急诊呼气末二氧化碳监测的临床应用

急诊呼气末二氧化碳监测的临床应用

１　确定管路位置

１.1　人工气道定位 推荐气管插管后使用 ＥＴＣＯ２ 监测仪判断插管位置。
完成气管插管以后，使用连续监测的 ＥＴＣＯ２ 监测仪是判断管路位置的优选方法，优于胸部听诊、 Ｘ 线摄片。通常观察到连续 ４～６ 个以上的稳定波形即可判断气管插管在气道内。但注意该方法不能判断气管插管的深度。由于口对口人工呼吸可能将呼出气吹入患者胃内，或者患者短时间内服用了含碳酸盐的药物或食物，可导致采样前几次通气出现二氧化碳波形或者显色法检测装置出现假阳性。但上述情况经几次通气后呼出气二氧化碳水平即降至大气水平，因此使用连续监测装置可鉴别。主流型和旁流型仪器均适用确定人工气道位置。对于心肺复苏患者，出现连续稳定的 ＥＴＣＯ２ 波形可确定气管插管在气道内。没有出现波形则不能确定气管插管是在气道内还是在食道内。需要采用其他方法确定管路位置。
１.２　鼻胃管定位 建议鼻胃管插管后使用旁路 ＥＴＣＯ２ 监测仪协助管路定位。
ＥＴＣＯ２ 监测仪可协助鼻胃管的定位，判断是否误入气道。 Ｍｅｔａ 分析显示使用 ＥＴＣＯ２ 监测，不论是显示波形或颜色改变，都能准确判断机械通气患者鼻胃管的位置。鼻胃管口径小，仅可连接旁流型仪器或显色法检测装置。采样口应远离气道以避免呼气干扰。
１.３　气管插管患者的转运监测 建议带气管插管患者转运时监测 ＥＴＣＯ２，协助判断人工气道异位。转运气管插管患者时连续监测 ＥＴＣＯ２，可及时发现气管插管脱出异位，减少转运的风险。
２　通气功能评价
２.１　 低 通 气 状 态 监 测 建 议 小 潮 气 量 通 气 时 监 测ＥＴＣＯ２。
对于治疗性低通气患者，例如急性呼吸窘迫综合征患者进行保护性肺通气策略治疗时，小潮气量 （６ｍＬ／ｋｇ 甚至更低） 通气增加了二氧化碳潴留的风险。实时监测ＥＴＣＯ２，可以及时发现二氧化碳潴留，并减少动脉血气检查频次。
２.２　低通气高危患者监测 推荐深度镇静镇痛或麻醉患者监测 ＥＴＣＯ２。
对于存在低通气风险的患者，例如镇痛镇静、门急诊手术的患者，使用 ＥＴＣＯ２ 监测仪发现的通气异常早于氧饱和度下降和可观察到的低通气状态。 ＥＴＣＯ２ 监测被认为是最优术后呼吸抑制监测项目。美国麻醉医师协会和英国与爱尔兰麻醉师联合会在 ２０１１ 年要求所有的麻醉过程中都必须监测患者 ＥＴＣＯ２。
２.３　气道梗阻判断 建议使用 ＥＴＣＯ２ 监测仪判断小气道梗阻。
对于小气道梗阻导致通气困难的患者，如重症哮喘和慢性阻塞性肺病患者，在采用时间?二氧化碳分压监测仪时，由于肺泡内气体排出速度缓慢，时相Ⅱ波形上升趋于平缓。气体存留在肺泡内的时间较久，肺泡气的二氧化碳分压更接近静脉血二氧化碳分压。这一部分气体在呼气后期缓慢排出，使得二氧化碳波形在时相Ⅲ呈斜向上的鲨鱼鳍样特征性改变 （图 ４）。可以根据此特征性图形初步判断气道梗阻情况。严重气道梗阻患者，因死腔通气比例增大，可导致呼出气二氧化碳分压显著下降。

2.４　优化通气条件 建议机械通气患者监测 ＥＴＣＯ２。
对需要简易呼吸器和呼吸机通气辅助通气的患者，持续监测 ＥＴＣＯ２ 可以及时发现通气过度或通气不足，指导优化通气条件，如通气频率和呼吸机触发条件等。对于治疗性高浓度二氧化碳通气患者可以精确调整吸入二氧化碳浓度。使用容量?二氧化碳分压监测仪还可以评估单肺通气患者通气血流比。评估通气血流比还有利于滴定呼气末正压的设置。

