《医学的良心悖论》  

在美国，出于良心拒绝医疗的人几乎无需付出代价；而出于良心提供医疗的人却要承担沉重成本。

在阿拉巴马州，一名儿科医生为跨性别青少年提供青春期阻断治疗，应该付出什么代价？一名药剂师拒绝发放米非司酮，又该承担什么后果？如果一名护士违反医院政策，与患者讨论临终医疗援助，会怎样？或者一家医院拒绝为患者提供选择性绝育手术，又会面临什么？这些既是伦理问题，也是法律和政治问题。道德答案可能因人而异，但美国法律和政策却相当明确：出于良心提供医疗的人承担全部成本——包括失去执照、被解雇、民事责任或刑事指控的风险——而出于良心拒绝医疗的人却无需承担任何成本。法学学者多夫·福克斯（Dov Fox）认为，这种对“良心”的不平衡处理是错误的。

“美国的良心制度已经崩坏。”这位法律学者在《护理的良心》（*The Conscience of Care*）一书的引言中如此宣称，并打算重新构建它。问题不在于良心本身——福克斯认为良心值得赞赏、重要，甚至具有“权威性”，他希望良心能够为走出医疗领域充满政治色彩的文化战争指明方向。问题在于美国给予“良心拒绝”的特殊优待。至少对拒绝者而言，诉诸良心几乎成了一张“免罪金牌”。在六章内容中，福克斯通过包括但不限于生殖健康、跨性别照护、疼痛管理和临终关怀等领域的案例，展现了一个布满隐藏但不断扩大的宗教豁免、法律漏洞和政治雷区的医疗环境。

一位法律学者主张，医疗提供者在决策中也应享有诉诸良心的机会。  

这本书面向的读者，是那些在看到一篇关于“拒绝提供避孕服务”的文章时，会像某条被引用的标题所写的那样疑惑：“为什么宗教医疗限制常常让患者措手不及？”因此，这本书非常及时。它旨在描述良心冲突，诊断“良心制度”的缺陷，并提出解决方案，以恢复医疗领域中“人人皆可诉诸良心”的存在与活力。

前三章勾勒了当今美国医疗体系中“良心”被使用的范围。第一章梳理了医学中良心的哲学、历史与应用；第二章分析了良心拒绝的正当性，同时指出“良心扩张”（conscience creep）现象日益严重；第三章探讨了良心提供的轮廓，并指出了良心拒绝者与良心提供者在概念上的共同点——即内心道德指南针的牵引。后三章转向良心冲突。第四章批评了不对称的法律制度，该制度毫不掩饰地优待拒绝而非提供；第五章探讨了临床医生与机构良心之间的冲突；第六章提出了如何应对临床医生良心所面临的法律障碍的策略。

在叙述中，福克斯的挫败感与目标交织在一起：他反对“良心绝对主义”，支持“良心平等”。他希望建立一个既能保护提供者也能保护拒绝者的系统，同时避免患者因被拒绝治疗而受到伤害。他还明确表示，自己毫不避讳地支持出于良心提供堕胎服务，并且即使在认为许多拒绝理由站不住脚时，仍对良心拒绝保持体谅。

公平性贯穿全书。最后一章“临床医生的良心 vs. 国家”中，福克斯主张为“医疗不服从”提供缓冲。他寻求的不是赦免，而是最小化惩罚。要获得这种“良心辩护”，良心拒绝者必须告知患者所有选项（包括自己不会提供的）、提供紧急护理，并平等对待患者；而良心提供者则必须确保患者在自愿情况下获得知情同意、遵守医疗护理标准，并公平分配资源。

从哲学角度看，这很有趣。从实践角度看，它试图在保持平衡姿态的同时支持良心提供者。但从法律角度看，这几乎不具备可行性。这也凸显了本书的一个挑战：福克斯似乎无法决定自己写的是哲学论著、生命伦理分析，还是法律宣言。书中包含了所有这些元素，却同时忽略了一个现实中的“经验主义大象”：当前的美国最高法院不会听从他的建议。

不过没关系。许多书的意义就在于想象替代方案。但作为一本面向非专业读者的书，它在框架上应该更加谨慎。保护良心提供者的策略听起来非常合理，但往往缺乏可操作性。例如，当2014年最高法院关于避孕强制令的案件——**Burwell v. Hobby Lobby Stores**——直接接受了原告的“真诚性”时，再将“真诚性”作为裁决良心主张的有用法律标准，就显得有些奇怪。“良心抵消”（conscience offsets）的概念很吸引人，但他希望借用的“严格裁剪检验”（narrow tailoring test）在实践中根本没有平衡良心造成的伤害。因此，那些关于“重新调整现有范式”的乐观设想，应该明确标注为“可能性”而非“可行性”。

最重要的是，对于一本建立在对现有学术成果进行易理解综合基础上的书来说，它在观点归属上显得不够均衡。福克斯在展示现有论点的光谱时非常慷慨，但即使是最细心的读者，也必须读到致谢部分才能知道，像伊丽莎白·塞珀（Elizabeth Sepper）等学者“设定了这场辩论的框架”。话虽如此，书中的尾注为任何希望为重建当前良心制度做出贡献的人提供了一份极好的阅读清单。