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临床相关血液学概要
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临床相关血液学概要
威海市立医院 张鹏
血常规分析
白细胞 （4.0~10.0×109 /L）
白细胞增多
1、中性粒细胞增多﹥7.5×109 /L
1.1感染：细菌、病毒、立克次体
1.2炎症、组织坏死：风湿热、Still病、皮肌炎、血管炎、梗死及栓塞等。
1.3肿瘤
1.4代谢和内分泌病
1.5急性失血 2~5h可见
1.6手术、创伤：12~36 h可见，脾切除短时间即升高，数周内恢复，少数术后数日可出现，持续数月或数年。
1.7妊娠、严重低氧血症、输血反应。剧痛、运动、癫痫、激动（伪性）；糖皮质素、乙醇、某些药物。
2、嗜酸性粒细胞增多﹥4%或﹥0.45×109 /L
2.1变态反应、寄生虫病、皮肤病
2.2药物
2.3感染 干酪样结核、猫抓病、艾滋病、真菌感染等，感染后反跳性增多
2.4肿瘤 5% 尤其转移至浆膜和骨骼
2.5风湿病
2.6肺嗜酸性粒浸润综合征
2.7原发性嗜酸粒增多综合征、嗜酸粒性胃肠炎、心内膜炎、脑膜炎、胆囊炎、膀胱炎
3.淋巴细胞增多﹥5.0×109 /L
3.1病毒感染：风疹、腮腺炎、传单、传染性肝炎
3.2某些慢性感染：弓形体、布氏杆菌病、结核、梅毒等
白细胞减少 ＜4.0×109 /L
中性粒减少 ＜2.0×109 /L 儿童
＜1.5×109 /L 粒缺＜0.5×109 /L
2.1细胞毒药物、苯类、辐射
2.2自身免疫病
2.3感染：G——杆、V、立克茨体、原虫
2.4骨髓转移瘤
红细胞
血红蛋白 男120g~160g/L 女110~150g/L
贫血分类 | MCV （82~92fL） | MCH (27~31pg) | MCHC (32~36g%) | 病 因 |
大细胞性 | ﹥92 | ﹥31 | 32~36 | VitB12、叶酸缺乏、巨幼、妊贫、恶贫、酒精中毒 |
正常细胞性 | 82~92 | 27~31 | 32~36 | 急失血、急溶、再障白血病等 |
单纯小细胞 | ＜82 | ＜27 | 32~36 | 感染、中毒、慢性炎、尿毒症等 |
小细胞低色素 | ＜82 | ＜27 | ＜32 | 慢性失血、缺铁、铁粒幼、地中海贫血 |
血小板 （100~300）×109 /L
1、血小板增多
反应性：某些感染、肿瘤、药物、手术等；原发与继发
2.血小板减少
2.1感染：V最常见，微小病毒；细菌少见，DIC等。感染控制后2—6W恢复，很少﹥3月
2.2乙醇
2.3药物：抑制型（磺、青、抗甲、抗糖、镇静剂等）、免疫型（头孢、抗痨、红、解热镇痛等）直接破坏（肝素）
2.4脾功亢进、体外循环、输血、肿瘤、低温、辐射等
欧美ITP患者检查处置时血小板安全值：口腔检≥10×109 /L，拔牙、补牙≥30×109 /L，小手术≥50×109 /L，大手术≥80×109 /L，正常阴道分娩≥50×109 /L，剖腹产≥80×109 /L
贫 血
急性失血性贫血
第一期：2—3d内血容量不足、贫血不明显、WBC2—5h后即可上升
第二期 ：2—3d后，贫血（正常细胞）、临床表现与出血量、速度、病人既往情况及反应性有关。
活动性出血时，RBC和Hb不能反映出血程度；内出血可有黄疸。
治疗：（1）止血；（2）补充血容量：全血、晶体、胶体；（3）贫血治疗。营养充分、贮存铁不少，6~8W可恢复，铁贮不足（铁血清蛋白低）补铁。
慢性失血性贫血
胃肠道、月经过多（﹥80ml/月，67%缺铁贫血）、反复献血：男，每年2~6次，3%~8%~19%；女，每年一次，6%~17%铁缺乏（1单位血450ml,血红蛋白铁250mg）
小细胞低色素；治疗（1）解除病因；（2）补铁。
慢性肾性贫血
肾功不全期：26.5%，尿毒症期95.8%，尿毒氮﹥17.8 mmol/L,肌苷﹥354umol/L，几乎都有贫血。
主要原因：EPO减少，其次与营养缺乏、溶血或出血、血液稀释有关。
