吸烟成瘾与戒断

王泽

提要：吸烟严重危害个人和公众健康。我国每年和吸烟相关的死亡人数在140万左右。烟草中导致上瘾的成分主要是尼古丁。吸烟成瘾是一种慢性易复发的脑疾病。复吸主要由吸烟渴望和戒断症导致。戒断后复吸的几率高达75%。戒烟非常困难但结合多种方案和考虑个体化差异有望提供更为有效的解决方案。

烟草原产于美洲。美洲原住民印第安人服用烟草的历史很久远。随着美洲被发现后，烟草被带回欧洲，然后向全世界传播。大约在明代后期由于海禁松绑后烟草也开始传入中国。烟草中含有尼古丁，无色味苦但能提神、提高注意力、缓解压力和减缓疼痛。这些功效使得吸烟一度风靡全世界。但尼古丁的这些功效也促使吸烟的人们去吸食更大量的烟草，最终对吸烟上瘾。吸烟对烟民自身和他人的健康危害巨大，已经成为世界和中国的一个非常严峻的公共健康问题。几十年的科学研究已经表明吸烟是肺癌的主要致病原凶之一，也是许多其它疾病比如心血管疾病的主要致病因素。烟草中含有成千上万种有害物质，随着烟雾被吸入肺部，通过血液循环很快到达人体各个部位。通过空气扩散，烟雾及其含有的有害物质也会进入被动吸烟者的体内，因而吸烟对烟民和被动吸烟的人来说其危害几乎一样严重，是害己又害人的不良行为。有鉴于此，世界很多国家都已立法在公共场所禁止吸烟，极大地降低了二手烟的危害。以美国而言最新数据表明在2012年受二手烟危害的人群相对于2000年而言下降了一半。这主要归功于公共场所戒烟和其它各种戒烟措施以及对吸烟健康威胁的宣传。我国是世界上最大的香烟生产国和消费国，据统计我国每年由吸烟导致的死亡人数在140万左右，其中有10万人是二手烟导致的。虽然我国也在2011年5月1日实行室内公共场所禁烟，但是离严格执行还有很大距离。比如全国各大机场火车站的卫生间都有人吸烟，甚至北京机场和上海机场的国际国内航班贵宾休息室的卫生间都有工作人员在里面吸烟，出租车和饭店更不用说。我们的文化传统有相互敬烟的习惯，许多地方政府财政收入也依赖于烟草收入，这些都导致我国禁烟工作非常难以到位。禁烟难其实还有一个主要因素是戒烟难。

吸烟很难真正戒断。全世界有11亿多烟民，中国占了3亿，远远超过我国人口对世界人口的比例。虽然经过多年的吸烟危害宣传，烟民中有相当大一部分还是我行我素。为什么有这么多人喜欢吞云吐雾？而且大部分吸烟的人从未想到过要戒烟呢？环境的影响是一大因素。比如电视剧里形形色色的型男酷女都会给许多抽烟的镜头，这必然导致许多追星的青少年去模仿。吸烟危害的宣传不到位和禁烟措施不到位也是许多人不戒烟的一大原因。另外一大因素也是最主要的因素是烟草对人体的作用。这也是本文要介绍的主要内容。烟草对我们大脑的影响非常强大。吸烟者一旦形成烟草依赖以后，他们的大脑就形同于被绑架了，导致想戒烟也戒不了。比如在美国只有75%的吸烟者想去戒烟，这一部分想戒烟的人中只有30%左右的人会维持戒断一个月以上，绝大部分人在停吸极短时间内会复吸。药物对戒烟的作用也非常有限。美国药监局(FDA)已经批准了几种治疗戒烟的药物比如尼古丁替代疗法（NRTs），安非拉酮（Bupropion）和戒必适（varenicline）。虽然这些药物或疗法相对于安慰剂来说显著地提高了戒烟成功率，但是也只有1/4的吸烟者能够持续戒烟6个月以上然后就会复吸。到底什么原因导致吸烟者会长期吸烟并无法彻底戒掉呢？要回答这个问题，我们得先了解一下吸烟成瘾的基本过程。

吸烟的成瘾过程。烟草燃烧产生的烟雾会刺激口腔，鼻子和肺，最初吸烟时大部分人都会觉得很难受，并不觉得吸烟有多么愉快和舒服。但吸了几次以后，就能体会到吸烟带来的身心愉悦。有了这种愉快感，吸烟就会被大脑认为是一种有益于身心的行为，吸烟者大脑内很快就会形成一种正反馈驱使吸烟者再次吸烟以再次获得吸烟带来的快感。学术界称这个过程为正向强化期。经过更多次吸烟以后，大脑对烟草（主要是烟草中的尼古丁）的刺激慢慢地变得不敏感，抽相同量的烟已经不能获取先前一样的舒服感了。这时吸烟者会自动加大剂量去找回以前经历过的舒服感。这个过程又叫吸烟脱敏期或耐受期。吸烟者在脱敏期会不断加大烟量和吸烟次数，进一步强化大脑对吸烟的依赖。当尼古丁在体内被代谢完毕以后，吸烟者身体会出现异常不适，比如注意力下降，精神不振，抑郁，头疼，焦躁不安，肚子疼甚至呕吐等等症状。这些痛楚会让吸烟者不由自主地去寻找烟草以期吸上一口来消除身体的种种不适。这种由于负面作用而导致吸烟的过程叫做负向加强作用。正向和负向加强会合在一起导致最终吸烟成瘾。

