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医改要回答的哲学问题：如何死？
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（这是我09年三月写给《大声》专栏的文章。现在美国医改方案正在热烈讨论中，有限医疗资源的合理分配也是讨论的问题之一。我这里想要讨论的主要问题是：认清医疗技术的现状，医改要给技术的发展留出空间。）
人都是要死的。与死神最后一搏所消耗的医疗资源占去整个医疗消费的三分之一以上。值吗？医改不仅仅涉及体制和钱，若想医改成功，一个国家和民族还需要回答一个哲学问题：如何对待死亡。
去年回国在上海的一辆出租车上和司机聊天，知道我从美国来，他就讲到外国的药物有多好：他的父亲肝癌晚期，家里的兄弟姐妹凑了二十多万元人民币，买了几支进口的“白蛋白”给父亲注射，结果看到父亲精神面貌发生很明显的改观。司机在赞扬国外的药好的同时，悔恨自己不能多买一些药物让他能继续活下去。
一个开出租车的拿出那么多钱不容易，我不忍心说穿肝癌晚期那些治疗没有回天之力。但我心想这值吗？如果早几年他们兄弟姐妹把钱拿出来和父亲到全国各地走走，和儿孙们多聚聚，是否更值得？不过，如果我是他，这钱可能也是要出的，因为谁都不忍看到自己的父亲离去，哪怕再贵都值得试试。
但是感情和理智在死亡面前总是矛盾的。从个体和家庭的角度讲，感情因素往往让我们做出看上去很不合理的决定，但那合的是情理。
问题的关键是我们的医疗技术还不到位（参考“医生无能，病人无知”），现在的医学既不能治愈癌症，也没有好的手段来判断谁更有希望能和癌症进行最后一搏而取胜。正是因为医学发展的缺陷，人们往往希望能用行政或法律手段来规定谁应该享受和死神搏斗的权利。
英国的社会医疗体制就对与“死神搏斗”的权限有很大的限制，因此在控制了费用的同时也常常听到抱怨；美国的医疗体制似乎是大家都公平地具有与“死神搏斗权”，但是医疗费用高居不下，而且有大约五千万美国人买不起保险，也就等于放弃了“搏斗权”。
我认为，医疗体制改革需要回答这样一个问题：在医学科学发展还很不完善的今天，在经济还不十分发达的中国，如何更科学地分配与死神搏斗的权利。从政府的角度讲，一方面要加大投资促进医学科学的发展，另一方面，要投入到科学判断搏斗取胜的几率上。说白了，就是要从“死神”嘴里往回掏钱。
要想说服我放弃和死神的最后一搏，至少得拿出我无法取胜的证据。可是，这种证据存在吗？
不存在，因为没有人去收集这种证据。
医生不会去收集这种证据，因为医生的天职就是救死扶伤，哪怕只有百分之一的希望，也要尽百分之百的努力，所以他们不会去收集这种证据，更不愿意当传递“放弃与死神搏斗”信息的人；药厂为了卖药当然不会出具证据说他们的药没有效，况且收集这些证据是需要大量临床实践，耗资巨大，这当然不是药厂希望承担的。如果医疗服务和医疗产品的提供者不能提供“放弃搏斗”的证据，那谁能提供呢？
美国政府前些年曾经希望建立一个医疗疗效评估机构，对一些比较复杂的医疗措施进行综合效果评估。比如经过大规模临床研究后发现一些介入性心脏手术对增加病人寿命并没有非常明显的效果；一些肿瘤免疫治疗也仅对一小部分病人有用；脊椎手术对治疗腰痛也没有绝对疗效；现在也有人对预防宫颈癌的疫苗的实用性提出异议，因为人群中仅有一小部分得HPV病毒感染，感染的病毒又分高危和低危，既是高危型病毒感染也仅有百分之一病人转变成癌症，而且癌症可以通过宫颈涂片和切除的方法早期诊断和治疗。在这种情形下，付两三百美金去接种疫苗是否值得？这类“过度治疗”的案例比比皆是。
大量医疗资源的消耗实际上是属于“无用功”：错误的诊断，错误的用药，错误的手术。我所说的错误不是人为的错，而是时代的错。因为科学发展还没有达到不出错的水平。当然，医疗实践是医学进步的必经之路，但是我们没有必要反复地去犯同样的错误。在没有办法纠正错误的今天，我们至少应该避免去重复同样的错误。
医疗体制之所以要改革，就是因为花钱太多，见效太少。而花钱太多又很大程度上是因为我们用错误的手段，在错误的时间和死神进行着无望的搏斗。那么，要想合理地减少开支，政府就应该组织大规模的循证医学研究，通过比较不同的，现有的诊断和治疗手段来找到最合理的“战略途径”。这不是向死神投降，而是转移战略重点，保存实力，以励再战。何况，放弃“搏”不等于放弃治疗，因为副作用，许多癌症晚期的治疗实际上给病人带来很大的痛苦。放弃“拼”可以选择保守治疗，安详地，有尊严地死去。
也许，和死神搏斗的权利本来就不该放弃？如果那样，如何解决医疗费用持续上涨的问题？的确，人都是要死的，但我们都希望活着的人生活质量更好。要想能快乐地活着，就得准备心安理得地死去。在医生和药厂都不愿意或不能够给出“放弃搏斗”的建议时，谁能给家属一个合理的答案？还有，在亲情面前，什么样的答案才是合理的？
当死神逼近时，我们是感性地死，还是理性地死？是不管后果地尽所有财力进行一搏？还是根据客观证据选择保守治疗？这看上去很象是一个哲学命题，其实却是医改道路上必须回答的问题。