多为正细胞性，少数小或大细胞性。
治疗：（1）原发病：透析或移植;（2）EPO 50u/kg 3次/w ih ,8w, 效果不显著Hb增加＜20g/L月 75u/kg , Hb100g/L~120g/L ,HCT0.30~0.35 减量，每月调一次，每次减量25 u/kg， 维持。（3）雄激素：司坦唑醇2mg，tid;达那唑 0.2 tid ；（4）叶酸、 B12、蛋白、铁（5）必要时输血
肝脏病贫血
酒精中毒性肝病、肝硬变、急性肝炎等。造血原料缺乏、RBC寿命缩短，造血功能减低、出血等。
国外20%、75%
正细胞性、部分大细胞（33%~65%），MCV＜115fl、血小板减少≥50×109 /L， 脾大者WBC↓。骨髓常见大幼红，20%有巨幼红增多。
治疗：保肝、改善肝功、营养、戒酒、降血脂、补充原料、输血或肝功等。
内分泌病贫血
原因：EPO↓，Hb合成不良、铁代谢障碍等。
甲低30%~50%贫血，男﹥女。贫血属正常、大、小细胞。治疗甲减，愈后3~6个月恢复。
甲亢10%~25%贫血，病程长或较重者，贫血较轻，不需治疗。
恶性肿瘤贫血
无出血及骨髓转移者，约15%~55%有轻、中度贫血。
骨髓病性贫血：胃、肺、前列腺、乳腺、肾肿瘤。
慢病性贫血、溶血、纯红再障、放、化疗所致。多为正细胞性、WBC、正常或增多，PLT正常或减少。骨髓转移时外周血常见幼红、幼粒细胞、31.8%找不到原发灶。
治疗肿瘤，EPO 2000u，qod ih。自免溶血可用激素，必要时输血。
感染性疾病贫血
慢性感染 23%~50%（国外）、国内不同病种16%~65%
细菌、真菌、病毒（HIV65%~95%）原虫等
造血受抑制、铁及蛋白代谢异常、溶血等原因。
贫血轻、中度、症状不明显。RBC大小不一，中心淡染，MCV或MCHC可低于正常，WBC、PLT不定。
最重要治疗原发病，重者输血，铁治疗无效，EPO意义不大。
风湿病贫血
半数可见轻、中度贫血，以RA最多见（15%~70%）；SLE早期WBC（粒、淋）减少（17%），10%—40%溶贫，25%~50%PLT减少，5%~10%PLT重度减少。
免疫机制、铁代谢异常、RBC寿命缩短等原因。
治疗原发病、严重贫血或EPO缺乏者可应用EPO。
妊娠期贫血
1 缺铁性贫血
正常妇女体内铁2g，每月月经失25~150mg，妊娠后期需铁3~7 mg/d，中度以上的贫血影响胎儿发育，生后1~2岁可贫血，3岁内缺铁影响智力发育。重症贫血易早产、死胎、妊高症、贫血心病等。
初妊30.4%贫血，缺铁性占71.8%（94年，227例）。
预防：妊前不贫血者，妊中后期补充含铁食物（海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、动物肝、血，其次豆、肉类、谷类）
血红蛋白低于100g/L，应用铁剂，硫酸亚铁或富尔血口服液，反应重者可用力蜚能（多糖铁）150mg/次，每天二次，加用维生素C。
2、巨幼贫：国内报道0.7%，国外各地0.2%~30%，主要叶酸缺乏。预防：新鲜蔬菜、肉类等，必要时口服叶酸或加用B12。
3、再障：少见，特殊类型的再障，部分产后1~5个月恢复，再妊再发，部分恢复缓慢，血象减低，治疗同再障，通常需终止妊娠。
出 血
血管病变：过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张症
1、获得性依赖维K凝血因子异常
1.1严重肝病
1.1.1 V 半衰期5h，最早、最敏感反应肝损伤
1.1.1 维K （甲萘醌）依赖的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝蛋白C和S
K1—天然（苜蓿、菠菜）
K2—肠道菌合成
K3、K4—人工合成
轻者一般无出血。瘀斑、龈衄、宫血、血尿，严重者消化道、中枢神经、腹膜后出血。
实验室：血小板、APTT、PT、T.T、I含量，必要时查V和FDP含量，PT大多延长。
肝病合并DIC：D一二聚体、纤维蛋白肽A
