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与时俱进的中西医结合肝脏病学

已有 963 次阅读 2022-11-29 18:09 |个人分类:肝病手记|系统分类:论文交流

摘  要  首先,从肝的解剖、生理、病理、药理等医学内容探讨了藏象肝病的学术形态,认为它仍然保留着解剖学粗糙,生理学、病理学和药理学“哲学化”的时代标志,这也是各种古代医学的共性特征。其次,回顾了现代肝脏病学的实证之路,维萨里(1514-1564)的《人体构造》为什么能够成为现代科学的起点之一?是因为它与实证精神紧密相关,也为随后的生理学、病理学、药理学等为主干的基础医学体系提供了研究目标。现代肝脏病学的理论体系,既是现代科学的一个组成部分,也是与现代科学水乳交融,在实证的道路上吐故纳新、与时俱进的典范。从医学动力学看,并非来自于严格科学研究的古代医学理论,与临床实践存在着“拉郎配”的尴尬,这是它长期徘徊的根本原因。为什么现代医学突飞猛进,日新月异?是因为来自于实证研究的基础医学与应用医学(包括临床医学、预防医学和康复医学)相辅相成,激励互动,启动了其加速度发展机制。

关键词  中西医结合;藏象肝病;肝脏病学 

Hepatology of Integrated Traditional Chinese and Western medicine keep pace with the times

NIE Guang1,XIAO Xiao-he2 .Department of Integrated Chinese& Western medicine,Shenzhen Third People’s HospitalShen zhen,Guangdong,518112),China.

Abstract  first of all,the academic form of Visceral manifestation of the liver was discussed from the anatomy,physiology,pathology,pharmacology and other medical contents. It was considered that it still remained the level of rough anatomy,“philosophical”signs of physiology,pathology and pharmacology,which is the common characteristics of different kinds of ancient medicine. Then,modern evidence based medicine in hepatology is reviewed.Why vesalius(1514-1564)’book“De Humani Corporis Fabrica”could be one beginning of modern science?Because it is closely related to evidence based spirit and offered research target to basic medicine system physiology, pathology,pharmacology and other main subjects.The theoretical system of modern hepatology is not only a part of modern science,but also a model of integrating with modern science,embracing the new and keeping pace with the times on the evidence based road. From the view of medicine dynamics,ancient medicine system was not from strict scientific research,mismatched the clinical practice. And this is the root that ancient medicine system march on the spot. Why does modern medicine develop by leaps and bounds and change everyday?Because it was from evidence based basic medicine and applied medicine(clinical medicine,preventive medicine and rehabilitation medicine).Both complemented each other,interacted dynamically and drove its development acceleration.

Key Words  Integrated Traditional Chinese and Western medicine;Visceral manifestation of the liver;Hepatology

1  古代藏象肝病的学术形态

1.1 始于解剖

在温州医科大学人体科学馆,挂着一幅恩格斯语录“没有解剖学就没有医学”。这表明,无论五花八门的传统医学还是一统天下的现代医学,解剖学都是它们最初的出发点。

古代解剖也是中国医学的源头,《黄帝内经》(简称《内经》)和《黄帝八十一难经》(简称《难经》)都有不少关于解剖的记录。肝脏的解剖主要来自《难经·四十二难》:“肝重四斤四两,左三叶,右四叶,凡七叶,主藏魂。......胆在肝之短叶间,重三两三铢,盛精汁三合。”据专家考证,汉代司农铜权制定的标准换算:1斤=250g,1 两=15.625g,则四斤四两为1062.5g,与现代肝脏解剖重量比较接近。只是,“肝七叶”和“藏魂”有点牵强附会。

1.2 发于哲学

无论何种医学,都是以讨论人体的生理、病理和药理来构建医学体系的。所谓藏象学说,就是中医学的生理学、病理学和药理学,也是1960年代那场起源于湖北中医学院的“中医学理论核心”大讨论中,倡导者的本意。

2008年,山东中医药大学方亚利的博士论文“《内经》《难经》肝藏象形成的经验思维模式解析”,检索了古医经全部“肝藏象”条文320条,以形成途径和反映内容划分为4类:与解剖相关11条,与特性抽象相关10条,与自然、人体、社会相互关系283条,多元相关16条。其实,这些条文绝大多数都与阴阳五行学说密切相关,尤其是五行学说,即使在解剖的11条中。

