在我国，一方面是大多数慢性乙型肝炎患者未接受抗病毒治疗，另一方面存在某些过度抗病毒治疗问题。分析其原因，一是患者的求医心切，特别是某些用人单位的过分要求；二是某些医生缺乏专业修养或者医德，尤其是民营医院；三是某些厂家的“学术攻势”，使联合、序贯的长期治疗“矫罔过正”；四是目前的诊疗指南尚不完善（我们将在下文讨论）。过度抗病毒治疗的后果是严重的，一方面导致有限的资源浪费，另一方面则会诱导大面积的病毒变异和临床耐药。
1．ALT基线水平是否值得重新考虑 目前的诊疗指南尚不完善的理由之一，就是对各种国内外“指南”一致推崇的进行抗病毒治疗的ALT基线水平有不同看法。个人认为，现代“指南”的制定特别强调循证医学，ALT达到2倍正常值上限作为抗病毒治疗依据，虽然取得了各国专家的一致看法，却并非来自严格的循证医学证据。个人临床体会，ALT达到5倍正常值以上，抗病毒治疗的完全应答率要高很多，而ALT 2~3倍正常值的患者完全应答率较低。相信大多数专家也会有这样的体会，而且，抗病毒治疗的不完全应答往往是产生耐药的主要原因。
那么，ALT基线水平是否值得重新考虑呢？我们设想，有必要对核苷（酸）类似物甚至干扰素治疗的ALT基线水平进行规范的临床研究。例如，采用不同的ALT基线水平进行抗病毒治疗，以观察其应答情况和长期核苷（酸）类似物治疗的耐药情况，然后根据充分的临床证据再确定恰当的ALT基线水平，或许比现在的专家意见可靠。当然，厂家可能不愿意做这件事情，但是作为专家，应该积极促进这方面的研究。
2．HBeAg自发清除反应是否需要考虑 我们在临床过程中曾经多次碰到这样的情景，自己苦口婆心的劝导病人“你这是最佳抗病毒治疗时机”，然而在病人说“我没有钱”的无奈中放弃。但是值得欣慰的是，病人2~3月后病情稳定，肝功能正常，HBeAg和HBV DNA阴转。事后我想，如果这个病人能够承受经济负担，我们岂不是就给他长期抗病毒治疗吗？在我们长期抗病毒治疗的患者中，有多少是早已经应该终止治疗的呢？那些获得长期稳定疗效的患者，有多少实际上是通过机体的免疫应答而实现的呢，或者说我们某些药物获得的长期完全应答是“贪天功”呢？我们现在正在进行的长期抗病毒治疗的患者中间，有多少已经“自然阴转”而病人和医生心有余悸，不敢贸然停药的呢？
鉴于以上，我们认为应该借鉴国外的方案。西方医生在HBeAg阳性免疫耐受期患者的长期随访中，如果出现ALT水平升高，不是贸然抗病毒，而是先要区分究竟是炎症的持续活动，还是HBeAg血清学转换时所发生的一过性的ALT水平升高？因此在这种情况下，主张先观察一段时间（3个月~半年），确定为炎症持续活动，再开始抗病毒治疗，以免浪费有限的医疗资源。
3．病毒载量高能否作为治疗的选择 早一段，在部分厂家的鼓动下，患者HBV DNA高载量、HBeAg阳性与肝硬化、肝细胞癌关系的研究（台湾资料），显示其为独立预测指标的报道，一时间广为宣传，几乎成为早期抗病毒治疗的依据，甚至影响了美国“慢性乙型肝炎诊疗指南”的修定。该研究似乎可以导致一种推测，降低HBV DNA的载量和HBeAg水平，可以减少肝硬化、肝细胞癌的发生率，于是就应该早期开始抗病毒治疗。事实上，早期开始抗病毒治疗的一个重要后果，就是必然导致广泛的病毒变异和临床耐药。
另一方面，对ALT持续正常、肝组织检查无明显病变的慢性HBV携带者（HBV DNA阳性）和非活动性HBsAg携带者（HBV DNA阴性）也进行抗病毒治疗，同时还配合多种抗炎护肝药物，是不少企图以此为赢利目的的单位和个人的不良用心，结果既浪费了资源，又诱导了耐药，是不道德的医疗行为。
4．HBV DNA阴性但e抗原阳性的患者是否考虑停药观察 我们在临床上还经常遇到的情况是，患者经核苷（酸）类似物长期治疗，虽然HBV DNA低水平或检测不到，但e抗原始终阳性，超声波检查甚至肝穿刺显示肝脏病理损害轻微。一般而言，这种患者很难出现HBeAg阴转或血清学转换，最终出现病毒变异和耐药的可能性非常大，此时应该继续抗病毒，还是停药观察等待下一次炎症活动再重新抗病毒治疗？是一个值得思考的问题。
我们认为，采取后一种措施比较符合卫生经济学原则。如果此观点能够得到接受，那么前一种措施就可能是过度治疗，就可能减少许多患者的经济负担和耐药的危害。当然，对于肝脏病理损害较重、纤维化程度较高的患者，通过长期抗病毒治疗以控制炎症活动，提供肝脏组织修复的环境和时间，也是非常重要的。两者不可混淆。
5．初始抗病毒治疗是否需要联合用药 最近以来，在贯彻长期抗病毒治疗理念的过程中，大家都注意到耐药的问题，于是联合治疗再次成为必然选择，甚至对初治患者即用两种或两种以上的药物联合治疗。个人认为，这是极为不妥的。
首先，如果初治病人能够通过一种药物实现早期完全应答，我们为什么还要“牛刀杀鸡”，节约资源难道不好吗？如果初治病人不能通过一种药物实现早期完全应答，两种核苷（酸）类似物的联合治疗往往不能提高疗效，可能就存在原发性治疗失败或原发性应答不良的情况。此时，应该更换干扰素治疗，或等待时机，或者通过改善机体状况再行治疗。