治疗肝病：预防出血：VK110mg im PT较前缩短，可继续应用；出血较重者可iv 缓慢；严重者用冷藏新鲜血浆或凝血酶原复合物（PPC，首次10~20u/kg,以后5~10u/kg，q6h）。手术前后8~12h各输注1次预防出血。
1.2新生儿出血
多在2~3d后，轻4~5d后，自然停止。严重者内脏出血。
（1）从母来K耗尽；（2）肠不合成；（3）肝功不全；（4）足月也仅成人30%~50%。
早发：＜24h，脐残端，颅内、气管、腹腔、消化道等。
中发：2~5d，皮肤广泛瘀斑、黑便、呕血、颅内出血等。
晚发：一个月后，严重出血
实验诊断困难。J
治疗：K10.5~1.0mg/kg，1—2次/d im 重症新（或冷藏）血浆加K1。人工合成收效低、反应大、量大及溶血，胆红素高者易脑病。
预防：产前K32—4mg/dx7d；新生儿12h内 K1 100mg im
1.3口服抗凝剂过量
华法令 PT 维持正常1.5~2.0倍，INR为2.0~3.0最安全。
量大出血时，K15.0mg 缓慢iv。
K10.5 mg口服即可将INR从＞5下降至2~3。＞5mg口服可彻底纠正抗凝作用。
2、DIC
微血栓形成和栓塞、出血与溶血、继发纤溶亢进
感染：31%~43%，G—，严重G+；V：出血热、重症肝炎、多数发疹V，其他。
肿瘤：24%~34%，AL多见
病理产科：4%~12%，羊水栓塞、感染流产、死胎、重妊高、早剥、前置、宫破裂等。
手术与创伤：1%~5%（15%），富含Ⅲ的器官（脑、前、胰、宫、胎盘）手术、创伤、大面烧伤、严重挤压伤、骨折与蛇咬。
医源：4%~8%，药、操作、治疗、输血溶血、污染或不当输液等。
其他各系统疾病
急性：出血、休克、栓塞（多脏器功能障碍）、微血管性溶血
出血：84%~95%，突发或多部位或持续渗血；可能是慢性或亚急性唯一症状。
休克：30%~80%，常伴出血及多脏器损伤。
栓塞—微血管，11.8%~79.5%，皮肤粘膜、脏器。
溶血：25%，症状多不明显。
实验室＞10%破碎RBC、PLT进行↓（90％）、Ⅰ进行↓（＜1.0g/L
PT早期缩短、继而PT（85%~100%）、APTT（60%~70%）TT延长、D一二聚体↑
治疗：1、治疗基础病、消除诱因；2、抗凝，制止病理过程。
禁用于活动治疗性出血、蛇毒、晚期DIC。
2.1肝素：普通15000u/d q6h分次 ih ， 3~5d 。低分子75~150抗×aU/kg.d×5d.
2.2其他：丹参、复方丹参、右旋糖酐40葡萄糖液、ATⅢ、AS、双嘧达莫、噻氯匹啶等，适用慢性。复方丹参20~40ml,加5%糖100~200ml慢滴，q6~12h,3~5d，单用或配合肝素。
3.补充血小板及凝血因子
显著缺乏者、病因及抗凝治疗出血未能控制，不宜用肝素或病因易消除者。
3.1新鲜全血：800~1500ml（20~30ml/kg），使PLT﹥50×109/L，凝血因子﹥50%，(同时加肝素5—10u/ml)
3.2新鲜血浆（去RBC）为全血功效2倍。45`输1000 ml，Ⅷc20%→10%,Ⅰ＞1.0g/L , PLT＞50×109/L
3.3 PLT悬液 ＜20×109/L ，脑或内脏出血者；24h内≥10u/m2(1u/500ml血)
3.4纤维蛋白原（Ⅰ）显著降低或严重出血者，使Ⅰ＞1.0g/L。首次2.0~4.0 g ivgtt，24h总量8.0~12.0 g即可（半衰期100 h±）
4、抗纤溶治疗：纤溶显著亢进、晚期DIC、纤溶是迟发出血主要原因。
抑肽酶 广谱蛋白酶抑制剂，纤溶、凝血双阻制。首剂5万u,以后1万u/h，持续滴注或总量10万u~20万u分次。
氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸。
5、溶栓 只用于显著栓塞、凝血、纤溶终止而多脏器功能不恢复者。
组织型纤溶原激活剂（t-PA）高效，特异性，90~150万u／30`~60` ivgtt 或5000u/kg . h ivgtt。
酰基化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）：新、高效、30mg/次，莫菲管滴入，2--3次/d×(3~5)d.