这些条文中,肝的生理病理可以五行学说概括:“肝属木”“肝应春,属东方”“开窍于目”“在液为泪”“在体为筋”“在志为怒”“在腑为胆”“其候为风”“其色为青”“其荣在爪”“其味为酸”“其藏为魂”等,并可延伸“其气升发,喜条达而恶抑郁”,“肝为将军之官,主谋虑”;亦可以阴阳学说概括:肝以血为体,以气为用,体阴而用阳,每易形成肝气抑郁,郁久化火,肝阳上亢,肝风内动等肝气、肝火、肝阳、肝风之变,且肝之阴血易于亏损(“阳常有余,阴常不足”)。

因此从这个角度看,阴阳五行学说是中医学的理论核心是有一定道理的。这是一种哲学替代化倾向(通过阴阳五行学说进行演绎)。笔者考察了多种古代医学,其理论体系都不约而同地经历了一个“始于解剖却疏于解剖”“由实而虚”的道路。原因何在?

其一,从认识能力和思维方式看,早期人类无法洞悉人体生命活动的内在奥秘。例如,人类没有显微镜及相关的各种实验手段,就不可能认识肝脏的微细结构以及丰富多彩的微生物世界;没有形式逻辑,就难以产生严谨、细致的实证思维。因此,聪明的古代圣贤都选择了对大体解剖浅尝辙止的做法,一起奔向各民族自身的信仰文化,从而拉开了“创造”医学的序幕,并很快迎来辉煌时期,即我们常说的“轴心时代”。那个时代的医学各有各的特色,因为各个民族都积累了对大自然的不同认识和思考,也就有了体现各民族特色的自然哲学;与自然哲学融为一体,成了那个时代医学的基本特征。

其二,医学需要创新,更需要实证。从人类的思维形式看,早期以形象思维为主,体现出巨大的创造性;后期才发展出严格的逻辑思维,并开启科学实证之旅。因此,古代医家通过联想、想象、类比、类推等思维形式,“创造”出五花八门的传统医学;现代医学更多地借助于逻辑思维和实证手段,以“发现”生命和疾病的奥秘,并“发明”相应的诊疗技术和干预手段,解决相应的临床问题。

1.3 归于临床

其实,理论思考的目标最终需应用于临床实践。目前,对临床实践最具“指导”价值的理论是“肝主疏泄”,而恰恰这一条并不在《内经》《难经》中的320条肝藏象条文中。

“疏泄”一词首见于《素问·五常政大论篇》:“发生之纪,是谓启陈,土疏泄……万物以荣。”且用“土疏泄”而非“木疏泄”的形式出现。以“疏泄”一词作为肝生理功能的表述,当自朱丹溪始。朱氏在《格致余论》中指出:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。二者皆有相火,而其系上属于心……心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。”从此,“肝主疏泄”和“肝失疏泄”逐渐演变成“肝藏象”最重要的理论。

现在认为,“肝主疏泄”的生理功能调节着全身精气血津液的生成和运行,在肝与其他四脏生理联系上发挥着重要作用:一是肝脾关系与水谷运化,二是心肝关系与气血疏调,三是肝肺关系与升降相因,四是肝肾关系之藏泄互用。随后延伸到临床,肝病的病理变化有虚实两类。实则肝气、肝阳失调,出现肝气郁结证、肝火上炎证、肝胆湿热证和瘀阻肝络证;虚则肝阴、肝血失调,出现肝阴不足、肝血亏虚、肝阳上亢和肝风内动等证。

总之,肝气郁结是肝失疏泄、气机郁滞的表现。肝郁不舒,郁而化火,可形成肝火;久之肝火内耗肝阴,肝阴不能制约肝阳而致肝阳上亢;肝阳升动无制,风气内动,则为肝风(肝阳化风)。再则,气病及血,气滞必血瘀,气郁不达,津液停聚,亦可酿痰。气、火、痰、湿、瘀、风的病理变化过程,可产生各种复杂的病变,其病理根源,则均与肝失疏泄有关。

这一点,从全国统编教材中也可以看出其演变脉络。第3版中基教材仅将“肝主疏泄”概括为“情志”“消化”和“通利三焦、疏通水道”3个方面;第5版中基教材又补充了“调畅气机”“女子排卵行经和男子排精”;进一步扩充,最终形成了“调畅情志”“协调脾升胃降”“促进胆汁泌泄”“调畅气机”“调畅血和津液的运行输布”和“调节排精行经”6个方面。这样一来,“肝藏象”理论与临床实践越来越紧密,而其他哲学化学说则渐行渐远。

