癌症患者的神经病理性疼痛仍是临床治疗中的一大挑战，而更精湛的药理学应用技能与对疼痛驱动分子机制的深入理解，能为这类患者的疼痛管理提供更有力的支持。在姑息治疗学会第 32 届年会上，疼痛治疗专家提出了一套更新的诊疗框架：从解析基础生物学机制出发，进而推导并制定最适宜的个体化治疗方案。

 一、疼痛的核心分子机制：神经纤维重编程与功能异常

  专家指出，尽管患者感受的疼痛形式多样，但核心致病机制并不复杂。在肿瘤治疗场景中，肿瘤压迫、化疗或放疗引发的神经损伤，会启动一系列分子级联反应，进而重塑神经纤维结构与功能。

神经纤维重编程：受损神经元为实现再生，会启动“重编程”过程，重新表达胚胎时期的特征蛋白。这一过程会诱导胚胎型钠通道（尤其是 Nav1.3）异常出现，导致神经元产生异常高频的生物电活动，放大疼痛信号。

信号调节功能丧失：正常情况下，神经信号传导的间歇性失效可作为“保护机制”降低疼痛强度；但在神经病理性疼痛中，超极化激活环核苷酸门控通道过度表达，使神经元处于持续高兴奋状态，丧失信号调节能力，导致所有外界刺激均能无筛选地传导至脊髓和中枢神经系统，加剧疼痛感知。

肿瘤细胞的直接干预：以骨转移相关疼痛为例，肿瘤细胞可主动分泌干扰伤害感受机制的物质。如转移至骨骼的前列腺癌细胞会大量产生神经生长因子，该因子虽不促进成年神经元增殖，却会诱导神经纤维肥大、发芽，而这些异常芽突本质上均属于神经纤维的病理性损伤，是骨转移疼痛往往极为剧烈的关键原因。

    二、精准诊断：基于症状与基础检查的综合判断 

将分子机制转化为实用诊断工具，是提升治疗效果的关键前提。临床上约 40% 的癌症患者会受神经病理性疼痛影响，其中 20% 为纯神经病理性疼痛，另有 20% 为混合性疼痛；75% 的病例与肿瘤本身相关，其余源于肿瘤治疗。但该病常存在诊断不足问题，直接导致镇痛效果不佳、患者生活质量下降。

诊断工具的合理使用：PainDETECT、DN4、LANSS 量表等筛查工具可辅助评估，但不能单独作为诊断依据，也尚未在肿瘤患者群体中完成验证；定量感觉测试（QST）通过量化患者对热、机械及疼痛刺激的感觉阈值，能有效补充临床判断，助力识别疼痛的神经病理性机制，尤其适用于肿瘤场景。

核心诊断原则：诊断需以患者症状和自述为起点，床旁评估至关重要：通过针头、棉花、医生拇指等简单工具，即可评估患处的痛觉过敏、触诱发痛等神经病理性特征。结合细致的病史采集与体格检查，临床医生通常无需复杂检测即可做出准确诊断。

 三、个体化治疗：多模式联合的精准干预 

神经病理性疼痛的治疗需采用多模式策略，结合药物特性与患者个体情况制定方案。

阿片类药物的优化使用：患者对阿片类药物的反应存在显著个体差异，受遗传多态性、疼痛模式、年龄、性别及心理状态等因素影响，其中有明显心理困扰的患者疗效最差。阿片类药物存在耐受性与 “天花板效应”（受不良反应限制），需将剂量控制在“获益大于危害” 的治疗窗口内；通过阿片类药物升级指数（Opioid Escalation Index, OEI是评估癌症等中重度疼痛患者在阿片类药物治疗期间，剂量增加速度与幅度的量化指标）、可对患者分层，缓慢升级预示预后较好，快速升级则需专科医生介入，评估谵妄、焦虑、抑郁等影响因素。当药物疗效下降时，更换阿片类药物（如转换为美沙酮）可促进受体内化（receptor internalisation），避免持续过度刺激，实现受体更新，恢复镇痛效果，但需由经验丰富的临床医生操作。

辅助药物的早期整合：加巴喷丁类（gabapentinoids）药物并非通过关闭钙通道发挥作用，而是靶向钙通道 α-2-δ 亚基，逐步恢复通道正常数量，该机制起效缓慢，需足量使用至少 2 周才能充分发挥疗效，临床需避免因早期未显效而过早停药。抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀等 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）可通过提升5 -羟色胺与去甲肾上腺素水平，增强中枢下行抑制通路功能，缓解疼痛；文拉法辛（venlafaxine）的活性代谢物去甲文拉法辛对去甲肾上腺素能通路作用更强，尤其适用于以去甲肾上腺素能异常为主的疼痛类型。

局部用药的补充价值：辣椒素可用于治疗化疗诱导的周围神经病变。化疗会导致瞬时受体电位阳离子通道亚家族 V 成员 1（即辣椒素受体）过度表达，外用辣椒素可异常刺激该受体，引发大量钙离子内流，使病变神经纤维暂时功能失活，镇痛效果可持续 1 周至 2 个月。

非阿片类药物的合理应用：部分患者对抗炎药反应极佳，其镇痛效果可媲美高剂量吗啡，临床需重视这类药物的应用潜力。 

   四、临床核心要点与实用指南

 癌症患者神经病理性疼痛的治疗需遵循“机制导向 + 个体化”原则。

精准诊断为前提：筛查工具仅作辅助，诊断需基于详细病史与体格检查，问诊始终以患者叙述为起点。

重视不良预后因素：若患者同时存在神经病理性疼痛、突发性疼痛、心理困扰、谵妄或不切实际的治疗期望，通常预示病情更复杂，需采取更强化的治疗方案。

合理使用阿片类药物：监测剂量升级速度，必要时更换药物，全程评估心理因素；在考虑侵入性手术前，应至少尝试 2-3 种阿片类药物及 2 种以上给药途径。

早期联合辅助药物：加巴喷丁类、抗抑郁药并非三线备选，应尽早整合入治疗方案，且需保证足量、持续使用至少 2 周以等待疗效显现。

    灵活选择局部用药：对于局限性周围神经病变，辣椒素可作为有效辅助治疗。总之，对药物作用机制的认知不足往往导致用药不当、疗效不佳。临床医生需将分子机制知识转化为切实的诊疗措施，超越标准化方案，为每位患者提供量身定制的疼痛管理策略，实现有意义的疼痛缓解。