特定患者（包括初始无法行走或衰弱患者），在不进行血流重建手术的情况下直接实施下肢截肢术可能是适宜的。对于慢性肢体威胁性缺血，可选择开放式手术或血管内治疗。1434例接受手术（包括单段大隐静脉用于旁路移植）或血管内治疗（71.8%合并糖尿病）的患者中，基于肢体严重不良事件（定义为大截肢或再次接受肢体血管内治疗，包括再次旁路移植手术、移植物更换、血栓切除术、溶栓治疗）或死亡风险，外科旁路移植手术优于血管内治疗。表6总结了糖尿病足溃疡患者周围动脉疾病的治疗。

长期管理、随访及治疗效果

多学科团队（MDT）管理：

表7汇总了长期治疗方案。多学科团队管理（有组织的糖尿病足诊疗服务）被证实可减少糖尿病相关的下肢截肢。尽管多学科团队的组成和运行各异，但一般至少包括1个内科专科临床医师（最常见的是内分泌科、感染性疾病、初级医疗保健）、2个或更多的外科专科医师（血管外科、足部外科、骨科、整形外科）。

在一项横跨18项研究、共38608名参与者的分析中，与常规照护相比，多学科照护团队管理后的大截肢率的合并比值比（OR）为0.40（P<0.001）。团队还应包括鞋类处方与使用管理专家。一项包括1587例患者的RCT的meta分析显示，相对于常规护理，治疗性鞋具可以明显减少糖尿病足溃疡的发生率（P < 0.01）。治疗性鞋具的疗效得到了其他针对治疗性鞋具和减压定制鞋具开展的RCT荟萃分析结果的支持。

除了伤口护理、感染性疾病、血管病方面的专家，团队应包括康复、营养、心理专业的专科临床医生。糖尿病足溃疡严重患者健康相关的生活质量，故抑郁症常见。一项包含2117例患者的11项研究的meta分析显示，47%的糖尿病足溃疡患者有抑郁症状。一项涉及253名糖尿病足溃疡患者的单中心研究报告显示，与无抑郁症状者相比，罹患抑郁障碍（任何抑郁发作、轻度抑郁、重度抑郁）与死亡率增加两倍相关。大多数糖尿病足溃疡患者有不同程度的营养不良。一项1565例糖尿病足溃疡患者的meta分析结果显示，相较于6021例有糖尿病但无糖尿病足溃疡的患者相比，糖尿病足溃疡患者的维生素D水平偏低（P < 0.004），维生素D缺乏（P = 0.003）和重度维生素D缺乏（P < 0.001）的患病率增高。尽管尚无营养干预的研究，优化血糖控制和蛋白质补充可能是有益的。

关于血糖控制，一项包括12604名糖尿病足溃疡患者的47项研究的meta分析显示，糖化血红蛋白A1c水平（≥8% vs <8%）和空腹血糖水平（≥126 mg/dL vs <126 mg/dL）较高的患者有更高的下肢截肢风险。但是，糖化血红蛋白A1c种类与伤口愈合无关。

尚缺乏高质量证据支持严格的血糖控制可降低初发或复发足溃疡风险。

预后：

尽管30%-40%的糖尿病足溃疡在第12周愈合，但有23%的糖尿病足溃疡患者可以12个月不愈合。糖尿病足溃疡各类治疗后1年复发率估计约42%，5年复发率约65%。近期一项129例糖尿病足溃疡缓解患者的纵向研究显示，只有17%患者出现原位伤口复发，48%出现对侧足溃疡的复发。高复发率提示了患者和医疗团队长期监测的必要性。