３　循环功能评价
３.１　判断自主循环恢复 推荐监测 ＥＴＣＯ２ 协助判断自主循环恢复。在心肺复苏的高级生命支持阶段， ＥＴＣＯ２ 数值突然上升 １０ｍｍＨｇ 以上预示自主循环恢复。但复苏过程中ＥＴＣＯ２ 数值的变化受肾上腺素、碳酸氢钠等药物以及胸外按压质量的影响，需联合动脉血压等指标判断自主循环是否恢复。

３.２　判断复苏预后 推荐监测 ＥＴＣＯ２ 协助判断复苏预后。
２０１５ 年 ＡＨＡ 心肺复苏指南中指出，对于已经行气管插管的心肺复苏患者，经高质量心肺复苏，插管即刻与插管后 ２０ｍｉｎ 监测 ＥＴＣＯ２ 数值均小于 １０ｍｍＨｇ，预示患者预后不良。对于非插管患者，不推荐使用 ＥＴＣＯ２ 数值判断预后［２１］。
３.３　判断容量反应性 建议使用 ＥＴＣＯ２ 联合评估容量反应性。
容量反应性是急危重症患者病情评估的重要参数。ＥＴＣＯ２ 监测联合直腿抬高试验判断容量反应性， ＥＴＣＯ２ 浓度上升大于 ５％ 可认为有容量反应性。 ＥＴＣＯ２ 监测联合快速补液试验，需输注 ５００ｍＬ 液体， ＥＴＣＯ２ 浓度上升 ＞５.８％ 提示有容量反应性。
４　辅助诊断
４.１　肺栓塞筛查 建议筛查肺栓塞时监测 ＥＴＣＯ２。
目前 ＥＴＣＯ２ 监测筛查肺栓塞主要有两种方法：（１）比较 ＥＴＣＯ２ 数值与动脉血二氧化碳分压数值，若 ＥＴＣＯ２ 下降而血中二氧化碳分压数值升高，则提示肺栓塞可能。 （２）使用容量?ＥＴＣＯ２，计算死腔通气比例，比例上升可考虑肺栓塞可能。判断时需结合 Ｄ?二聚体等其他指标或 ＷＥＬＬＳ评分表评估肺栓塞病情。针对整形外科术后患者筛查肺栓塞的研究提示当 ＥＴＣＯ２ 数值 ＞４３ｍｍＨｇ，可不必进行 ＣＴＡ检查。
４.２　代谢性酸中毒 建议代谢性酸中毒患者监测 ＥＴＣＯ２
部分代替血气分析。代谢性酸中毒患者可出现代偿性呼吸深大，导致 ＥＴＣＯ２下降。临床通过监测 ＥＴＣＯ２ 数值可间接判断酸中毒程度，减少了动脉血气检查的频率。目前报道针对糖尿病酮症酸中毒患者进行 ＥＴＣＯ２ 监测可以减少动脉血气的监测。
５　病情评估
建议尝试监测 ＥＴＣＯ２ 协助评估病情。异常 ＥＴＣＯ２ 数值预示病情危重。 ＥＴＣＯ２ 检测仪操作简便，可作为于急诊分诊参考依据，提升急诊分诊的安全性和准确性。

6　注意事项
6.１　吸入气体对数值的影响
（１）对于常用的吸光光度法 ＥＴＣＯ２ 监测仪，由于二氧化碳与氧气和一氧化氮的吸光谱相，对于吸入高浓度该类气体的患者，会影响其监测结果，需要对结果进行校正。
（２）对于显示浓度百分比的仪器，当监测管路中存在不能监测的气体，比如氦气，监测装置不能识别这部分气体，将导致气体总体积下降， ＥＴＣＯ２ 浓度结果假阳性升高。
6.２　呼吸因素对数值的影响
使用旁流型 ＥＴＣＯ２ 监测时，若患者呼吸频率过快，则使得气体成分变化超过了监测仪的反应速度，影响测量结果的准确性。高气道阻力和吸呼比极度异常，也会使旁流型 ＥＴＣＯ２监测仪的准确性较主流型 ＥＴＣＯ２ 监测仪略逊一筹。
6.３　管路滤器的影响
若呼吸管路中在患者与监测装置之间安装了滤器，可能影响气体的监测，人为导致 ＥＴＣＯ２ 数值偏低。
6.４　气道分泌物的影响
气道分泌物或过度湿化，可粘附在主流型装置的监测腔内壁或者堵塞旁流型装置的采样管，导致测量不准确。长时间连续监测的患者，需要注意观察监测装置的清洁通畅情况。
6.５　感染因素
不论主流型还是旁流型二氧化碳监测仪，均会接触患者气道分泌物而被污染。对于可重复使用的装置和附件，应根据供应商的要求进行高级别的清洁消毒。对于监测仪表面，也应当按需清洁，避免交叉感染。

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