快并痛苦着，吸烟者就是在吸烟导致的快感和戒断症的胁迫下走向了成瘾的难归路。快感和戒断症都会引发吸烟渴望，两者都是导致复吸的主要因素。吸烟渴望有两种：刺激或提示(cue)诱发的吸烟渴望和戒断症导致的吸烟渴望。提示诱发的吸烟渴望一般是由行为条件引起的，与戒烟的时间无关。如上所述，吸烟成瘾（其它成瘾同样）会经历一个正向和负向反馈相互交替的过程。在这个过程中，吸烟者会下意识地记住各种与烟草或吸烟有关的事物或场所，形成条件反射。一旦有类似线索出现时，吸烟上瘾者的大脑内就会马上将这些线索和烟草联系起来。如同热恋中的情侣一样，对方无意的一些动作或话语都会被认为是对自己的评价或暗示。对付这类渴望的主要途径是设法解除这种条件关系，比如让烟民将吸烟和非常负面的事情（比如癌症，或者很恶心的画面）联系起来，去压制和吸烟联系在一起的欣快感觉。戒断导致的吸烟渴望主要是戒断症导致的痛苦所致，与戒烟的时间有直接的关系，会随着戒烟时间的增加而快速增长。对付的方法主要是从缓解和克服戒断症入手。可以强化个人主观意识和使用替代药物。总之戒烟很难，戒烟的过程很漫长，需要吸烟者和身边的人携手合作才能彻底戒掉。通过国家立法和社会认真执行相关法律和规定将会迫使一部分人戒烟或少吸烟，大量缓解和去除二手烟危害，去除大环境中引发吸烟渴望的线索。

吸烟成瘾和戒断症的神经生理和病理基础。大脑处理各类信息和发出各类指令的基本单位是神经元，神经元之间传递信息的信使是神经递质。人脑中有很多不同的神经递质，分别传递不同的信息。神经递质需要和对应的神经递质受体（一种蛋白质）结合才能发生反应。神经递质中有一种叫多巴胺的递质对人体至关重要。多巴胺和奖赏，兴奋，认知以及运动等功能有关。人类的愉快和快感都和多巴胺的释放有关系。我们爱吃的美食，喜欢的车房衣服饰品，向外的地方，喜欢做的事，想追求的异性，想达到的梦想等等在很大程度上是由于我们大脑内部的多巴胺在起作用。不幸的是过多的多巴胺会导致成瘾。所有成瘾的行为都和多巴胺过度释放有关系。多巴胺的过度释放会传递过度的兴奋信号产生快感并反过来激发人体去寻求能大量激发多巴胺的物质或事件。多巴胺的释放主要由多巴胺神经元来控制。多巴胺神经元可以直接被激发也可以通过其它神经元的活动来影响。人脑中多巴胺神经元主要集中在脑底部的中脑和前脑区域。无论是多巴胺神经元或是其它种类的神经元，其细胞膜上都分布了许许多多的离子通道，这些离子通道由不同的蛋白质掌控。当这些蛋白质受到刺激时会打开相应的离子通道，细胞膜内离子水平会迅速失衡，从而触发神经元兴奋产生动作电位。这许许多多的掌控离子通道的蛋白中有一种叫乙酰胆碱受体，正常情况下它只和神经递质乙酰胆碱反应。乙酰胆碱学名Acetylcholine， 简称Ach，和多巴胺一样是人脑内本来就有的神经递质。它有益于提高人体反应能力和动作速度，也有助于集中精神。烟草中危害最为严重和导致成瘾最厉害的物质是尼古丁。尼古丁在吸进肺部以后几秒之内就可进入大脑。尼古丁能诱发乙酰胆碱的过量释放，导致注意力，反应速度，以及记忆力的提高。乙酰胆碱同时也可以跟多巴胺神经元结合，诱发多巴胺释放，引起快感。但是尼古丁本身还能和一类特殊的乙酰胆碱受体：尼古丁乙酰胆碱受体（nAchRs）结合，从而直接影响含该类受体的神经细胞。无论是尼古丁诱发的过量乙酰胆碱或者是尼古丁本身同神经细胞膜表面的乙酰胆碱受体结合都会导致多巴胺的释放，最终导致快感。尼古丁本身对多巴胺的过度激发被认为是尼古丁作用于大脑的主要作用方式。

