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协和百年：见证和引领中国医疗卫生的长足进步

已有 3598 次阅读 2017-9-23 18:56 |个人分类:读书笔记|系统分类:观点评述| 百年诞辰, 协和医学院, 中国医疗卫生

3 1917年北京协和医学院奠基

4 1941年的北京协和医学院毕业典礼，排在首位的学生吴阶平后成为著名外科学家。

昨天，作为我国艾滋病临床的首席、中华医学会感染病分会的候任主委，太生教授转发了特别报道“协和百年：世界一流医学院的中国梦”。他也是成长于这所百年老校，自豪感自然是无与伦比。我在他的微信后留言：百年沧桑，见证和引领了中国医疗卫生的长足进步！

这是由衷的，于是我为这个论点在网上搜集证据。

一、高起点：美国医学教育改革理想的实现

在美国医学教育发展史上，对美国医学教育的改革影响最深远的非约翰·霍普金斯大学医学院莫属。

1893年建立时，作为当时美国的一所示范性医学院，约翰·霍普金斯大学医学院对美国当时的医学教育制度进行了重大改革。1908年，卡内基教育促进基金会、约翰·霍普金斯大学的毕业生弗莱克斯纳及医学院教育常设委员合作，经过两年的努力，1910年正式发表了弗氏报告，并成为此后指导美国医学院教育发展的政策性文件。

弗氏报告共分两个部分：第一部分论述了美国医学教育的历史；第二部分详细分析了各州和加拿大各省医学院的状况，并提出改善医学教育的措施。该报告发表后，要求改革医学教育的呼声遍及全国。许多不够条件的学校陆续关闭。美国全国医学校的数目从1907年的160所减至1914年的100所，毕业生数目从1900年的5700人减至1919年的2300人。北京协和医学院就是美国医学教育的潮流影响下，以约翰·霍普金斯医学院等为榜样而创办的。

当年洛氏选定在北京创办协和医学院，除了政治、社会、经济等多方面的因素外，还有一个原因是他企图在美国以外，摆脱美国高等医学教育中的一些不太合理、不太科学的旧传统，利用他家族的经济实力，创办一所“新时代”、高质量、带实验性的小型高等医学院。

毋庸讳言，没有美国洛克菲勒基金会，就没有今天的协和。但从诞生的那一刻起，协和就深深烙上了“中国”的印记。曾设计建造了哈佛医学院的美国著名建筑设计师柯立芝（Charles A.Coolidge），在设计协和医学院楼群时，就充分考虑了中国元素。建成后的协和建筑群，包括教学楼、医院、药房、实验室、宿舍，外部是宫殿式的雕梁画栋、碧瓦玉栏，内部则是当时最先进的西式装备，连抽水马桶、门锁都是从美国运过来的。当年庞大的拥有14座主楼的中西合璧连体建筑群，曾被美国《时代》周刊誉为“东方的约翰斯·霍普金斯”的医科高等学府，至今仍然保存着独特的韵味（见图1-34）。

二、高规格：引领风气的精英教育

当初创办协和医学院这样一所世界第一流的高质量的医学院，目的并不在于培养善于行医的医生，而是要培养出对中国医学和卫生事业发展有影响的人才。因此，协和不像别的医学院那样鼓励学生毕业后开业行医，它一向鼓励学生献身于教学和科研，做各个学科的业务尖子。

1920年4月14日协和医学院董事会正式通过协和医学院的科学宗旨（Scientific Aims）。这一决议是弗莱克斯纳和韦尔希首先提出来的，其内容为：（1）可与欧美最优的医学校相媲美的高水平的医学教育，包括医本科教育，科学研究人员、教师和临床专家的毕业后教育，以及临床医师的短期进修教育；（2）提供科学研究的机会，特别是有关远东的特殊问题的研究；（3）现代医学和公共卫生知识的传播。

在中国办一个第一流的医学院，以培养一流的医学人才——临床家、教育家、科学家和卫生行政专家，为中国的卫生事业和世界医学做出贡献，这是一个十分重要的带根本性的方针，也是学校一贯的方针。

