第一章    什么是疾病

第一节    健康与疾病

疾病,有如健康一样,从不同角度考查可以给出不同的定义。《现代汉语词典》（2002年增补第三版）给出的定义是：“疾病：病的总称。”“疾”有三义：“疾病、痛苦、痛恨”；“病”有六义，四个与医学相关：“生理上或心理上发生的不正常的状态；生理上或心理上发生不正常状态；心病；祸害、损害；缺点、错误；责备”。《古代汉语词典》（商务，2001年第一版）“疾”有九义，其中三义是：“疾病、生病、损害”。古称轻者为“疾”，重者为“病”；“疾”“病”常互训，“疾病”却特指“重病、病危”。这里涉及到生理和心理，涉及到“正常”和“不正常”。因此，“疾病”的概念，又是与“健康”的概念互根的，必须相互定义。

著名的《协和医学词典》（罗慰慈，北京，1998年第一版）没有收录“疾病”的词条，因为那是纯生物医学的词典；8年制高校教材《病理生理学》（陈主初，人民卫生2005年第一版）：“疾病（disease）是相对人类健康（health）而言，两者是生命过程中的对立统一。”这个“对立统一”的观点，与1978年济宁医学专科学校编的“赤脚医生医疗卫生丛书”《人为什么会生病》（山东科技出版社，1978年第一版）“健康与疾病是对立的统一”的哲学观点是相同的。

因此，首先需要定义健康。WHO对于健康的定义是：

Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

译文：“健康（Health）不仅是没有疾病和衰弱，而且在身体上、心理上、社会上处于完好状态。”或“健康（Health）是肉体、精神和社会生活的完好状态而不仅仅是没有疾病或不虚弱。”。

这个定义的文献出处是：世界卫生组织（World Health Organization）宪章（Constitution）之序言。该宪章1946年6月19—22日在纽约由国际卫生会议（International Health Conference）通过，1946年7月22日由61个成员国的代表签署（世界卫生组织的官方记录，第2号，第100页），并自1948年4月7日起施行。从1948年至今，该定义未曾作过修改。它的背景，是二次大战结束后，随着第一次卫生革命的完成，提出新的健康概念，把人体的健康与生物的、心理的和社会的关系紧密地联系起来，发生了一次质的飞跃和进步。

第二节    神灵主义医学模式

第三节    自然哲学的医学模式

系统考察和全面掌握。他的著作是古代的百科全书。恩格斯称他是“最博学的人”。 （希波克拉底像）

西方医学之父希波克拉底生活于公元前三世纪，正是古希腊自然哲学发展的鼎盛时期。希波克拉底一方面吸收了古希腊自然哲学的成果，提出了“四液体”说，另一方面通过医疗实践与神灵主义“巫者”团体的斗争，取得了职业化医学的胜利；通过“医者”职业规范的建设——《希波克拉底誓言》，最终获得了西方医学之父的隆誉。

当时，古希腊医学受到宗教和迷信的禁锢。巫师们仅仅用念咒文，施魔法，进行祈祷的办法为人治病，病人往往因得不到生物学的确切帮助而死去。

　　公元前430年，雅典发生了可怕的瘟疫，患病的人接二连三地死去。没过几日，雅典城中便随处可见来不及掩埋的尸首。此时，身为希腊北面马其顿王国御医的希波克拉底，却冒着生命危险前往雅典。他发现每天和火打交道的铁匠没有一人染上瘟疫；他由此设想，或许火可以防疫，于是在全城各处燃起火堆扑灭了瘟疫。希波克拉底首先命名了“癫痫病”，一直沿用至今。希波克拉底对骨折病人提出的治疗方法，称为“希波克拉底臼床”。