1.4 止于虚构

尽管如此,“肝主疏泄”理论仍然无法走上可观察、可测量、可操作和可检验的实证道路。

这是因为“肝主疏泄”源于“肝藏象”的形象思维理论,缺乏一系列的实证基础。首先,此“肝”非彼“肝”,虽然源于解剖,却与解剖渐行渐远,成为一个主观“创造(臆想和哲学化)”而非实际“发现”的肝;其次,肝的“疏泄功能”也源自联想和猜测,亦非客观“发现”,无法进行观察、测量、操作和检验。

科学史表明,现代科学突飞猛进的内在本质是科学与技术的互动效应;而科学理论是客观发现的自然真相,实用技术是科学研究的结晶,也是科学研究的手段。缺乏客观操作和实践检验的“肝藏象”理论,既不能切实有效地指导临床实践,也不能形成技术互动的加速度发展机制。否则,不能解释现代肝脏病学日新月异,而“肝藏象”理论捉襟见肘、蹒跚而行的现实。

2  现代肝脏病学的实证之路

2.1 务实之风

1543年,西方有两部著作问世:一部改变了人类对“大宇宙(天体)”的看法,一部改变了人类对“小宇宙”(人体)的看法。这两部著作,一部是哥白尼(1473-1543)的《天体运行论》,另一部是维萨里(1514-1564)的《人体构造》。

因为这种改变,人们将其看成是现代科学诞生的标志。哥白尼发表《天体运行论》,惊动的是教廷。教廷说天上万物围着地球转,因为地球是宇宙的中心。地球能成为宇宙中心,是因为有上帝的手在托着它,于是它能浮在空中不下坠。哥白尼把宇宙中心移往太阳,上帝托举地球的形象就开始摇晃。

维萨里没挑战教廷,但他让一位屹立千年的圣贤坍塌了,原来圣贤也可以“妄议”。这让医学从圣贤的经典里解放出来,开始从人体和疾病自身的变化中寻找真相。不再盲目传承古代经文,而是以精细的观察和严格的实验来检验和发展医学理论。

“中国画家自临摹旧作入手,西洋画家自描写实物入手”,蔡元培先生这句名言(见《蔡元培全集·图画》,道出了国画与西洋画的一个关键区别。实际上,这也是南辕北辙的东西方学问之路的写照,还是“李约瑟难题”的应解之答。解剖学为什么会成为现代医学的起点?它是怎样来的?事实上,维萨里的成功得益于文艺复兴后西洋画注重透视法的写实风格,以及印刷术的进步,这恰恰呼应了文艺复兴以来的务实之风(图1,2)。

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左:作者为中世纪波斯人;中:宋代《存真图》;右:宋代《欧希范五脏图》

图1  古代人体解剖图(图片来自维基百科)

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图2  现代解剖学之父维萨里《人体的构造》中的部分解剖图

1540年1月,维萨里受邀在博洛尼亚(意大利城市)分享他的解剖教学方法。当时他负责解剖,而上了年纪的解剖学教授马泰奥·科尔蒂则在一旁朗读蒙迪诺·鲁齐的《解剖学》。就在科尔蒂讥讽解剖是一种体力活的时候,维萨里当众纠正了科尔蒂、蒙迪诺、盖伦以及他本人在《解剖六图》中共同犯下的一个错误:肝脏并没有5个叶。

2.2 发现之旅

解剖是肝脏生理学、病理学的基础,也是肝脏外科学的研究对象和前提,技术和理论在这里发生了交集。

首个肝脏解剖学研究来自1654年伦敦的弗朗西斯· 格里森(Francis Glisson,1597-1677)的报道[(美)埃斯蒙德·雷·朗(沈士亮,邱晶译). 病理学史. ],他的肝脏研究为准确了解这一器官提供了必要的解剖学基础,并被称为“有史以来最精确的解剖学家”。但是,他常将腹水归因为脾脏疾病,打上了时代局限性的烙印。1888年,Rex采用注射腐蚀性制剂的方法,对包括人类的多种哺乳动物肝脏血管进行了系统性的研究,建立了肝内门静脉主要分支和主要肝静脉的解剖学术语。1898年,Cantlie首次提出肝脏具有双侧对称的解剖结构。1923年及1924年,Segall和Melnikoff分别采用了肝脏血管明胶注射结合立体放射图像法及门静脉石膏注射法对肝内门静脉和肝静脉分布进行了研究。1952年,Elias和Petty进一步人体肝脏血管结构进行了详尽的研究、描述。