为了保证如此高的标准的实现，协和医学院在创办之初就采用长达八年的学制。直到现在，协和医科大学依然是中国唯一一所设有八年制临床医学专业的医科大学。

从创办一直到1940年代，协和的内部装备都是世界一流的。协和有一套科学的行政和业务系统，包括行政体系、后勤体系和教学体系。并且，协和十分重视保证学生的业务质量，采取筛选、淘汰的方法来选拔学生。

三、高要求：奉行严格的考核制度

为了培养高水平医学人才，协和历来重质而不重量，每年招收医学生不超过30人（医学生最多的一年为1935年的32人）。即使是这有限的30个左右学生，也很难都按时全部毕业，往往是经过一系列严格的考核、竞争后，到毕业时所剩不多。

1. 医本科阶段的考核

协和的考试与众不同，考试的目的着重在检查学生对课程内容的理解程度和实际操作的能力，并藉以了解教学效果。一般每一学科授课终了时进行一次考试，考试及格分数至少为75分，每科分数在65-74之间的，给予补考机会，但最终分数无论如何不会超过75分。

考试并不频繁，但范围很广，而且重视实验。学生成绩并不专凭分数，而是由经验丰富的教员把平时的考核成绩加入。教师平时的考察和评估往往占更大的比重。熟悉学生的教师应能对其做出较全面和正确的判断。考试不只注重检查学生记忆的能力，而更着重于其融会贯通和正确思维的能力，临床课的考试尤其如此。对于学生，一定要有严格的要求，优的受到表扬鼓励，差的予以批评或淘汰。

学生入学后功课很紧，又实行淘汰制。特别是在第一和第二学年因学习成绩差，或因健康原因而被淘汰（留级或转学他校）的往往占入学人数的1/4或更多。医学生入学后还有严格的淘汰制度，特别是在第一、二学年，由于学习成绩差或健康等原因而留级或转他校者，往往占入学人数的1/3或更多。学生的录取不仅凭入学考试的分数，还要参考其医预科的学习成绩和推荐情况。学生每一门学科的学习亦不单凭一次大考，而要参考平时经常性的测验和教师对学生学习和工作态度的观察。

关于协和严格的淘汰制，协和毕业生高润泉深有感触，他回忆道：协和毕业的学生质量高，这与对学生的严格挑选和淘汰有关系。这种挑选和淘汰从医预科时就开始了。我1935年考燕京大学医预科时，报名的有60余人，考上的仅有8人。

凡学习不好的就要被淘汰，不是留级就是退学。有时被淘汰的并不一定是功课不好，老师的印象也极为重要。听说曾有因为老师认为他的仪表举止不适合做医生而被责令退学的。由于这种严明的奖惩，无情的淘汰，同学间竞争十分激烈。

我国著名的泌尿外科专家吴阶平对自己协和的求学经历用了“惊人的淘汰率”来概括，他回忆：要想进协和，最好先进燕京大学，在医预科学习三年。1933年我考入燕大医预科，全班共有52名同学。到1936年考协和时，却只有15人被录取。进协和那年，我19岁，是全班年龄最小的。

一进校，压力便扑面而来。能否在协和读下去，关键是一年级。我们上一班，读完一年级后，因学习成绩不合格离校的有四人，留级的有四人。学校的意图是对经过一年学习表明不适合学医者，早一点淘汰，有利于学生及时转入其他专业。按照教学安排，五年级的学生到医院做实习医师；毕业后，部分同学留院做住院医师。其实，就是留院做住院医师，竞争也还在继续，因为还要经过四五年的工作考察，最后只能选拔出一个人任住院总医师。

一年级刚开始，上的是组织学和解剖学，都是形态学科，主要靠死记硬背，对此我毫无兴趣。老师要求对每一块骨头，就连腕骨等人体内较小的骨头都包括在内，不但能辨认，而且仅靠手摸，就能叫出名称，并分出是左是右。我就别出心裁，告诉同学，靠手摸来辨认还算不得本领，我能将骨头向空中一抛，不等骨头落下，就能叫出名称。同学们以为要用这种办法考虑，也都忙于练习掷认。开这种玩笑，不过是为了调剂一下枯燥的学习生活。

