从非典到如今糖皮质激素药物在SARS及新冠肺炎治疗中的争议为何至今尚存？！

                                                          （上）

                                         杨顺楷               四川     成都

作为一个甾体激素药物合成中涉及生物制造的职业人，虽然已经退休多年，但是在这次新冠肺炎肆虐武汉湖北及中华大地时，不能不关注我国作为一个世界上最大的基础糖皮质激素，及其部分高档糖皮质激素原料药和其APIs 最大制造及出口国，它们在这次治疗危重症新冠肺炎中的地位与作用。幸好在微信上阅读到一篇“2596名死者留下的遗憾，6位一线医生讲述新冠重症治疗难题”的八点健闻原创文章，这就引起了鄙人的极大兴趣。

这里，让我们首先回顾一下武汉封城（2019-01-23）到32天（2020-02-23）时段内，全国新冠肺炎死亡人数达到2596，远远超过SARS非典疫情时期的总死亡人数；一个多月来，已经奔赴武汉湖北救援医护人员达到1.1万，这一数据已经达到全国重症医护人员资源的10%，仍然却未能阻止死亡人数的上升，这就值得引起医药学及临床医护人员的重视。表明从非典发生的17年来，对于SARS冠状病毒到现在的武汉新冠病毒的疫情医护对抗手段与17年前相比较，仍然没有较大进步，基本上还是原地踏步，即“争议”还是那些“争议”，对病毒的基础研究，应用基础研究（抗病毒药物R&D），以及临床应用研究三者之间，仍然是严重脱节的。根据文中的统计数据，武汉患者的病死率依然高居4.26%。该文分列出下述几个方面的论题予以论述，即：

1. 资源紧缺情况下被拖成危重症的病人；

2. 被忽视的指标：为何一些病人忽然转为危重症；

3. 有创插管争议：呼吸科医生反对，重症科医生支持；

4. 一手经验总结：危重症病人的插管时机；

5. 糖皮质激素使用争议；

6. 缺乏总体策略的分段治疗困境。

   现在，笔者专门就八点健闻中的第五点“糖皮质激素使用争议”予以首篇评述。

武汉肺科医院一个医护团队，到2月18日一共做了10例ECMO（体外膜肺氧合技术），只成功撤机2例，而且这2例还没有拔掉插管。撤机成功还要插管拔掉才算真正的好转，病人自己恢复自主呼吸功能，才能从ICU病房转出去。而在另一个定点医院，据一位医生说，病人上ECMO的效果很不好，“几乎上一个死一个。”试问，在这种新冠肺炎危重病人处于生死存亡之际，医生应该作出何种治疗手段的选择呢？

一些医生尝试了在SARS非典期间使用的糖皮质激素药物治疗方法。尽管在这次新冠肺炎病人的诊疗规范中，对糖皮质激素的使用并不倡导，源于在17年前的SARS期间，北方医疗团队在糖皮质激素被过量使用，导致很多患者留下很多后遗症（股骨头坏死），据说有“生不如死”的感觉”，对此，不知道北方医疗团队那以后为此类病例做过认真列项研究过没有？故所以在此次的项目指南中，对糖皮质激素药物的推荐用量相当谨慎。据报道在当年的SARS期间，南方广东和/或广州的医疗团队，据闻采用较为合适的较低剂量的糖皮质激素药物（如地米，甲基泼尼松龙等糖皮质激素类药物，其功能是免疫抑制剂），对SARS重症患者取得了较好的疗效；不知那以后对此进行过立项深入研究过没有？

但是在这次新冠肺炎危重症患者实施“救命”治疗中，一些具有较为丰富的临床经验的医生，依旧认为，选择合适的时间，采用适当而不过量的糖皮质激素药物，依旧是较为可取的治疗手段。当时，面对没有足够的呼吸机硬件设备和有效药物的现实条件下，面对挽救频于死亡病人面前，有一位医生自然联想到了适当提高糖皮质激素的使用量。那时有两位病人病情十分严重，一个血氧饱和度只有30%多，另一个还不到50%；在实施无创吸氧治疗后，血氧饱和度上升还是缓慢；其时这位医生凭直觉，如果再不采取更积极的措施，病人面对的后果只有死亡。

于是，该医生当机立断，将糖皮质激素的剂量提高到250-500mg，较SARS期间使用剂量小一些，而《指南》

推荐剂量在100mg左右。次日，这两位重症病人的血氧饱和度就达到85%以上；此后数日重症患者已经维持在95%的血氧饱和度水平。其中，一位业已经从ICU病房转移到了普通病房的后续恢复治疗。

这位医生此前在肺部间质性疾病救治中，从积累的临床经验中发现，用大剂量糖皮质激素药物冲击治疗，每天500mg-1g，用药后，淋巴细胞确实很低（标志压低或抑制免疫水平），免疫病情就得以改善。例如在严重的系统性红斑狼疮，病变很重的时候，就得需要采取如此的糖皮质激素治疗手段。该医生认为，这些新冠病人是属于间质性病变，可以类比，参照间质性相关疾病的救治方案，所以才联想到适当增加一些糖皮质激素药物剂量是可取的。

面对此次新冠肺炎疫情，部分专家学者达成的共识是：糖皮质激素药物应该在后期使用，至少要在重症发病1周以后，在肺快要纤维化到来的时候使用，用以抑制肺的纤维化。

前述的这一部分医生认为，使用糖皮质激素药物治疗的前提是，其一是危重病患者，其二是病情进展非常快速进展成为危重病人，同时须得排除病人的感染因素。使用糖皮质激素药物治疗后，医生还要对病人进行密切观察。

还有一部分医生在巡查其它医院的时候，发现有将糖皮质激素药物作为“灵丹妙药”使用的现象，即患者发烧了，用糖皮质激素；患者气喘了，用糖皮质激素。还有一部分就是抗生素用药也存在类似的问题。这样用药显然是是不可接受的。

早期就有一些医生过度使用糖皮质激素，结果会导致病患者肺部难以修复，这就为后期治疗带来困难。某一位医生就曾经接受过一位转院来的病患者。在重症治疗早期，医生就曾经一天给药糖皮质激素240mg。数天后，治疗效果明显；但是过了一周后，发现病毒载量复又飚升，插管和ECMO治疗后，命是保住了，但是肺部修复很难，，ECMO直到现在还拿不掉。

                                              

                              （待续）

转载本文请联系原作者获取授权，同时请注明本文来自杨顺楷科学网博客。
链接地址：https://blog.sciencenet.cn/blog-64804-1220726.html

上一篇：衰老与健康-长寿与营养小议
下一篇：从非典到如今糖皮质激素药物在SARS和新冠肺炎治疗中的争议为何至今尚存？！