对肝内胆管的系统性解剖研究晚于肝脏血管的研究。1925年,Mclndoe和Counsellor研究了42例肝脏的肝内胆管系统。随后,Hjortsjo对肝内门静脉、肝动脉和胆管系统进行了详细研究,他依据胆管造影照片,发现每个肝脏区域都有其特定类型的胆汁引流脉管系统,首次提出了“胆管分支遵循分段模式”的概念。此后,Fainsinger于1950年、Healey于1953年也对肝内胆管系统进行了系统性的研究。

与此同时,德国著名的Carl Langenbuch(1810-1887)医生于1888年为患者施行了肝左叶切除;Lucke于1891年首次成功切除了肝左叶的肝癌;Wendel于1910年首次施行了肝右叶次全切除以治疗肝癌;Cattell于1940年首次成功切除了直肠癌的肝转移癌。

另一方面, “研究一具死于长期疾病的尸体比解剖十个被绞死的犯人更有益于医学进步”。人们最早的肝脏病理学解剖来自于肝硬化和肝癌。苏格兰人罗伯特·卡斯威尔(Robert Carswell,1793-1857)发表了《疾病的基本形态图解》(1837)明确表示之所以并发腹水是因为肝脏的血液循环被收缩的组织(肝硬化)阻碍;他对肝癌结节插图的注解则更胜一筹,认为肝脏结节是转移瘤,是肝脏物质因血液中的癌性分泌物沉积而发生的转化。这是细胞病理学诞生前对这一黑暗领域最成功的解释。理查德·布赖特(Richard Bright,1789-1858)《医学案例报告》(1827)中,记录了肝硬化堵塞门静脉是腹水产生的原因。

“细胞病理学”的创始人微尔啸,首次区分了“脂肪浸润”和“脂肪变性”,并发起了坏死或组织死亡的组织学研究。他创造了“淀粉样变性(amyloidosis)”这一新词以表示一种像淀粉一样遇碘则颜色变深的病变,并对此进行了深入讨论。他还通过大量观察证明癌症转移可经由直接延伸和栓塞两种途径发生,淋巴管和血管均可充当通道。

卡尔·魏格特(Carl Weigert,1845-1904)开启了人们对组织变性与坏死的认知之路。对组织变性的研究使他注意到修复的问题,尤其是与肝硬化和心肌纤维化相关的修复。他断定,每当上皮或类似组织遭到破坏,如果不出现化脓且间隙组织本身未完全受损,那么间隙结缔组织将过度生长。

弗里德里希·泰奥多尔·冯·弗雷里奇斯(Friedrich Theodor von Frerichs,1819-1885),他以《肝病诊疗》总结了这一器官的研究历史和已有知识。他最重要的实验工作是黄疸研究,包括结扎胆总管、注射胆汁成分等,还详细讨论了名为急性黄色肝萎缩的退行性疾病。他对脂肪肝兴趣浓厚,阐释了饮食与脂肪肝形成的部分关系。他常常用到最先进的化学方法,是实验病理学的先驱。他的学生伯恩哈德·瑙宁(Bernhard Naunyn,1839-1925)受到他对胆结石分析的启发,开发了该领域的化学研究并构建了一套准确的化学分类法。

埃米尔·费舍尔(Emil Fischer,1852-1919)是生物化学的领军人物,今天的糖和蛋白质化学在很大程度上是费舍尔一手建立起来的。他阐明了蛋白质的结构,发明了蛋白质的分析方法,利用蛋白质的“构成部件”重新合成大分子的类蛋白化合物。

2.3 加速之谜

近代以来,当古代医学以哲学化学说与临床经验即若离、蹒跚而行的时候,现代医学则以解剖学为先导,雨后春笋般地构筑起系列化的基础医学体系,并与临床医学、预防医学、康复医学互补互动,出现了日新月异的势态。

例如丙型肝炎,从确认引起肝损害的病毒到安全且高效治愈,仅仅花费了24年(图3),最终获得2020年诺贝尔生理学或医学奖。其中,体现了从病毒发现到药物研制,大量实证理论与实用技术之间的互动。

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图3  HCV抗病毒治疗的历史回顾

又如乙型肝炎,WHO于2016年提出了消除肝炎危害的“2030目标”,这是现代医学从预防到治疗多方面进步的结晶。作为肝病高发国的中西医结合临床工作者,我们见证了这一努力的全部过程。遥想当年,虽然中西医精诚合作,却不免捉襟见肘,今天终于到了战胜它的最后一搏。这里面,包含了病原学、免疫学、病理生理学、药理学等一系列基础医学的进步,以及临床检测技术、治疗技术和预防手段的突破。

