yangsk的个人博客分享 http://blog.sciencenet.cn/u/yangsk

博文

从非典到如今糖皮质激素药物在SARS 及新冠肺炎治疗中的争议为何至今尚存?!

已有 1570 次阅读 2020-2-27 20:02 |个人分类:科技评论|系统分类:论文交流

                 从非典到如今糖皮质激素药物在SARS及新冠肺炎治疗中的争议为何至今尚存?!

                                                          (上)

                                         杨顺楷               四川     成都


作为一个甾体激素药物合成中涉及生物制造的职业人,虽然已经退休多年,但是在这次新冠肺炎肆虐武汉湖北及中华大地时,不能不关注我国作为一个世界上最大的基础糖皮质激素,及其部分高档糖皮质激素原料药和其APIs 最大制造及出口国,它们在这次治疗危重症新冠肺炎中的地位与作用。幸好在微信上阅读到一篇“2596名死者留下的遗憾,6位一线医生讲述新冠重症治疗难题”的八点健闻原创文章,这就引起了鄙人的极大兴趣。


这里,让我们首先回顾一下武汉封城(2019-01-23)到32天(2020-02-23)时段内,全国新冠肺炎死亡人数达到2596,远远超过SARS非典疫情时期的总死亡人数;一个多月来,已经奔赴武汉湖北救援医护人员达到1.1万,这一数据已经达到全国重症医护人员资源的10%,仍然却未能阻止死亡人数的上升,这就值得引起医药学及临床医护人员的重视。表明从非典发生的17年来,对于SARS冠状病毒到现在的武汉新冠病毒的疫情医护对抗手段与17年前相比较,仍然没有较大进步,基本上还是原地踏步,即“争议”还是那些“争议”,对病毒的基础研究,应用基础研究(抗病毒药物R&D),以及临床应用研究三者之间,仍然是严重脱节的。根据文中的统计数据,武汉患者的病死率依然高居4.26%。该文分列出下述几个方面的论题予以论述,即:

  1. 资源紧缺情况下被拖成危重症的病人;

  2. 被忽视的指标:为何一些病人忽然转为危重症;

  3. 有创插管争议:呼吸科医生反对,重症科医生支持;

  4. 一手经验总结:危重症病人的插管时机;

  5. 糖皮质激素使用争议;

  6. 缺乏总体策略的分段治疗困境。

    现在,笔者专门就八点健闻中的第五点“糖皮质激素使用争议”予以首篇评述。

武汉肺科医院一个医护团队,到2月18日一共做了10例ECMO(体外膜肺氧合技术),只成功撤机2例,而且这2例还没有拔掉插管。撤机成功还要插管拔掉才算真正的好转,病人自己恢复自主呼吸功能,才能从ICU病房转出去。而在另一个定点医院,据一位医生说,病人上ECMO的效果很不好,“几乎上一个死一个。”试问,在这种新冠肺炎危重病人处于生死存亡之际,医生应该作出何种治疗手段的选择呢?

一些医生尝试了在SARS非典期间使用的糖皮质激素药物治疗方法。尽管在这次新冠肺炎病人的诊疗规范中,对糖皮质激素的使用并不倡导,源于在17年前的SARS期间,北方医疗团队在糖皮质激素被过量使用,导致很多患者留下很多后遗症(股骨头坏死),据说有“生不如死”的感觉”,对此,不知道北方医疗团队那以后为此类病例做过认真列项研究过没有?故所以在此次的项目指南中,对糖皮质激素药物的推荐用量相当谨慎。据报道在当年的SARS期间,南方广东和/或广州的医疗团队,据闻采用较为合适的较低剂量的糖皮质激素药物(如地米,甲基泼尼松龙等糖皮质激素类药物,其功能是免疫抑制剂),对SARS重症患者取得了较好的疗效;不知那以后对此进行过立项深入研究过没有?

但是在这次新冠肺炎危重症患者实施“救命”治疗中,一些具有较为丰富的临床经验的医生,依旧认为,选择合适的时间,采用适当而不过量的糖皮质激素药物,依旧是较为可取的治疗手段。当时,面对没有足够的呼吸机硬件设备和有效药物的现实条件下,面对挽救频于死亡病人面前,有一位医生自然联想到了适当提高糖皮质激素的使用量。那时有两位病人病情十分严重,一个血氧饱和度只有30%多,另一个还不到50%;在实施无创吸氧治疗后,血氧饱和度上升还是缓慢;其时这位医生凭直觉,如果再不采取更积极的措施,病人面对的后果只有死亡。

于是,该医生当机立断,将糖皮质激素的剂量提高到250-500mg,较SARS期间使用剂量小一些,而《指南》

推荐剂量在100mg左右。次日,这两位重症病人的血氧饱和度就达到85%以上;此后数日重症患者已经维持在95%的血氧饱和度水平。其中,一位业已经从ICU病房转移到了普通病房的后续恢复治疗。

这位医生此前在肺部间质性疾病救治中,从积累的临床经验中发现,用大剂量糖皮质激素药物冲击治疗,每天500mg-1g,用药后,淋巴细胞确实很低(标志压低或抑制免疫水平),免疫病情就得以改善。例如在严重的系统性红斑狼疮,病变很重的时候,就得需要采取如此的糖皮质激素治疗手段。该医生认为,这些新冠病人是属于间质性病变,可以类比,参照间质性相关疾病的救治方案,所以才联想到适当增加一些糖皮质激素药物剂量是可取的。

面对此次新冠肺炎疫情,部分专家学者达成的共识是:糖皮质激素药物应该在后期使用,至少要在重症发病1周以后,在肺快要纤维化到来的时候使用,用以抑制肺的纤维化。

前述的这一部分医生认为,使用糖皮质激素药物治疗的前提是,其一是危重病患者,其二是病情进展非常快速进展成为危重病人,同时须得排除病人的感染因素。使用糖皮质激素药物治疗后,医生还要对病人进行密切观察。

还有一部分医生在巡查其它医院的时候,发现有将糖皮质激素药物作为“灵丹妙药”使用的现象,即患者发烧了,用糖皮质激素;患者气喘了,用糖皮质激素。还有一部分就是抗生素用药也存在类似的问题。这样用药显然是是不可接受的。

早期就有一些医生过度使用糖皮质激素,结果会导致病患者肺部难以修复,这就为后期治疗带来困难。某一位医生就曾经接受过一位转院来的病患者。在重症治疗早期,医生就曾经一天给药糖皮质激素240mg。数天后,治疗效果明显;但是过了一周后,发现病毒载量复又飚升,插管和ECMO治疗后,命是保住了,但是肺部修复很难,,ECMO直到现在还拿不掉。

                                              

                              (待续)




http://blog.sciencenet.cn/blog-64804-1220726.html

上一篇:衰老与健康-长寿与营养小议
下一篇:从非典到如今糖皮质激素药物在SARS和新冠肺炎治疗中的争议为何至今尚存?!

1 郑永军

发表评论 评论 (0 个评论)

数据加载中...
扫一扫,分享此博文

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2020-7-12 06:23

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部