希波克拉底提出的“体液学说”，不仅是一种病理学说，而且是最早的气质与体质理论。四种体液在人体内的比例不同，形成了人的不同气质：性情急躁、动作迅猛的“胆汁质”；性情活跃、动作灵敏的“多血质”；性情沉静、动作迟缓的“粘液质”；性情脆弱、动作迟钝的“抑郁质”。每一个人，生理特点以哪一种液体为主，就对应哪一种气质，为后世的心理学提供了一定的基础。这是一种自然哲学的心理模型，也是一种医学模式。希波克拉底认为，人所以会得病，就是由于四种液体不平衡造成的；而液体的失调又是外界因素影响的结果。所以他认为一个医生进入某个城市首先要注意这个城市的方向、土壤、气候、风向、水源、水、饮食习惯、生活方式等等这些与人的健康和疾病有密切关系的自然环境。翻看《希波克拉底文集》的目录，诸如“气候水土论、流行病论、箴言论、营养论、预后论、急性病摄生论、艺术论、呼吸论、法则论、礼仪论、医师论、生齿期论、整复论、自然人性论、体液论、摄生论、梦论”（赵洪钧译，中国中医药出版社），大致能了解希氏的疾病观。

希波克拉底对人的气质的成因的解释并不正确，但他提出的气质类型的名称及划分，却一直沿用至今。希波克拉底勇敢地秘密进行了人体解剖，他关于手术的记载非常精细，语言也非常确切，足以证明这是他亲身实践的经验总结。希腊哲学的集大成者亚里士多德的看法更为丰富，他指出了“四因说”。在古希腊的自然哲学中与生物学关系最密切的是亚里士多德（Aristoteles）的各种概念。

古希腊自然哲学的主题是研究宇宙万物和万物的必然性或规律性的知识。希腊人最初的哲学研究对象是自然（研究自然的目的是为现象提供合理的根据和说明）。希腊人看待自然时不同于神学家，他们不是以幻想和想象的方式，而是以理性认识的方式看待自然，他们试图以自然的东西说明自然，这就形成了希腊哲学的早期形态，即“自然哲学”。在希腊哲学中，自然哲学占有十分重要的地位，比如在亚里士多德的著作中，十分之八是自然哲学方面的著作。

自然哲学的三个基本定律是：

希波克拉底提出的“体液(humours)学说”，认为人体由血液(blood)、粘液(phlegm)、黄胆汁(yellow bile)和黑胆汁(black bile)四种体液组成，这四种体液的不同配合使人们有不同的体质。他把疾病看作是发展着的现象，认为医师所应医治的不仅是病而是病人；从而改变了当时医学中以巫术和宗教为根据的观念。主张在治疗上注意病人的个性特征、环境因素和生活方式对患病的影响。重视卫生饮食疗法，但也不忽视药物治疗，尤其注意对症治疗和预防。他对骨骼、关节、肌肉等都很有研究。所谓自然哲学的医学模式，就是指医者在思考人类疾病和自然界的关系时形成的医学哲学思想。它包括自然界和人的关系、人造自然和原生自然的关系、自然界的最基本规律等。

中国古代有高度发达的哲学尤其是自然哲学和道德哲学。道家和医家的著作《黄帝内经》就是集中的自然哲学的代表，充满着智慧和洞见。天人合一、阴阳五行，是以古代天文学为基础的自然哲学医学名著（赵洪钧《内经时代》1991），奠定了中国传统医学的基础和基本理论。

在古代直至近代，哲学与科学的分界并不明显。这时候，不仅自然科学包含在自然哲学里面，而且通常自然科学与自然哲学并无区分。譬如牛顿最著名的著作就叫做《自然哲学的数学原理》。

第三节  生物医学模式

自从牛顿科学奠定了近代科学的基础以后，自然哲学渐次分化出各种专门的学科而常常忘记了回家的路。在医学生物学领域，巴斯德发明了细菌和消毒法，魏尔啸发明了细胞病理学，人们完全依赖和运用生物与医学联系的观点去认识生命、健康与疾病。人们认为健康是宿主（人体）、环境与病因三者之间动态平衡，这种平衡被破坏便发生疾病。这种以生物学为出发点，维持生态平衡的关于健康与疾病的认识，或医学观，即生物医学模式。

