• 文章导读

全膝关节置换术 (TKA) 和全髋关节置换术 (THA) 是全球最成功的骨科手术之一，能显著改善患者的活动能力和生活质量。然而，这些手术常伴随显著失血，异体输血率居高不下。输血不仅增加感染、输血反应等并发症风险，还直接推高医疗成本。

来自波兰沃伊沃德希普专科医院的Wojciech Konarski博士在MDPI Medical Sciences 期刊发表了一项单中心回顾性研究，纳入2016年至2023年间的742例初次TKA/THA患者，系统评估了术前临床及实验室指标与输血需求的关系。这项研究为骨科围术期血液管理提供了关键决策依据。

• 研究设计与方法：从742份病历中“掘金”

1. 队列构建与变量选择

研究团队纳入了2016—2023年间在单中心接受初次THA (股骨头坏死) 或TKA (剥脱性骨软骨炎) 的患者，所有病例均为Ficat/Guhl分期III–IV期。最终纳入742例，其中THA占54.5%，TKA占45.5%，平均年龄65.8岁，女性占61.1%。

术前采集的变量包括：血红蛋白、红细胞计数、国际标准化比值 (INR)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)，以及氨甲环酸 (TXA) 使用情况。术后输血指征遵循机构标准：血红蛋白<8.9 g/dL或较基线下降>30%，合并临床症状。

2. 统计策略：从单因素到多因素，再到ROC曲线

研究采用逐步递进的回归策略：首先进行单因素逻辑回归筛选候选变量，随后构建多变量模型控制混杂因素，最后通过受试者工作特征曲线 (ROC) 评估模型的区分能力。缺失数据采用完整病例分析，最终595例进入多变量回归。

• 研究结果

谁是真正的“输血预警信号”？

1. 总体输血率：12.0%

742例患者中，89例接受了异体输血，总体输血率为12.0%。输血组与非输血组呈现显著不同的临床画像：输血组年龄更大 (69.1 vs 65.4岁)、BMI更低 (28.9 vs 30.2 kg/m²)、女性占比更高 (75.3% vs 59.2%)。

2. 单因素分析：TXA是“最强保护盾”

术前血红蛋白：每增加1 g/dL，输血风险下降47% (OR 0.53)；

术前红细胞计数：每增加1百万/μL，输血风险下降56% (OR 0.44)；

TXA使用：输血风险降低78% (OR 0.22)，为最强保护因素；

男性：输血风险降低50% (OR 0.50)；

TKA (vs THA)：输血风险降低38% (OR 0.62)；

值得注意的是，INR和APTT在单因素分析中均未达到统计学显著性。

3. 多变量分析：INR的“隐身显影”

当所有变量进入同一模型调整后，INR的效应“浮出水面”：

术前血红蛋白：OR 0.45 (p < 0.0001)；

术前红细胞计数：OR 0.59 (p = 0.0003)；

TXA使用：OR 0.12 (p < 0.0001)——保护效应进一步增强；

TKA (vs THA)：OR 0.42 (p = 0.0034)；

INR：OR 0.01 (p = 0.0475)。

这一现象提示：血红蛋白、红细胞、TXA使用等因素可能“掩盖”了INR的真实效应。当这些强关联变量被固定时，凝血功能的独立贡献得以显现。APTT在所有模型中均无显著关联。

4. 模型性能：AUC 0.79，临床可用的区分能力

多变量模型的ROC曲线下面积 (AUC) 为0.79，Youden指数确定的最佳概率阈值为0.069，对应的灵敏度80.0%、特异度78.8%。这意味着，仅凭术前常规化验和临床信息，即可对近八成的输血事件进行有效预警。

• 临床意义与展望：从“经验输血”到“预测输血”

1. 贫血是头号靶点

本研究中，术前血红蛋白是贯穿单因素与多因素分析的最稳定强预测因子。这一发现与Pempe团队 (2021)、Frisch团队 (2018) 的研究高度一致。识别贫血患者并予以术前干预——无论是口服补铁、静脉铁剂还是促红细胞生成素——应成为关节置换围术期管理的标准动作。

2. TXA：不仅是“可用”，而是“必用”

本研究中，未使用TXA的患者输血风险是使用者的8倍以上 (OR 0.12的倒数为8.33)。这一效应量远超其他任何可干预变量。考虑到TXA的安全性和极低成本，将其纳入关节置换常规方案已无争议。问题不再是“要不要用”，而是“如何确保无人遗漏”。

3. INR：被低估的凝血指标

尽管INR在单因素分析中“不出彩”，但多变量调整后的显著性提示：INR的效应依赖于其他变量的存在。这可能反映了凝血功能与红细胞系指标间的生物学交互。对于临界高INR (如1.1–1.3) 患者，即使未达抗凝指征，也应警惕其输血风险增高的可能。

4. 手术类型：THA比TKA更“费血”

本研究中THA输血风险显著高于TKA (OR 0.42)。这与THA手术创面更大、髓腔暴露更广、软组织剥离范围更宽的解剖基础相符。髋膝关节置换不应共用同一套输血预警阈值。

5. 卫生经济学视角：输血是“可避免的成本”

Blanchette等对美、比两国超22万例住院患者的分析显示：美国关节置换患者接受输血的可能性低88%，但住院费用高出近一倍——差异正源于TXA等血液保护策略的普及程度。每避免一次输血，节省的不仅是血液制品费用，还有延长住院日、处理并发症的连锁成本。Saporito等进一步指出，高达56%的围术期输血被判定为“不适当”。本研究的预测模型正是对抗“不适当输血”的第一道防线。

• 研究总结：输血预测不是目的，患者安全才是

本研究通过742例真实世界数据，明确了术前血红蛋白、红细胞计数、INR、TXA使用及手术类型是关节置换术后输血的独立预测因子。模型AUC达0.79，具备临床转化潜力。

但研究者保持清醒：单中心回顾性设计、未纳入术中失血量与手术时长、未构建可视化风险评分工具——这些都是下一步需要填补的空白。外部验证是临床应用前的“必修课”。

文章的结尾落在这样一个命题上：输血不是技术失败的标志，但避免可避免的输血，是现代围术期医学的责任。从经验到预测，从统一方案到个体化策略，关节置换的血液管理正在经历范式转移。而这场转移的起点，就藏在每一份术前血常规和凝血报告里。

阅读英文原文：https://www.mdpi.com/2076-3271/13/3/135

• Medical Sciences 期刊介绍

主编：Prof. Dr. Antoni Torres, Universidad de Barcelona; Instituto de Salud Carlos III, Spain

期刊旨在发表基础、转化和临床医学各方向的研究，主要刊发疾病发病机理、转化研究、实验室和动物研究、药理学、临床医学、流行病学和健康改善策略等领域的最新研究成果。目前已被 PubMed、PMC、MEDLINE、DOAJ 等重要数据库收录。

2024 Impact Factor：4.4

2024 CiteScore：8.7

Time to First Decision：18.7 Days

Acceptance to Publication：2.8 Days

期刊主页：https://www.mdpi.com/journal/medsci