再如肝癌,由于早发现、早治疗、早预防等的进步,以及手术治疗、药物治疗等全面发展,多学科会诊(MDT)的建立,临床疗效取得了很大的进展。目前,肝癌MDT团队由肝胆外科、移植科、放射介入、消融、肿瘤放疗、化疗、影像诊断、病理、肝内科、感染科、中医科人员组成,通过多学科会诊、多学科病例讨论、多学科学术会议等方式运行。其中包括:肝癌的外科治疗、肝脏移植技术成熟;微创技术成为早中期肝癌根治性治疗的主流,腹腔镜、射频微波等消融技术得到认可并广泛应用;肝动脉灌注化疗在转化治疗中大放异彩;以靶向和免疫治疗为代表的药物治疗成为常规;局部+全身治疗模式的构建。

2.4 大厦之体

一门临床学科,往往以病因学为基础构筑学术体系,起码现代肝脏病学是这样的。

现代肝病学包括感染性肝病、代谢紊乱引起的肝病、酒精性肝病、药物及其他原因引起的中毒性肝病、自身免疫性肝病、先天性或遗传性肝病、肝硬化、肝脏占位性疾病等,Cressner Olav A等关于肝纤维化发生机理的插图似乎可以说明这个问题(图4)。

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图4 现代肝脏病学的临床体系(插图来自Cressner Olav A,et al. Comparative Hepatology,2007,6:7)

(1)感染性肝病:包括病毒、细菌、寄生虫等感染所引起的肝病,是肝病临床最常见的一大类疾病,如各种病毒性肝炎、肝脓肿、肝结核、肝吸虫病、阿米巴肝脓肿等。

(2)中毒性肝病:由各种药物、化学毒素等引起的中毒性肝病。

(3)酒精性肝病:由于过量饮酒导致肝细胞损伤所致,严重者可发展为脂肪肝和肝硬化。

(4)代谢性肝病:如脂肪肝、肝豆状核变性、含铁血黄素沉积症、糖原沉积症等。

(5)自身免疫性肝病:如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、重叠综合征、红斑狼疮性肝炎等。

(6)先天性或遗传性肝病:包括先天性肝纤维化、多发性肝囊肿、海绵状肝血管瘤等,还有家族性的高胆红素血症,先天性非溶血性结合胆红素升高1型和2型综合症、家族性肝内胆汁淤积性、黄疸抗胰蛋白酶缺乏症等。

(7)肝硬化:如肝炎后肝硬化、血吸虫病后肝硬化、酒精性肝硬化、充血性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。

(8)占位性肝病:如各种良恶性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、肝血管瘤、肝内胆管结石等。

3  中西医结合肝脏病学的理论融合与临床深化

在《科学革命的结构》中,著名科学哲学家库恩教授提出了一个以“范式”理论为中心的动态科学发展模式:前科学时期→常规科学→反常与危机→科学革命→新的常规科学。他认为,科学研究必须不断地揭示意料之外的新现象,当发现原有范式解决不了学科难题时,反常事件就会日益增多,从而陷入危机之中。危机的标志是旧范式发生各种变形,出现许多相互冲突的学说,此时就意味着科学革命的时机到来了,“一套较陈旧的规范全部或局部被一套新的不相容的规范所代替。”科学革命时期,科学家在不同的世界里工作,直到教科书重写。

3.1 理论融合

最初的中西医结合模式,是张锡纯(1860-1933)《医学衷中参西录》中的“阿司匹林石膏汤”,中西药物合用,采取中医理论解释,是典型的“中体西用”(西药中药化)。

随后,这条路似乎越来越走不下去了,逐渐形成了现在的中西医结合格局:中西医(药)并用,根据各自的理论从事临床诊疗。显然,这种“各吹各的号,各拉各的调”的做法,有时会取得一定疗效,但无法实现临床上的根本性突破。大家公认,临床上的中西医结合属于较低层次,理论上的中西医融合才是高级阶段。那么是否表明,多少年来的中西医结合基础研究并没有建构起自己的理论体系,从而完成“创造中国统一的新医学、新药学”的任务?

的确,在中西医的理论融合的道路上,我们已经遭遇到“不可通约论”的阻击。多少年来,人们一直把“证本质”“脏象本质”研究当成中西医结合的突破口,不遗余力地协同攻关。但当早期的喜悦过后,人们发现研究成果不能构建客观化和规范化的理论体系,并最终成为瓶颈迟迟无法取得跨越式进展。这让人不得不反思,难道问题出在中医理论的“发生”上,即两种理论来自不同的“范式”,因而无法通约?