https://blog.sciencenet.cn/blog-290052-248588.html
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人都是要死的。与死神最后一搏所消耗的医疗资源占去整个医疗消费的三分之一以上。值吗？医改不仅仅涉及体制和钱，若想医改成功，一个国家和民族还需要回答一个哲学问题：如何对待死亡。
去年回国在上海的一辆出租车上和司机聊天，知道我从美国来，他就讲到外国的药物有多好：他的父亲肝癌晚期，家里的兄弟姐妹凑了二十多万元人民币，买了几支进口的“白蛋白”给父亲注射，结果看到父亲精神面貌发生很明显的改观。司机在赞扬国外的药好的同时，悔恨自己不能多买一些药物让他能继续活下去。
一个开出租车的拿出那么多钱不容易，我不忍心说穿肝癌晚期那些治疗没有回天之力。但我心想这值吗？如果早几年他们兄弟姐妹把钱拿出来和父亲到全国各地走走，和儿孙们多聚聚，是否更值得？不过，如果我是他，这钱可能也是要出的，因为谁都不忍看到自己的父亲离去，哪怕再贵都值得试试。
但是感情和理智在死亡面前总是矛盾的。从个体和家庭的角度讲，感情因素往往让我们做出看上去很不合理的决定，但那合的是情理。
问题的关键是我们的医疗技术还不到位（参考“医生无能，病人无知”），现在的医学既不能治愈癌症，也没有好的手段来判断谁更有希望能和癌症进行最后一搏而取胜。正是因为医学发展的缺陷，人们往往希望能用行政或法律手段来规定谁应该享受和死神搏斗的权利。
英国的社会医疗体制就对与“死神搏斗”的权限有很大的限制，因此在控制了费用的同时也常常听到抱怨；美国的医疗体制似乎是大家都公平地具有与“死神搏斗权”，但是医疗费用高居不下，而且有大约五千万美国人买不起保险，也就等于放弃了“搏斗权”。
我认为，医疗体制改革需要回答这样一个问题：在医学科学发展还很不完善的今天，在经济还不十分发达的中国，如何更科学地分配与死神搏斗的权利。从政府的角度讲，一方面要加大投资促进医学科学的发展，另一方面，要投入到科学判断搏斗取胜的几率上。说白了，就是要从“死神”嘴里往回掏钱。
要想说服我放弃和死神的最后一搏，至少得拿出我无法取胜的证据。可是，这种证据存在吗？
不存在，因为没有人去收集这种证据。
医生不会去收集这种证据，因为医生的天职就是救死扶伤，哪怕只有百分之一的希望，也要尽百分之百的努力，所以他们不会去收集这种证据，更不愿意当传递“放弃与死神搏斗”信息的人；药厂为了卖药当然不会出具证据说他们的药没有效，况且收集这些证据是需要大量临床实践，耗资巨大，这当然不是药厂希望承担的。如果医疗服务和医疗产品的提供者不能提供“放弃搏斗”的证据，那谁能提供呢？
美国政府前些年曾经希望建立一个医疗疗效评估机构，对一些比较复杂的医疗措施进行综合效果评估。比如经过大规模临床研究后发现一些介入性心脏手术对增加病人寿命并没有非常明显的效果；一些肿瘤免疫治疗也仅对一小部分病人有用；脊椎手术对治疗腰痛也没有绝对疗效；现在也有人对预防宫颈癌的疫苗的实用性提出异议，因为人群中仅有一小部分得HPV病毒感染，感染的病毒又分高危和低危，既是高危型病毒感染也仅有百分之一病人转变成癌症，而且癌症可以通过宫颈涂片和切除的方法早期诊断和治疗。在这种情形下，付两三百美金去接种疫苗是否值得？这类“过度治疗”的案例比比皆是。
大量医疗资源的消耗实际上是属于“无用功”：错误的诊断，错误的用药，错误的手术。我所说的错误不是人为的错，而是时代的错。因为科学发展还没有达到不出错的水平。当然，医疗实践是医学进步的必经之路，但是我们没有必要反复地去犯同样的错误。在没有办法纠正错误的今天，我们至少应该避免去重复同样的错误。
医疗体制之所以要改革，就是因为花钱太多，见效太少。而花钱太多又很大程度上是因为我们用错误的手段，在错误的时间和死神进行着无望的搏斗。那么，要想合理地减少开支，政府就应该组织大规模的循证医学研究，通过比较不同的，现有的诊断和治疗手段来找到最合理的“战略途径”。这不是向死神投降，而是转移战略重点，保存实力，以励再战。何况，放弃“搏”不等于放弃治疗，因为副作用，许多癌症晚期的治疗实际上给病人带来很大的痛苦。放弃“拼”可以选择保守治疗，安详地，有尊严地死去。
也许，和死神搏斗的权利本来就不该放弃？如果那样，如何解决医疗费用持续上涨的问题？的确，人都是要死的，但我们都希望活着的人生活质量更好。要想能快乐地活着，就得准备心安理得地死去。在医生和药厂都不愿意或不能够给出“放弃搏斗”的建议时，谁能给家属一个合理的答案？还有，在亲情面前，什么样的答案才是合理的？
当死神逼近时，我们是感性地死，还是理性地死？是不管后果地尽所有财力进行一搏？还是根据客观证据选择保守治疗？这看上去很象是一个哲学命题，其实却是医改道路上必须回答的问题。
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