2. 毕业后继续教育阶段的考核

医本科阶段结束后，才仅仅是从医生涯的开始，要成为合格的协和人，还需要进行更加严格的培训。这就是毕业后的继续教育，协和采用的是住院医师制度。

本校学生毕业后多数志愿留校工作，接受继续教育，提高专业水平。少数人直接到临床前期各科继续深造，进行科学研究，并担任助教工作。多数人则入临床各科，做助理住院医师，积累临床经验，向临床专业发展。由于协和每年毕业生较少，本校毕业生经常不敷分配，因此每年均从国内各兄弟院校毕业生中择优选聘补充（有的先补做实习医生）。上海医学院、湘雅医学院、沈阳医学院、齐鲁医学院等均曾有优秀毕业生受聘来协和医院做助理住院医师或实习医师，做出良好成绩。他们当中多数于一二年后各自回原单位工作，发挥重要作用；也有少数留在本校，加入了本校的骨干队伍，继续发展，成为专才。这一制度起到了防止协和本校人才“近亲繁殖”的作用，并加强了与各兄弟院校的联系。

助理住院医师每年聘任，任期一年，第二、三年名额递减，择优留用。未被聘任的可申请转入其他需人的部门（科）或转入国内其他院校或医院。每年从做完二年或三年的助理住院医师中可以有一人升为总住院医师（内、外、妇产科），其他可以为助教。

总住院医师是令人羡慕的职务，因为在其一年（偶为二年）任期内，他是直接在科主任领导下工作，与科主任的关系至为密切，成为科主任的得力助手，是一个非常宝贵的锻炼机会。他要帮助科主任安排全科的教学工作，包括教学巡诊、临床示教和临床病理讨论会等。

这种住院医师制度首先是在约翰·霍普金斯大学医院建立的。它要求青年医师一定住在医院里，每日24小时对其所分配的病人负全部责任。并且立下严格的规定，住院医师要及时完成对病史的记录、各种检查以及对病情的初步处理。住院医师的工作在上级医师（科主任和主治医师）的指导下进行，要保证质量，一丝不苟；在同辈之间竞争竞赛，一年一评定，决定续任、提升或不续任。

住院医师一天的工作由于十分繁忙，为了使身体能承受这么大量的工作，协和在后勤保障方面做的非常充分。住院医师的伙食完全由医院供给，一日三餐及两次茶点（下午4时及晚上10时半），质量很高，可由于工作过于紧张忙累，大多数人往往是食欲欠佳，甚至“望食兴叹”。住院医师整日忙着工作和钻图书馆，久不见“天日”，因而面色苍白，当时习惯叫“协和脸”。

协和住院医师的聘任是一年一度的，每年总有1/3左右的人被停聘。每批实习医师大约20人左右，经过三至五年的竞争淘汰，最后选出一名总住院医师和一名第一助理住院医师。这种“宝塔尖”制度，至今各国都在采用，虽然也有不尽合理之处。后来，协和基本上延续了这种做法，但或要求不严，或时期不够，因此在训练的效果上有时就不够理想。

3. 受益匪浅的内科大巡诊

协和实行内科大巡诊制度。总住院医师先要从各专业组、各病室选出具有某些特点的病例，经主治医师同意，内科主任认可，先行公布。所选的常是较复杂和疑难的，或是罕见的病例，或在诊断和治疗中有不易解决的问题，或有某种新的经验教育值得学习和重视等等。经常参加的有全科的医生，包括各专业组的主任、主治医师、住院和实习医师，进修人员和高年级学生；病例选定公布后，负责的助理住院医师和实习医师就要积极做一系列的准备工作。

大巡诊开始时。首先由实习医师报告病例，要求完整而扼要，不遗漏重要资料，又要避免琐碎。继之由主治医师发言，然后是大家提问并进行讨论。任何人都可提出自己的意见并进行争辩，百家争鸣，气氛既严肃又热烈。有时各持己见，难以统一。最后，通常由科主任综合众人意见，表明自己的见解，作总结性的发言并指示下一步的诊治措施。一时未能解答的问题，往往可以进一步地观察、检查，或从外科手术中的发现得到解决。如病人不幸死亡，则可能从尸体检查中得到答案。新的资料，都可在以后的大巡诊时向大家作追随报告。

每次大巡诊，常常给每个参加者都留下难忘的印象，它实际上也是一个学习的机会。这种制度无疑对不断提高医疗质量起到了重要的作用。各级医生通过参加大巡诊也增加了彼此的了解，因为各自的发言都可反映各自的学术水平。