在医学思维方法上，医务人员传播了一种不健全的跛脚思维模式。无论是临床思维，科研设计，还是卫生管理决策，思维模式和思维方法都是一个模式。日常工作中，由于仅仅注重生物学因素，忽视心理、社会因素、而造成的诊治错误、工作失误，屡见不鲜。医务卫生人员和卫生管理工作者应从根本上认识生物医学模式的缺陷，自觉地建立正确的进步而完整的思维习惯。

　　例如，微生物学的发展，揭示了传染病的原因，但某些微生物学家常常只看到外因对肌体的损害，却不注意内、外因相互作用，以及环境因素对微生物和肌体的影响，甚至对免疫的理解，也只限于外因。由于这种外因论的影响，在临床工作中往往只依赖于药物和手术消除病灶，不能辩证地对待内因和外因、局部和整体、平衡和运动等关系，因而在科学实验和临床实践中遇到许多问题，出现一系列矛盾。

所以，病家对化验室的异常，一定要耐心听医生解释，每一项数据后面都有复杂的研究背景和多种不同的意义。（参考baidu.com/view/1023456.htm）

  第五节 生物-心理-社会医学模式或现代医学新模式

现代医学起源于生物医学模式，从纯生物学角度研究宿主、环境和病因三大因素的动态平衡。随着社会发展和社会急剧转型，出现了工业时代和后工业时代的疾病谱变化，糖尿病、高血压、恶性肿瘤的发病率快速上升，治不胜治，人们逐渐认识到原有医学模式的不足，提出了生物-心理-社会医学模式。该模式强调关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高。并且在一定程度上与中国传统医学有趋于一致之处。提示了现代医学的发展方向。

　　医学的进展越来越快，在职医生也要不断学习才能跟上时代。现代化医院就成了集治疗、预防、科研和教学四项任务于一体的综合性医务单位。这种有分有合、分而再合的变化正反映了医学发展的辩证法。

　　医学发展的社会化趋势

　　医学发展的社会化是指从个人分散的医疗活动转变为社会分工协作进行的系统医学活动的过程。随着都市化的发展，生产和生活消费行为的进一步社会化，使公共卫生和社会保健问题变得日益突出，人类保护健康和与疾病斗争日益突破个人活动的局限，成为全社会关注的问题，即需要国家、社会的参与，采取相应的社会措施。全球化趋势，已使严重的传染病和非传染病跨越了国界，2003年的SARS就是一个突出的例子，成为全世界应该共同防范的问题，这些均使医学社会化的趋势不断加强。

　　疾病谱和死因谱的转变

　　全球疾病谱和死因谱发生了重大变化。世界各国都出现了以心脏病、脑血管病、恶性肿瘤和意外伤害占据疾病谱和死因谱的主要位置的趋势。这些疾病的病因复杂，它和人的性格、行为与生活方式、心理因素乃至经济生活条件、能否定期进行健康检查等多种因素都有联系。

现代医学新模式在当前疾病谱和死因谱改变的情况下，是指导卫生保健工作的正确思想和科学方法。在进行以消灭和控制急慢性传染病、寄生虫病为重点的第一次卫生革命的同时，必须进行以防治慢性疾病为主的第二次卫生革命。

　　随着发达国家第二次卫生革命的成功，1998年5月，在日内瓦召开的第51届世界卫生大会上，审议通过了世界卫生组织提出的“21世纪人人享有卫生保健”的全球卫生战略。医学开始了从以疾病为中心向以健康为中心的转变，医学目的也从对抗疾病和死亡逐渐转变为对抗早死、维护和促进健康、提高生命质量。推行自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务，这是第三次卫生革命的具体目标。

　　健康需求的普遍提高

　　随着社会生产力的发展与生活水平的提高，人们的健康需求也日益多样化，已不再仅仅满足于对疾病的防治，而是积极地要求提高健康水平和生活质量，还要求和谐的人际关系和社会心理氛围。

　　医学科学与相关学科相互渗透

　　目前医学领域中，学科日趋分化，产生了许多新学科，如行为医学、社会医学、社会病理学、分子医学、分子药学等，医学各学科已从不同侧面揭示了人体活动规律及人体与环境的联系。而在高度分化的同时又出现高度综合，以综合为主的新学科也相继产生，如社会医学、环境医学、信息科学、系统科学等。同时，还出现了许多多学科协作的项目。