回顾近百年来,从“中西医汇通”到“中西医结合”,从“国医科学化”到“中医现代化”的历程,“不可通约”的困境始终伴随左右,“非驴非马”“不伦不类”的贬损之声不绝于耳。因为实证科学诞生以来,它就认同了“奥卡姆剃刀”,开始剪裁那些既不能证实也不能证伪的概念及其理论。例如,古希腊医圣希波克拉底的“四体液学说”和盖伦的“三灵气”学说,因此而无法延续至今。

科学概念的前提是确定性,现代物理学家波恩说:“我建议用‘可确定性’来表达科学思维的基本法则。”这是非常重要的,因为只有具备明确的内涵(不能亦此亦彼,可此可彼),概念才具有可操作性。所谓概念的可操作性,是根据可观察、可测量、可操作的特征来定义变量含义的方法,将抽象的概念转化为可观察、可验证的指标,才可以通过某些操作结论来作出本体的解释。

因此,西方古代医学的许多思辨性概念,如“灵气”“奴斯”“活力”“动物热”等,由于最终无法由操作性找到本体论解释而逐渐被淘汰。事实上,中医学存在大量生理、病理、药理学概念如“湿热”“瘀血”“肾虚”等,由于没有可观察、可测量的实体,也就无法完成可操作性、可检验性解释。然而,中西医结合基础研究的主要对象,就是一大堆这样的中医药概念(术语),用实证的理念去研究不可证实的学说和概念,出现这样的情景并不意外。但是,“不可通约”的鸿沟就能够阻挡医学前进的步伐?难道当代学者就不能找到跨越的办法?

实际上,中西医结合的先驱张锡纯就已经指出了一条道路,即衷中参西——西药中药化;中药药理学的先驱陈克恢(1898-1988)则指出了另一条道路——西体中用(以现代医学理论探讨中医药治疗原理)。而且,后一条道路走的人更多,取得的成果更加丰硕。

以肝脏病学为例,我们已经进行了大量的此类研究,即中药药理学和复方药理学的研究模式,探讨中药及复方的抗炎护肝作用、抗肝纤维化作用、抗病毒作用、抗肿瘤作用、免疫调节作用、利胆退黄作用等,并实现了从大体病理学、组织病理学、细胞病理学到分子病理学等多层次研究。试想,如此的研究结论会对传统中医药理论产生何种影响,难道最终结果不是取而代之吗?

当代中西医结合肝病科研和临床,为什么在两种话语体系中左右逢源,与其说是一个理论问题,倒不如说是一个实践问题。尽管脏象肝病体系中,湿热、瘀血、肝郁、阴虚等病理学概念无法观察和测量,四气五味、君臣佐使等药性学理论并非科学发现,其深入研究就成为理论停滞的根本原因。作为中西医结合肝病临床和科研的承先启后者,笔者这一代人之所以一直在中西医两种肝病学体系下左顾右盼,至少有以下原因。一是科研项目和成果方面,从脏象肝病的古老传统与现代肝病的前沿领域寻找联系,可以让“创新”获得捷径,不仅立项便利,而且成果易得,动辄就是“国际水平”,甚至有人用中医的经费发掘西医的成果;二是临床现实,尽管中药药理学和复方药理学已经把肝病的中医药诊疗带到现代生物化学、病理生理学领域,但离全面阐述尚有差距。

3.2 临床深化

当代肝脏病学,处在两种医学范式碰撞、冲突和融合的阵痛期,临床医生既有左右逢源的机会,又有取舍不定的焦虑,且在诊断和疗效评价的双重标准中徘徊。其实,评价一种医学理论是否能够更好地指导临床,一是能否更切实、更具体地提出临床问题?二是对临床问题可否深入解析并探寻针对性干预措施?

最近,中医肝胆病专业委员会主持的《肝硬化门静脉高压症中医诊疗指南(草案)》,正在第二轮征求意见。笔者在这里谈几点想法:

(1)草案的定位:就概念而言,临床指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊,在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见集合;专家共识则是在专家经验基础上,由多学科专家代表组成的团队针对具体临床问题的诊疗方案进行共识的结果;专家意见则指一个或某几个专家的个人见解,没有经过正式或非正式的共识过程。基于此,本草案属于专家共识而非指南,因为缺乏基于系统评价的证据,也不是平衡了不同干预措施利弊的结果。

(2)草案的不足:肝郁脾虚、湿热内蕴、肝脾血瘀、肝肾阴虚的证候分型,没有经过证候学调查,缺乏客观依据。且临床上,各证型之间没有明确界限,存在相互包含、你中有我、我中有你的情况,并可衍生更多的证型。二是根据肝郁脾虚、湿热内蕴、肝脾血瘀、肝肾阴虚等分型论治,与其他疾病的区别在哪里?如何将临床问题引向深入,客观探讨?