尿激酶较少用
6、其他 糖皮素：变态反应或感染中毒休克、肾上腺皮质功能不全；654—2：早、中期微循环障碍休克，10~20 mg/次，iv或ivgtt，
2—3次/d。
预后：治愈率50%~80%，好转20%~30%，死亡20%~40%
血栓性疾病
静脉 90%以上深v(DVT)，多发生在大手术后，DVT27%，腓肠肌V丛50%，国内25%~43.8%；妊娠、急心梗、缺血卒中、癌症（胰、肺或胃肠道）等。
1、浅V（炎）：大、小隐、头、贵要、胸腹壁静脉：疼痛、压痛、活动剧痛、急期2~3W，遗留条索、色素沉着。游走性血栓性静脉炎（反复发作），化脓性是严重病症。
深V（DVT）
腓V10%~20%近端V1%~5% 肺栓塞
血栓、炎症、回流障碍：痛、红、肿、压痛、曲张、全身反应，小腿V、股V（大腿近端以下）、髌股V（腹股沟以下，左多右）。
股蓝肿（深V及分支广泛阻塞、A痉挛）：急骤、剧痛、严重肿胀、紫绀、肢冷、足A转动消失、静脉坏死、全身反应重。
上腔、下腔、腋—锁骨下、肾、肝（Budd----Chiari综合征：肝大、腹水、肝功损害、腹壁V曲张）、肠系膜V等。
肺栓塞 突发呼吸困难伴咯血、胸膜炎样胸痛或无其他原因的晕厥、休克。如有或疑DVT更易确诊。
加压超声
肢体电阻抗容积描记 疑诊和孕妇
MRI、CT 待证实
V造影
D一二聚体（快速ELISA法、敏感性98%、特异性54%）阴性可排除DVT、但现有试剂盒准确性差。
肺A造影 肺梗塞金标准（相关死亡0.5%）
锝DTPA 肺通气灌注显象30%诊断率
螺旋CT 大血管栓子
外科患者血栓栓塞危险分层
●低危：年龄＜40岁，无手术并发症，术后极短的制动时间，没有危险因素。
●中危：年龄40~60岁的任何手术，年龄＜40岁的大手术且无其他危险因素，有1个或多个危险因素的小手术
●高危：年龄＞60岁的大手术，年龄40~60岁的大手术伴1个或多个危险因素
●极高危：年龄＞40岁的大手术伴静脉血栓栓塞症病史、肿瘤或已知的高凝状态、大型骨科手术、择期神经外科手术、急性脊髓损伤。
基于循证医学的预防性抗血栓治疗方案
普通外科
●低危：早期活动
●中危：手术前2小时开始使用普通肝素5000IU每12小时一次，或低分子肝素＜3400抗Xa单位/日，或加压弹力袜，或间歇充气加压泵
●高危：低分子肝素〉3400抗Xa单位/日用加压弹力袜，或手术前2小时开始使用普通肝素5000IU每8小时一次并用加压弹力袜，或有抗凝禁忌时使用间歇充气加压泵
●极高危：围手术期使用华法令（INR2~3），低分子肝素＞3400抗Xa单位/日并用加压弹力袜，或长期使用低分子肝素并用加压弹力袜
大型骨科手术：
●择期髋关节置换术：重组水蛭素15mg每日2次，普通肝素3500IU每8小时一次使术后调整剂量（APTT1.2~1.5），或低分子肝素〉3400抗Xa单位/日或围手术期使用华法令（INR2~3），或fondaparinux2.5mg/日
●择期膝关节置换术：低分子肝素〉3400抗Xa单位/日，或围手术期使用华发林（INR2~3），或fondaparinux2.5mg/日，间歇充气加压泵
●手术治疗骨盆骨折：低分子肝素〉3400抗Xa单位/日，或围手术期使用华法令（INR2~3），或fondaparinux2.5mg/日
择期神经外科手术
●间歇充气加压泵，依诺肝素30mg每日2次
急性脊髓损伤
●依诺肝素30mg每日2次
创伤
●依诺肝素30mg每日2次
急性心肌梗死
●小剂量普通肝素5000IU每天2次，足量普通肝素40 000IU静脉注射大于24小时，加压弹力袜，早期活动
缺血性脑卒中
●小剂量普通肝素5000IU每天2次
其他内科疾病包括充血性心力衰竭