　　医学认识手段的现代化，使对疾病的认识趋向于社会化，在一定程度上摆脱了对个体经验的过分依赖，加强了分工协作，不同专业共同参与对疾病的考察，以及他们之间实现认识上的互补，为多学科参与医学实践、为人类学家、心理学家和社会学家共同参与医学认识与实践提供了可能。

　　1、现代医学新模式恢复了心理社会和文化因素在医学研究系统中应有的位置 。

　　2、现代医学新模式更加准确的肯定了生物因素的含义和生物医学的价值。

　　3、现代医学新模式全方位探求影响人类健康与疾病的因果关系。

4、现代医学新模式是：生物——心理—— 社会（文化）——环境，及其多元的联系和循环。

5、现代医学新模式，在中国传统医学的模式里：人体——自然——社会心理（天人之际），发现了合理的内核。

第六节                中国传统医学对疾病的认识

中国传统医学理论来源于中国古代的阴阳五行的自然哲学思想对医疗经验的总结。其内容包括精气学说、阴阳五行学说、气血津液、藏象、经络、体质、病因、发病、病机、治则、养生等。早在两千多年前，《黄帝内经》的问世，开创了中国传统医学的早慧的基础。以致于（迄今为止），中国传统医学的相关理论、诊断、治疗等，都要在《黄帝内经》中寻找根据。作为黄帝后裔的中国人，这是令人汗颜的。《黄帝内经》是保存至今最为完好的中国古代道家哲学原典，是世界上最完善的自然哲学医学体系的标本之一。《黄帝内经》充满着智慧和洞见，但需要拿出眼光，创造新的语词去生发和阐释，甚至去创造新的构架。

中国传统医学的历史形态具有完整的体系，其自然哲学的独特之处，在于“天人合一”和“天人相应”的整体观及“辨证法”，它可以应用于国家治理、社会管理和健康管理。但应用于一时一地的技术性细节的“工艺”和“手艺”，却不是自然哲学所长。

中国传统医学的主要特点有：认为人是自然界的一个组成部分，由阴阳两大类物质构成，阴阳二气相互对立而又相互依存，并时刻都在运动与变化之中。在正常生理状态下，两者处于一种动态的平衡之中，一旦这种动态平衡受到破坏，即呈现为病理状态。而在治疗疾病，纠正阴阳失衡时并非采取孤立静止的看问题方法，多从动态的角度出发，即强调“恒动观”。

 认为人与自然界是一个统一的整体，即“天人合一”、“天人相应”。人的生命活动规律以及疾病的发生等都与自然界的各种变化（如季节气候、地区方域、昼夜晨昏等）息息相关，人们所处的自然环境不同及人对自然环境的适应程度不同，其体质特征和发病规律亦有所区别。因此在诊断、治疗同一种疾病时，多注重因时、因地、因人制宜，并非千篇一律——所谓“医者意也”。 认为人体各个组织、器官共处于一个统一体中，不论在生理上还是在病理上都是互相联系、互相影响的，但对具体的细节是不知情的，因而称得上是“伟大的中国医学猜想”。中国传统医学从不孤立地看待某一生理或病理现象，”头痛医头，脚痛医脚”，而多从整体的角度来对待疾病的治疗与预防，特别强调“整体观”。

精气学说　气是构成天地万物的原始物质。 气的运动称为“气机”，有“升降出入”四种形式。由运动而产生的各种变化，称为“气化”，如动物的“生长壮老已” ，植物的“生长化收藏”。 气是天地万物之间的中介，使之得以交感相应。如：“人与天地相参，与日月相应”。 天地之精气化生为人。

阴阳学说  阴阳是宇宙中相互关联的事物或现象对立双方属性的概括。最初是指日光的向背，向日光为阳，背日光为阴。 阴阳的交互作用包括：阴阳交感、对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化。