(3)凝炼临床问题:笔者查阅肝硬化门静脉高压症的中医药研究进展,文献中的诊疗并非“分型辨证”一途,许多探讨基本上属于科学问题的凝炼,对开阔临床思路很有帮助(附表)。笔者系统性梳理如下:

附表  中医药防治肝硬化门静脉高压症的主要文献

第1作者

文题

期刊

曾芬

黄芪、丹参对肝硬化门静脉高压患者血流动力学及肝纤维化指标的影响

江西中医药,2004(1)

黄荣柏

经门静脉灌注丹参对肝硬变患者门静脉血流动力学的影响

广西医学,2005(1)

宋刘来

复方丹参片联合甘草酸二胺肠溶胶囊治疗肝硬化并发 PHT 临床观察

浙江实用医学,2010(1)

李广鉴

清中汤合丹参饮治疗门静脉高压性胃病临床研究

河北中医2021(6)

刘光伟

活血散结方肝区封包对肝硬化门静脉系统血流动力学的影响

中国实验方剂学杂志2013(3)

田广俊

中药灌肠防治TIPS治疗肝硬化门静脉高压伴上消化道出血术后肝性脑病临床观察

新中医2018(12)

秦亮甫

“水蛭汤”对门静脉高压牌切除后血小板增多症的疗效观察

上海中医药杂志1963(5)

孙现广

中药离子导入治疗肝硬化门静脉高压症的临床研究

湖北中医学院学报2001(6)

邱瑞娟

中药外敷治疗门静脉高压部分脾栓塞术后腹痛25例

新中医,2001(10)

苏小康

脾动脉栓塞加用中药治疗中晚期肝硬化门静脉高压脾亢疗效观察

辽宁中医杂志,2006(2)

施维群

中药脐透消臌贴膏敷脐治疗肝硬化门静脉高压疗效观察

中国中西医结合杂志,2008(7)

敬小华

中药联合普萘洛尔治疗门脉高压性胃病30例临床观察

江苏中医药2010(3)

郭海军

泽芪汤对肝硬化门静脉高压症患者血流动力学及肝纤维化指标的影响

河北中医2015(1)

罗艺徽

基于“肠-肝”轴研究天然牛磺酸复方对肝硬化门静脉高压症患者肠道菌群的影响

广西中医药大学硕士论文2018.3

杨勇

养肝化瘀方在预防脾切断流术后门静脉血栓形成的临床研究

山西中医药研究院硕士论文2019.4

刘举达

益气活血法联合低分子肝素和尿激酶治疗脾切除术后门静脉系统血栓临床观察

安徽中医药大学学报2020(3)

胡高斌

门静脉高压症合并脾亢脾切除及其健脾活血中药干预对肝功能的影响

安徽中医药大学硕士论文2021.3

魏肥生

门静脉高压症脾亢脾切除术后血细胞变化对血瘀证形成的影响及健脾活血中药干预

安徽中医药大学硕士论文2021.3

潘刚

基于“知肝传脾,脾反侮肝”脾切除序贯中药治疗门静脉高压症并脾功能亢进

中医药临床杂志,2021(12

夏小芳

扶正化瘀胶囊治疗肝硬化 PHT

中国中医急症,2010(7)

刘素丽

泽泻对肝硬化门脉高压血流动力学影响的临床研究

临床肝胆病杂志,2006(2)

祖季铭

肝病2号方治疗肝硬化门脉高压症60例临床研究

河北中医2015-11

冷幸新

奥曲肽联合云南白药在门静脉高压性上消化道出血中的治疗效果评估

基层医学论坛2020-10

姚希贤

丹参等活血化瘀中药对门脉高压血流动力学影响的临床与实验研究

中华消化杂志,1998(1)

郭根英

丹酚酸B干预 ET-1诱导大鼠门脉高压的实验研究

中医研究,2007(6)

黄自平

当归对正常及肝硬化犬门脉血液动力学的影响

中华消化杂志,1994(1)

丁国建

当归根提取物降低血吸虫性肝纤维化门脉压力的实验研究

实用预防医学,2002(6)