尼古丁导致多巴胺释放有以下几种方式：第一种是直接作用于多巴胺神经元。尼古丁能和中脑中的腹侧被盖区（ventraltegmental area）和前脑的伏隔核(Nucleus Accumbens)中的多巴胺神经细胞上的nAchRs绑定，从而激发细胞释放多巴胺。大量的尼古丁进入大脑导致大量的绑定导致大量的多巴胺释放，从而引发快感。第二种是间接方式。尼古丁能和伽马氨基丁酸(GABA)神经细胞膜上的nAchRs受体绑定导致GABA细胞失敏从而抑制GABA的释放。GABA主要传递的是抑制信息，GABA水平下降后，原本应该被抑制的多巴胺神经元活动就失去控制，间接导致多巴胺的过量释放，进而引发快感。与GABA相反，谷它酶是传递细胞兴奋的递质。多巴胺神经细胞也受谷氨酶的影响。在第三种方式中，尼古丁通过与主管释放谷氨酶的神经细胞上的受体结合导致谷氨酶释放机制失调进而导致多巴胺细胞释放多巴胺的功能失调。这样一方面多巴胺细胞被过量激活，另一方面控制它们的正常机制却失灵了。结果就像脱缰的野马一样完全失控，直至快感结束。除了这三种刺激方式之外，尼古丁还会让分解多巴胺的另外一种酶的含量大大降低，导致多巴胺不能被快速消耗掉这样多巴胺导致的快感时间就比正常状态下更长。快感过后情绪低落接踵而至，正如狂欢之后人们都会感到异常寂寞和无聊一样，不同的是吸烟导致的快感之后，身体精神状态下滑太厉害。主要原因是吸入尼古丁后，大量的尼古丁和乙酰胆碱和神经元细胞膜上的受体绑定后，这些被绑定的受体会脱敏导致它们原本掌控的离子通道不畅。这样身体原本就需要的正常信息传递过程也被阻止了，导致应有精神状态滑落。为了改善这种状态，大脑会自动产生新的受体来维持正常的神经信息传递。在尼古丁被代谢完以后，乙酰胆碱水平也随之下降，先前脱敏的受体也慢慢复活，导致神经元细胞膜上功能正常的受体数目突然增加，但乙酰胆碱的数量却不够分。如同相同的田地在产量不变的情况下突然冒出很多新来人口，原本大家都能吃饱，一下子大家都要饿肚子了。饿了就要去找饭吃。乙酰胆碱受体饿了会诱使吸烟者不由自主地去吸烟以吸入尼古丁来喂饱多出的乙酰胆碱受体。

烟瘾治疗和戒烟。治疗吸烟的主要方法有咨询和药物两类。前者主要是让吸烟人认识到吸烟的危害增强其自我控制力已经使用一些技巧来应付吸烟渴望。必要时采用药物来缓解戒断症。咨询治疗的一个有力手段是让吸烟者将吸烟和很负面的事情关联起来形成条件反射，在有渴望并想到吸烟是会自发联系到吸烟后的负面结果比如心血管疾病癌症等等，或者是掉入冰窖等等。药物治疗中有一种是使用尼古丁替代产品比如贴片或尼古丁口香糖，以期先行去掉吸入烟雾这个过程，再慢慢戒断尼古丁。即便尼古丁不能戒断的话也保证进入体内的有害物质降低到尼古丁一种。第二种是针对尼古丁在大脑中的作用环路而开发的。比如戒必适就是一种能部分替代尼古丁的药物。它能与尼古丁乙酰胆碱受体结合但是又不诱发多巴胺释放，所以服用以后，吸烟者吸烟后，尼古丁就没有尼古丁乙酰胆碱受体可以绑定了，这样吸烟就不会带来快感，同时戒断症也大大地缓解了。这类药物会不加区分地影响所有含尼古丁乙酰胆碱受体的神经细胞进而影响这些细胞的正常活动水平，所以不可避免地有或多或少的副作用。如同本文一开始所言，最为有效的药物治疗照样会有相当高的复吸率。导致戒烟失败的因素有许多，其中最大的可能是个体差异。比如有研究表明携带多巴胺转运酶基因不同类型的吸烟者在看到相同吸烟诱发场景时大脑的反应差异非常大。多巴胺受体基因和多巴胺代谢基因的不同亚型携带者在短暂戒烟后大脑的神经活动也有很大的不同。个体化治疗方案将是解决个体差异的一个办法。除了咨询和药物治疗之外，最近有研究表明无创的经颅磁刺激也能有效地提高戒烟的成功率。

总结而言，吸烟危害自己和他人。吸烟会上瘾的。成瘾的主要物质是尼古丁，而尼古丁主要是劫持大脑中的奖赏系统来发挥作用的。戒烟非常困难但还是有很大希望。更有效的治疗方案应该考虑个体差异以及结合多种方案。

最后做一点小广告。我们研究组在杭州师范大学认知与脑疾病研究中心正开展一项长期跟踪的吸烟戒断研究，欢迎有意愿戒烟的杭州和杭州附近的吸烟者和我们联系。电子信箱为：stopsmokingnow@163.com。

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