●依诺肝素40mg每日1次或30U每日2次，达肝素2500IU/日，小剂量普通肝素5000IU每日2次
接受化疗的肿瘤患者
● 小剂量华法令（INR＜2＝，达肝素2500IU/日
抗血小板药
ASP 75mg/d 出血、过敏、皮疹、脱发、紫癜。
双嘧达莫（潘生丁）25~100 mg/次×3/d 头痛、胃肠、皮疹
噻氯匹克（抵克立得）0.25/次×2次/ d 出血、胃肠、过敏、粒细胞少等。
溶 栓
VT—72h AT—48~72h 心梗— 6h，脑血栓3~6 h
APSAC 半存期长 60~90min,对纤维蛋白有亲合力。30u/次，iv2~5 min，预防过敏可应用地塞米松，出血发生率0.8%~1.0%。
UK 半存期 5~16 min 首剂4000u/kg，10 min iv，继4000 u/kg.d。或200万u，15~20 min iv，或300万u ivgtt 90min
t–PA 5~8min 80~100mg ，其中 1/10iv ,9/10 ivgtt 30~60min; 或 0.5~0.75mg/kg＋0.9% NS ivgtt 3~5d.出血发生率0.2%~0.6%。
Pro –UK 5min ,10mg iv 后30mg ivgtt 60min，出血发生率 0.9%
监测（1）TT、16~18s,60S±，正常的3~4倍，（2）纤维蛋白原≥0.5~1.0g/L.
出血 （1）停药；（2）重者氨甲苯酸200~400mg或氨甲环酸200~500mg iv ，必要时纤原1~1.5g或血浆输注。
抗磷脂综合征（APS）
原发（PAPS）或继发（SAPS，见于SLE、RA等自身免疫、某些感染、药物）。
动、静V血栓、习惯性流产和血小板减少。
恶性APS：短期内进行性广泛血栓，多脏器衰竭，甚至死亡。
LA（＋）、aCL（＋）、抗β2—GPI抗体（＋），若后者中高滴度（＋）高度怀疑PAPS。
无法解释的、很少见部位、反复发生、年轻人的血栓以及反复血小板减少，中晚期流产应疑及PAPS
SAPS：激素或免疫抑制剂治疗原发病、严重的PLA减少、溶血等，
PAPS对症、防止血栓和流产在发生。
急症：取栓术（V＞2h内。A8~12h内），血管旁路术、溶栓（效差）
药物：肝素＜15000u/d, ivgtt低分子2500~3000u ih，qd, 必要时 q12h，普通肝素监测：（1）APTT在正常的1.5~2倍（2）PLT；过量出血，鱼精蛋白（1mg:100u）中和。肝素因半衰期短、抗栓弱、PLT↓孕妇骨质疏松等少用。
华法令半存期30~50 h，始5mg/d，测PT 5d，维持INR2.5（2.5~3.0），近来推荐3.5（3.0~4.0）维持量一般2.0mg/d。INR＝（病人PT/正常人PT）C
C＝ICI（活酶试剂国际敏感指数）。
（1）前3~5d并用肝素（2）PLA＜50×109/L不用华法令预防。（3）孕妇禁用
INR＞4 出血危险性增加，致命出血每年0.25%（国外）
DVT：INR2.5 6个月
复发VT：长期治疗 INR3.5
A血栓：长期治疗，INR提高。
孕妇：（1）反复流产，怀孕即口服ASP.75mg/d （2）超声见胎儿心跳既低分子肝素 ih qd (3)无血栓，仅早期流产者34W停肝素（4）晚期并发症应用到分娩甚至产后。
恶性APS：抗凝并大剂量糖皮质素、血浆置换、静注球蛋白。
（2005年8月24日）
https://blog.sciencenet.cn/blog-870683-911573.html
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