内科大巡诊并非协和的独创，在国外一些大学的医学院里也有。协和毕业生邓家栋回忆他1939年在美国时，就曾参加过哈佛、约翰·霍普金斯、芝加哥和斯坦福等大学医院的内科大巡诊。虽然做法和风格不尽相同，但热烈的场面都是差不多的。在我国，有些大医院同样也曾实行过类似的大巡诊，看来这是一个受欢迎的制度。

协和的八年制教育以及其后三四年的住院医师制，为培养高级医务人才提供了极其宝贵的经验。没有扎实的基础，便不可能在实际工作中达到融会贯通、举一反三的境界。

四、高水平：优秀的师资力量与培养方法

1. 专家教授

协和是按美国当时一流医学院的标准建立的，除了设施、管理等方面的一流外，最主要还是拥有可观的一流专家教授，是协和“三宝”之一。

建校之初的1917-1921年间，协和就聘请了各科专家来校任教。哈佛和约翰·霍普金斯两大学的医学是美国著名的医学院，有许多医学专家，如约翰·霍普金斯的病理学家韦尔奇、内科学家奥斯勒、外科学家霍尔斯特德和妇科学家凯利有“四巨人”之称。霍尔斯特德曾推荐他亲手培养的优秀的住院医师泰勒为协和医院首任外科主任教授。

教授的工作，不仅限于课堂讲演和实验室指导，学生本身自能凭借课本而了解课程的内容及方法。但“审查科学之精神，改革思想之动机，非仅读书所能得，必与毕生努力研究之明师宿儒讨论接触。”因此，学校造就领袖人才，不在于学校富丽堂皇的建筑，也不在于丰富精良的设备，而在于教授的品学德望。

协和的专家教授除了授课和科研外，还参加学校周五晚间的讲座，请名家教授们作报告，这给学生们留下了深刻印象。著名泌尿外科专家施锡恩回忆协和每周五的讲座时说：

我印象最深的是其内容不局限于自然科学，也包括社会科学以及文学、艺术各方面。在这些讲座中，我聆听过印度著名诗人泰戈尔和我国新月派诗人徐志摩的讲演、诗朗诵，还听过马寅初先生的演说。最有意思的是信奉基督教的协和，也为无神论者提供讲坛，还有过有关宇宙、地球形成，乃至从猿到人的进化发展的报告。所以我认为协和的学术空气也是比较自由的。当初，像协和这样的学院，每逢星期日上午有宗教活动，听牧师传道，但不强求全体师生员工都去参加。有一些神学家讲道，往往有很深的哲理，而不是随意捧出上帝来作愚昧的迷信宣传，往往还有另外一种目的，那就是学、听英语，因为所有的节目都用英语，是个学习的好机会。

正是在一批专家教授的带领下，协和成了我国西医领域许多专业的滥觞之地。妇产科病理学家麦克维教授，来中国之前，他刚刚从欧洲学习完回到美国霍普金斯医学院不久。著名的妇产科病理学家施罗德和迈耶都是他的老师。在中国，麦克维带领后来成为我国著名妇产科病理学家的林崧一起开展妇产科病理学的工作。

放射学在我国开展较晚，它作为一个专业，则是从1919年保罗·霍奇斯教授在协和医学院创建了放射科开始的。协和放射科对我国放射学的开拓、奠基和发展，长期起着巨大的影响和重要的作用。像这种协和具有开创之功的专业还有许多，比如公共卫生、泌尿科等等。

2. 视野开阔的师资培养制度

协和对师资的培养主要有医师进修制度、国外留学制度、客座教授制度。

（1）协和从开办时起每年开设一些临床前期及临床各科的专题讲习班和短期进修班。除本校毕业生外，也招收全国各地一些兄弟院校的专业人员来协和做实习医师或助理住院医师，向他们介绍新知识和新技术，给他们以知识更新和专业提高的机会。

协和也招收少数观察员（Observer），一般为期一年。临床前期各科的进修，则通过做进修生、观察员或研究生（Researchfellow）的方式参加各科的实验研究工作，时间长短不一，均不授学位。少数进修人员被本校留为正式工作人员或教学人员，多数则回其本单位或其他地方工作。他们当中有不少人成为知名的科学家，做出重要贡献，也有不少人成为国内许多兄弟院校、医疗卫生及科研单位的重要骨干或担任领导工作。

