相关基本知识：

凡过去接种过3针(或以上)狂犬病疫苗的人，再次暴露后加强接种1－2针即可。

凡以前接种过3针（或以上）疫苗者，以后永远不要再接种狂犬病免疫球蛋白。

有数据证明，超过20年前曾接种过疫苗者，再次加强的效果仍然非常好。

初次接种3针狂犬病疫苗后，半年内抗体滴度都远远高于最小适宜滴度，通常没必要检测抗体；加强接种后，有效保护期至少在3年以上。 

狂犬病疫苗加强接种的必要性

暴露前接种狂犬病疫苗并不能免除暴露后狂犬病疫苗接种的需要。有一个狂犬病病例报告，该病人接受了全程皮内（ID）暴露前预防（PrEP），在8个月后被疯狗咬伤，没有进行加强免疫，结果发病死亡。这个病例说明进行暴露后加强接种是有必要的。

加强接种已被广泛用于对以前接种过疫苗的人进行暴露后疫苗接种（PEP）。可接受的时间表必须确保能诱导狂犬病中和抗体水平达到每毫升大于0.5 IU，只有在加强接种首针后的第5至7天经RFFIT检测才能提供免疫原性的可靠证明。

标准的暴露后加强接种方案　

在第0和3天经ID或IM途径接种1剂细胞培养或鸡胚培养的疫苗（ CCEEVs）（见表1，ＷＨＯ方案（2针2次））。

采用标准的ID加强接种后第7天，在所有试验对象中都能检测到足够的抗体反应；即使是在进行过暴露前或暴露后疫苗接种的5至21年之后再进行加强免疫，也能获得同样的效果。

 如果以前接种的是神经组织来源的疫苗（中国在1980年前使用此类疫苗，此后不再使用），而不是细胞培养或鸡胚培养的疫苗，则按标准的加强接种方案进行疫苗接种可能效果不佳。此类疫苗的低效力可能是造成加强免疫失败的原因。因此，以前接种神经组织来源的疫苗的人在暴露后应该采用常规的暴露后全程接种方案。

表1：狂犬病暴露后加强接种方案。

注释：

1.           WHO认可的替代方案。

2.           ACIP （The  Advisory  Committee  on  Immunization  Practices），美国免疫规范咨询委员会。

简化的加强接种方案

表1展示了两个简化的方案：都只须在第0天接种1次。

其中WHO的ID方案（0.1 ml四位点ID注射，包括三角肌和大腿前部的区域）是已得到WHO认可的替代方案。该方案更廉价（比IM方案减少总成本约50％，1支疫苗可用于处治一到两个病人）、更方便（只需就诊一次），并减少了疫苗储存和管理方面的麻烦。该方案被证明是具有免疫原性的。在第7天检测抗体的GMT（几何平均滴度）表明，与在第0天和3天以1剂量作肌肉注射（2针2次）方案相比，该方案可产生更高的狂犬病中和抗体水平。此外，与标准的ID加强接种方案相比，接种后至少一年也显示有更高的抗体水平（GMT = 8.62 对 GMT = 1.86, p < 0.05)。此外，该方案的临床免疫效果也是很好的。

另一种方案，一次一个剂量的肌内注射（1针1次），也可诱发足够的抗体反应。Briggs等人证明，用鸡胚细胞纯化疫苗（PCECV）经IM途径加强接种一剂疫苗，7天之后可诱导足够的抗体应答，抗体水平与标准的两剂量加强接种相当。该方案只用1支疫苗，只须就诊一次，很有希望用作加强疫苗接种的标准方案。

结论

有可能进一步简化当前采用的狂犬病疫苗加强接种方案和策略，特别是采用皮内注射方案，按免疫原性和有效性来评估，在具有高风险的狂犬病流行地区，可以显著降低成本和就医次数。然而，在成为标准治疗程序之前，这些方案还需要作进一步的研究。

参考文献：

Trend of human rabies prophylaxis in developing countries: Toward optimal rabies immunization. Vaccine  31 (2013)：4079– 4083

附录：相关博文的全文链接和相关内容摘要：

《狂犬病疫苗》讲稿 13：疫苗的有效性和持久性　（2013-7-8）

凡过去接种过3针(或以上)疫苗的人，再次暴露后加强接种时1－2针即可。而且凡以前接种过3针（或以上）疫苗者，以后永远没必要再接种狂犬病免疫球蛋白。有数据证明，超过20年前曾接种过疫苗者，再次加强的效果仍然非常好。

接种3针狂犬病疫苗后，半年内抗体滴度都远远高于最小适宜滴度，通常没必要检测抗体；加强接种后，有效保护期至少在3年以上。 

有免疫接种史个人的PEP接种方案（2针方案）：

对于先前应用细胞培养疫苗进行过全程暴露前或PEP的个人，无论过了多久，再次暴露后，只需在仔细进行伤口清洗和消毒后，分别于第0天和第3天给予肌肉（或皮内）各注射一剂疫苗就足夠了。

所有进行加强接种的病例都不需注射狂犬病免疫球蛋白。

加强针剂可以肌内注射也可以在降低剂量的情况下皮内注射。一种新的仅在第0天给予4针皮内注射的方案证实有效且最近已被WHO批准采用。

已发表的一些临床试验提供的数据确认，一个以前接种过疫苗的人会对1剂或多剂狂犬病疫苗的加强接种迅速产生反应，即使最初的PrEP或PEP系列接种是在若干年之前进行的；不管初始疫苗接种是通过IM还是ID途径；也不依赖于以前接种过疫苗的人是否还有可检测到的RVNA。

疫苗定期加强接种的适用对象

无论是出于暴露前或PEP的目的，已接受狂犬病疫苗全程基础免疫者都没有必要定期接种加强剂次。

定期注射加强剂次仅推荐用于那些因职业原因而有持续、频繁或较高的风险暴露于狂犬病者（如某些实验室工作人员和兽医），以此作为一项额外的预防措施(CDC,2008)。

 所有在诊断或研究实验室工作或从事疫苗生产而接触活狂犬病毒的人，因工作场所病毒持续存在而且浓度较高，有感染大剂量病毒的持续风险，都应该定期（每隔6 ~ 24个月，具体视风险评估结果而定）检测抗体水平，以避免不必要的加强接种。仅当狂犬病中和抗体滴度低于 0.5 IU/ml时，才推荐接种加强剂次。

　定期进行加强接种的时机和方案

一旦临床症状出现，狂犬病几乎是100％致命的。基于这样的事实，加之直到最近仍没有长期免疫学研究资料可供借鉴，关于上述需要定期加强接种的适用对象在初次接种后何时应当进行常规加强剂量接种的建议各不相同，从1年至5年都有。然而，一些最近发表的临床试验表明，已接受3剂至 5剂狂犬病CCV初次系列接种者，会有长达数十年的持久免疫。这些已发表的数据表明，在长达21年前曾接受初次系列免疫接种的个人在加强接种后，将引发出良好的免疫回忆反应。

 接触活狂犬病毒的从事相关研究或疫苗生产的人员，仅当狂犬病中和抗体滴度低于 0.5 IU/ml时，才推荐接种加强剂次。实际上他们多数是在首次预防性接种3针疫苗后，1年后加强1针，以后每3－5年需要加强一针。