五行学说  五行学说是中国古代哲学的重要成就，五行即木、火、土、金、水，但是这并不代表五种物质，而是五种属性。五行体现了具备这五种属性的人体五大系统的相互关系。木火土金水这五个符号分别代表肝心脾肺肾所统领的五大系统。中国传统医学不可能研究微观的病毒细菌如何作用于人体的理论，而是研究人体整体的各个系统之间的关系，并且通过中药，按摩，针灸，甚至心理作用去调节各个系统之间的平衡，以此保持身体健康。

藏象学说  藏：指人体内的五脏六腑、奇恒之府，通称为脏腑。象：一指“形象”，即脏腑的解剖型态；二指“征象”，即脏腑表现于外的生理病理；三指“应像”，即脏腑相应于四时阴阳之象。透过外在“象”的变化，以测知内在“藏”的生理病理状态，称为“从象测藏”。即“视其外应，以知其内脏”。

“脏腑”不单是解剖型态的概念，而是包括解剖、生理、病理在内的综合概念。 五脏：指肝、心、脾、肺、肾，一般笼统功能为“化生和储藏精气”。六腑：指胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，一般笼统功能为“腐熟水榖、分清泌浊、传化糟粕”。 奇恒之府：指“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞”。

气血津液  气、血、津液是构成和维持人体生命活动的基本物质。气的生成源自先天与后天。禀受于父母的精气，称为“先天之气”。肺吸入自然的清气，与脾胃运化水榖产生的水榖之气，合称为“后天之气”。

气有推动、温煦、防御、固摄、气化、营养等作用。人体的气可分为元气、宗气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气。气的“升降出入”运动失常，称为“气机不调”。其表现形式有气滞、气郁、气逆、气陷、气脱、气闭等。

经络学说  见用于针灸学及腧穴理论。经络是人体运行气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外的通道。经络系统包括十二经脉、十二经别、奇经八脉、十五别络、浮络、孙络、十二经筋、十二皮部等。经络在中医学的重要性正如《扁鹊心书》所说：“学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变。”

病因学说  《黄帝内经》将病因分为阴阳两类：“生于阳者，得之风雨寒暑”，“生于阴者，得之饮食、居处、阴阳、喜怒”。

汉代张仲景在《金匮要略》中，把病因分为三类：“经络受邪入脏腑，为内所因”，“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中”，“房室、金刃、虫兽所伤”。宋代陈无择提出“三因学说”：外所因、内所因、不内外因。

近代则将病因分为五类： 外感病因：包括六淫（风寒暑湿燥火）和疠气。 内伤病因：包括七情（喜怒忧思悲恐惊）、饮食失宜、劳逸失度。继发病因：包括痰饮、瘀血、结石。其他病因：包括外伤、寄生虫、胎传、诸毒、医原性。

发病邪气与正气交战，决定发病及疾病的发展变化。又称为“正邪分争”。“邪气”泛指各种致病因素，“正气”指人体的自我修复调节能力、适应环境能力、抗病能力等。“正气不足”是发病的内在依据，即“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”。体质、情志、地域、气候等，与发病有密切关系。

中国传统医学发展出一套复杂的术语系统，详细描述了疾病的现象学。但在整个中国社会和科学未近代化之前，未经生物医学洗礼的前科学时代，这样的成绩已经使人惊叹了。而且，中国传统医学的话语系统构成了中国文化的一部分，内化成了患者们日常的表达式，中国现代医生，无论中西，均须了解病患者用传统医学术语所表述的真实含义。

但中国传统医学领域的学术生态令人称奇。人说，中国传统医学在民间，历史上的形态确实如此。当代，也有一位我所熟知的医生，文革后第一届中国中医研究院研究生赵洪钧。他在学生时代，即因学位论文《近代中西医论争史》而名噪一时，一方面获得了很高的赞誉，同时也引来了争议。这是如今授予博士学位都毫不逊色的论著，却因为争议，没有为他授予学位，给他的人生带来诸多烦恼。今天的赵医生已是著作等身，1985年河北省中医学会内部出版的《内经时代》为读者还原了汉初的天文、历史、地理和科学的情状，美国哥伦比亚大学的著名科学史家席文公开撰写长文褒扬；《伤寒论新解》解出了医圣张仲景的逻辑结构；《中西医结合二十讲》解明了中西医结合的可能途径。皇皇巨译《希波克拉底文集》二次被出版。但这样一个沉静而超越的学者，却已在河北农村行医二十年。民间医生赵洪钧，对探索中国传统医学的现代化作出了巨大的贡献；在明代，对中国医药功勋卓著的李时珍也是一个民间医生而已。