（2）年轻教员在校工作三至五年，已有较好的基础之后，常可得到留学国外深造的机会。每年选派的人和名额由教授会议讨论决定。被选人员可得到中华医学基金会的奖学金到美国（较多）及欧洲（英、德、奥等国）进修一年或二年。他们分别到由学校及中华医学基金会代其预先联系好的最高学府，在名师指导下学习和工作，目的是在其已有的专业基础上进一步掌握新的知识和技术，不以多得一个学位为目标。他们返校后成为各自专业的医疗、教学和科研骨干前，可根据各自的条件被提升为讲师或副教授。

（3）客座教授是“请进来”制度的体现。他们开设讲座，把自己的专长和当代世界最新成就介绍给学生和教职工，使学生和教师科学研究水平不断得到提高。客座教授是协和编外教授，全部往返路费及在京的住宿和生活费用由协和提供。

五、高效益：完善的后勤保障和管理

协和的图书馆和病案室以其丰富的馆藏和完善的管理而闻名，与前面提到的“专家教授”合称协和“三宝”。

1. 图书馆

作为研究的预备，协和医学院图书馆自建校开始，其所藏图书资料的数量和质量在国内是首屈一指的。据统计，1924-1934十年中，协和学生总数增加并不见多少，但能利用图书馆的学生数却增加了将近九倍。协和图书馆期刊的数量在民国时是全国第一的，一本回忆华西协合的书中的描述也印证了这一点：“该馆（指民国时期的华西协合大学图书馆）藏有大量的杂志、书籍和超过200余种的期刊，在中国医学图书馆中它排列为第二位，仅次于北京协和医学院图书馆”。

图书馆采用开架式，因此阅览室和书库结合在一起，阅览室四周均排列书架，图书按分类次序摆在书架上，读者不但可以自行查找，很快拿到自己所需要的书，还能在短时间内了解同类书的内容。因此很少有读者在目录柜查卡片，这比闭架式的图书馆要节省许多时间。它的缺点是还书时容易把书放错位置，为防止这点，馆里要求读者把书放回原处或放在阅览桌上，由工作人员按时清理桌面时放回原处。另外，工作人员每周还要检查一次书架，发现放错位置的书随时纠正。

新书采购严格把关，为了能把最新、最前沿、也最权威的医学书籍采购来，图书馆形成了自己的采购方式。购买新书要经过这样几道手续：①各科建议购买的新书，先列单交给馆长，馆长从美国医学会出版的《积累图书索引》中核对价格、出版时间和出版单位；②交图书馆委员会通过；③由图书馆做订书单；④交医学院的庶务科寄至各国代理商店购买。各种图书只买一本，若有新版本才可再买。每本新书都做一张采购片，片上记着书名、作者、版次、出版年代、价格、建议买此书者、代办商、订购日期。新书收到后登记收到日期、实付价格，随书交副馆长分类编组；帐单由馆长签字后交会计科付款；然后由副馆长分类、给主题，交编目人员编目、练习生加工后上架。（所采用的工具书有美国医学会出版的《主题表》、《作者号码表》和《分类法》。）

协和图书馆在发展中历经战火，却幸运地保存下来，学校藏书丰富的图书馆和门诊病历完好无损。这要归功于一位名叫松桥（Matsuha- shi）的日本少佐的努力。此人战前曾利用过这座图书馆，深切体会到它在科学上的重要性，对协和图书馆给予了保护。图书馆除了重要的西医课本外，还有在1936-1937年获得的关于传统的中医体系的丰富藏书。这些中国书籍在日军攻击珍珠港之前已被复制在微型胶片上，至今仍珍藏在美国首都华盛顿的美国国会图书馆（U.S. Library of Congress）内。北京协和医学院的医学藏书后来被评估价值200万美元。甚至有一份报告称其构成了“该医学院最重要的知识财富”。

2. 病案室

北京协和医院的病案管理在国内外都享有盛名。协和病案室创立了一套比较完善的病案管理方法，为医疗、教学、科学研究工作积累了丰富的病案资料，促进了医、教、研工作的开展。