冯志杰

泽泻对肝硬化门脉高压大鼠血流动力学的影响

中国中西医结合消化杂志,2001(4)

黄会芳

汉防己甲素对肝硬化大鼠胃勃膜微循环及超微结构的影响

世界华人消化杂志,2007(21)

王宪波

冬虫夏草菌丝提取物降低二甲基亚硝胺大鼠肝硬化门静脉高压效应的组织学基础

中西医结合学报,2008(11)

陆雄

扶正化瘀方促进二甲基亚硝胺肝纤维化大鼠肝窦毛细血管化逆转作用的实验研究

中医杂志,2003(2)

张福奎

实验性肝纤维化肝内纤维及血管的三维结构观察及复方中药对其影响

中华肝脏病杂志,2000(6)

胡泰洪

抗纤软肝颗粒对肝纤维化大鼠肝脏基质转换及肝窦毛细血管化的影响

中西医结合肝病杂志,2003(5)

王晓素

强肝软坚方对门脉高压大鼠甘胆酸及胰高糖素的影响

中国中西医结合消化杂志,2005(4)

李民

加味瓜葵散对门静脉离压症大鼠门静脉压力与肝纤维化指标的影响

中西医结合肝病杂志,2007(6)

杜庆红

肝络通防治大鼠胆汁性肝纤维化 PHT的初步研究

中华中医药杂志,2009(4)

姜俊杰

肝络通对 PHT 大鼠肝组织 α7-烟碱样乙酰胆碱受体的影响

世界科技-中医药现代化,2010(3)

Du QH

Increased endothelin   receptor B and G protein coupled kinase-2 in the mesentery of portal   hypertensive rats

World J Gastroenterol,2013(13)

田甜

丹参及其组分丹参酚酸B盐对门静脉高压小鼠肝脏微循环的影响

中西医结合学报2009(2)

宋家武

中药8910方对门静脉高压形成作用的试验研究

肝脏病杂志,1995(9)

周扬

丹参酚酸B盐对肝硬化大鼠门静脉高压及肝组织中内皮素-1的影响

中国中西医结合消化杂志,2007(2)

一是病因学的考量,引起肝硬化门静脉高压症的病因,如病毒感染、酒精性、自身免疫性的不同,中医药治疗有什么差异,是否存在差异?二是病理生理学的考量,中医药降低门静脉高压的干预效应如何,提高疗效的途径在哪里?三是典型临床表现的考量,如中医药对脾脏肿大、脾功能亢进的治疗,对腹水的防治,对门脉高压性胃病的防治,对食道胃底曲张静脉破裂出血的防治等。四是西医治疗的考量,如抗病毒治疗、降低门静脉高压症的药物治疗和介入治疗、外科治疗等出现的并发症和毒副作用,中医药应该如何应对?五是辨证论治的考量,期待以分期辨证取代现有的分型辨证模式[1-3]。

其实,各种肝病的中医药诊疗都可以按照以上模式进行研究和探讨,相信这种中西医结合诊疗模式会带来辨证论治的突破和临床研究的勃勃生机。

4  结语

2018年12月23日,在《中西医结合肝脏杂志》第二次编委会上,笔者转达了王伯祥教授再版《中医肝胆病学》的想法。早些时,李晓东执行主编与李秀惠主委沟通,准备完成王老的这一心愿,并确定书名为《王伯祥中西医结合肝脏病学》。

这个想法与今年6月科学出版社出版的《王宝恩肝脏病学》密切相关。2003年,王宝恩教授和张定凤教授共同主编的《现代肝脏病学》在科学出版社出版;2022年6月,该书更名为《王宝恩肝脏病学》,而且成为当代肝病领域的“天花板”之作。但该书有一个明显的不足,就是对中医诊疗的轻描淡写,这恰恰为我们的著作留下了空白。

因此,笔者期盼《王伯祥中西医结合肝脏病学》能够成为《王宝恩肝脏病学》的姐妹篇,让西医一看就懂、拿来能用。本文为促成这一想法而写,敬请业内学者献计献策,多提批评意见。

参考文献

[1] 聂广,张赤志,唐智敏,等.拓展王伯祥教授“肝络瘀阻”学说构建中医肝病分期辨证体系[J].中西医结合肝病杂志,2022,32(9):773-779,786.

[2] 聂广. 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新. 中国中西医结合杂志[J],2018,38(12):1501-1506

[3] 聂广,李秀惠,田一梅. 传染病辨证体系规范化实践. 人民卫生出版社,2020.7第1版:308-336



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