第七节               建立正确的健康观

世卫组织对健康的定义，说明人是社会的人，医生在预防、诊断和治疗疾病的时候，不仅要考虑到身体的情况，还要考虑到社会、心理、精神、情绪等因素对人体健康的影响。

世卫组织提出衡量健康的１０项理想标准是：精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；处事乐观，态度积极，乐于承担任务不挑剔；善于休息，睡眠良好；适应环境，应变能力强；对一般感冒和传染病有一定抵抗力；体重适当，体态匀称；眼睛明亮，不发炎，反应敏捷；牙齿清洁，无缺损，无疼痛，牙龈颜色正常，无出血；头发有光泽，无头屑；骨骼健康，肌肉、皮肤有弹性，走路轻松。

人的机体必须与社会环境和自然环境相互协调，而人体在协调过程中往往处于不自觉地位。生活方式的急剧变化和社会的急剧转型，尤其是工业化和城市化，对躯体、心理和社会系统的健康具有举足轻重的作用。无论是政府政策、地方社会关系、费用支持和社区服务，都应从被动的治疗疾病转变为主动的防控疾病；从单纯的疾病标准扩展到心理、社会的病痛标准；从个体诊断延伸到群体乃至整个社会的健康评价。

由社会、精神因素引起疾病的例子很多。比如：人在情绪激动时可以引起血压升高、心脏病发作；较大的精神打击可以使人的眼睛突然失明；情绪郁闷可以引起胃部不适等。这些现象都说明人的身体状况是受社会、精神因素的影响的。不利的工作环境，超常的工作压力和过长的工作时间，不平等的社会分配，甚至来自家庭、婚姻、学校、升学的压力，都会转化为病痛和疾病。

随着人类基因组计划研究的深入，将来人们会发现数千个与疾病相关的遗传变异。但是这些遗传变异与特定疾病之间并不是一一对应的关系，有时携带不正常基因的人并不会产生不良的后果。环境在其中也起着十分重要的作用。疾病的病因是非常复杂的，有时会涉及到许多基因的改变。仅有非常少数的疾病与单个基因的突变有关。我们把不同人基因的正常变化称为基因多态性，区分基因多态性和基因的致病突变有时是非常困难的。

在临床实践中对疾病的定义应考虑到三个要素：疾病是病人所处的一种具有不利结果的、具有危险性增加的状态。对疾病的治疗就是阻止和缓解这种不利的结果。这一定义最关键的要素是“危险性”。

病人基因型或者表现型上要有潜在的不良后果时才能称其为疾病。根据国际组织对不良后果的分类，它包括身体或心理的损害以及功能、能力和个人角色的受限。其中个人角色的受限尤为重要，因为它包括了疾病所造成的降低生活质量和寿命等社会方面的影响。在描述疾病时，应该全面清晰地说出它所造成的不良后果。这是有一定难度的，因为不同的文化和伦理观念都会有不同的结果。比如说北美国家认为更年期综合症是一种疾病，而其他的国家有其是日本则认为它是一定年龄的正常现象。

虽然只有少数的疾病是致命的，但是大多数的疾病都会不同程度地威胁到患者的生命和寿命。将遗传变异看作是一种危险因素要比等同于疾病更合理。正确地认识遗传变异的危险性是非常重要的，将所有的遗传变异都作为疾病会过分强调遗传因素在致病过程中的作用，并且会混淆改善疾病症状和改良人种之间的区别。如果人的遗传变异极小或没有增加不良后果的危险性，那么他就不应该作为一种疾病来看待，否则将会对这些人造成很大的伤害。大量新基因的发现以及序列的测定已经给医务工作者和病人带来了迷惑。

基因组时代对疾病进行准确地定义，才能对患者进行更恰当的治疗。