自1921年元月建立协和第一份病案以来，这个医院至今已积累的病案总数接近200万册，其中包括住院病案46万余册。病案资料的收集和贮存，主要目的在于利用。协和的许多医务人员，通过复习和分析病案所提供的大量资料，对临宋实践经验不断总结、提高认识，再把提高了的认识上升为理论，用以进一步指导临床实践。围绕病案内容所涉及的范围，根据查找病案的各种条件，设计了系统的管理方法，这包括：（1）整体制的集中统一管理的病案系统；（2）统一编号的管理方法；（3）建立病人的姓名索引（按罗马拼音英文字母顺序排列；1958年改为按汉语拼音字母排列），作为按病人姓名查找病案的依据；（4）建立病人的入院登记，以掌握其住院情况，同时提供按入院日期查找病案的线索；（5）建立出院时间查找病案的线索；（6）建立疾病分类索引，根据病案记录病人所患的疾病诊断进行分类编目，（随着医学的发展，近年来分类方法有所变更，从1984年起使用的《国际疾病分类》进行编目），它是医师分析研究病案时，进行检索的主要手段；（7）建立手术分类索引，根据患者所施的手术和其他医疗操作进行分类编目，这也是医师检索病案的一个重要方法。

1980年，根据协和医院60年来病案分类编目的经验，出版了我国第一部《疾病分类及手术分类名称》一书，弥补了我国这一领域内的空白。北京协和医院所保存和管理的近百年的病案，包括老协和的病案，仍不失为协和医院的一种宝贵资料，为医疗、教学、科学研究提供有益的服务。

3. 完善的后勤保障

协和为了保证八年制的质量，学生在协和经历近乎残酷的学习竞争的同时，学校也为学生提供了当时中国最好的生活、学习环境。据协和毕业生李果珍回忆：

在协和上学，学习负担虽然特别重，可学校给准备的学习条件却很好，衣服自己不用选，由洗衣房洗；房间卫生不用打扫，有工友管；就连被子也用不着叠，早晨起来拔腿就走。我认为这是合理的，并不过分，主要是为了让学生用全部精力搞学习。

协和1932年毕业生、公共卫生专家严镜清回忆当年协和的生活时，这样描述：

记得我第一晚进入文海楼宿舍的卧室与卫生间时，我的印象是远比我在上海中学时的条件好得多，其实相当于当时美国第一流医学院的物质设备水平。我当时即有身处“象牙宝塔”的感觉。至于教学上应用的仪器设备，它的数量和质量也是第一流的。图书馆中图书杂志数量丰富，管理科学化，阅览方便。总之，物质条件优越。

学校为了学生能有健康的身体来面对繁重的学业，在体育锻炼方面也应有尽有。学校有网球及篮球场，冬天有溜冰场，均由师生共用。多数学生平时很少体育活动。在二、三十年代每星期日及假期由学校派车将学生送往郊外风景区活动、游览和休息，以增强学生体质（此事在卢沟桥事变后取消）。宿舍环境安静，宽敞舒适，两人或单人一间。因宿舍离学校和医院很近，学生可在晚饭后回到实验室或图书馆学习。

协和学生优越的生活和学习条件与当时国内其他公、私立大学的情况相比是独一无二的，为学生安心学习提供了切实的保障。当然因此也曾受到外界批评，认为可使学生脱离社会现实。

六、高产出：医疗保健的标杆示范

1932年毕业于协和医学院，解放后任北京市卫生局局长的严镜清回忆说，兰安生教授的名言“一盎司的预防胜过一磅的治疗”，引导了他一生从事公共卫生事业。当时在兰安生的主持下，协和与京师警察厅合办了“公共卫生事务所”（后简称“一所”），划出北京东城内一区为卫生示范区，解决示范区内10万居民从生到死各个时期可能出现的疾病和健康问题。“一所”建立了“地段保健（包括学校卫生和工厂卫生）、医疗保健各科门诊、协和和其他医院组成的合同医院”三级医疗保健网，这也是后来中国实行的三级保健网的雏形。

“一所”成立后短短10年，示范区居民死亡率就从22.2%下降到18.2%。同时，“一所”也是协和公共卫生医学生见习和实习之地，相当于临床医学生的实习医院。当时，欧美国家的医学院在公共卫生教学方面还仅限于讲课和参观。因此有人说，协和建立之初，仿照的标准是世界上一流的医学院，“一所”的成立，使协和从“仿照标准”到开始“建立标准”。