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局部血液循环障碍的病理生理学

已有 2924 次阅读 2015-10-20 16:08 |个人分类:心血管病|系统分类:论文交流

 

 局部血液循环障碍

 

1.掌握淤血、出血、血栓形成、栓塞和梗死的概念

2.掌握慢性肺淤血、慢性肝淤血的病变特点;

3.掌握血栓形成的条件和结局、栓子的运行途径、栓塞的类型和对机体的影响

4.熟悉淤血的后果、出血的原因及分类、梗死的类型及其病变特点

5.了解充血、血栓与梗死对机体的影响

 

正常血液循环的主要功能是向各器官、组织输送氧气和营养物质,同时不断从组织中运走二氧化碳和各种代谢产物,以保持机体内环境的相对稳定和各组织器官代谢、机能活动的正常进行。一旦发生血液循环障碍、且超过神经体液调节范围时,就会影响相应组织器官的功能、代谢以及形态结构,严重者甚至导致机体死亡。血液循环障碍可分为全身性和局部性两种,它们既有区别又有联系。本章主要叙述局部血液循环障碍。

局部血液循环障碍表现为以下几方面的异常:①局部组织或器官血管内血液含量的异常,包括血液含量的增多或减少,即充血、淤血或缺血;②局部血管壁通透性和完整性的异常,表现为血管内成分逸出血管外,包括水肿和出血;③血液性状和血管内容物的异常,包括血栓形成、栓塞和梗死。

 

第一节充血和淤血

一、充血

因动脉输入血量增多而引起器官的局部组织血管内血液含量增多的状态,称为充血hyperemia)。充血是一个主动过程,发生快,易于消退。

(一)原因及类型

凡能引起细小动脉扩张的任何原因,均可引起局部组织或器官充血。细小动脉扩张是由于神经、体液因素作用于血管,导致血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神经兴奋性降低的结果,这两种作用往往同时存在,但一般以前者为主。常见类型有:

1. 生理性充血为适应组织、器官生理上的需要或者机体代谢增强而发生的充血称为生理性充血,如进食后的胃肠道充血、运动时的骨骼肌充血及情绪冲动时的面部充血等。

2. 病理性充血病理性充血多见于炎症性充血、侧支性充血和减压后充血等。炎症性充血是较为常见的病理性充血,尤其是在炎症的早期,由于致炎因子的刺激,通过轴突反射引起局部血管扩张神经兴奋性增高,以及组织胺等血管活性物质的作用,使局部细动脉扩张,血流速度加快,局部动脉血含量增多,这种充血称为炎症性充血。侧支性充血是由于局部组织缺血、缺氧、代谢不全产物堆积,刺激血管运动神经,导致缺血组织周围的吻合支动脉扩张、充血。这种充血常具有代偿意义,可不同程度地改善局部组织的血液供应。减压后充血是指某一局部动脉长期受压,使血管收缩神经兴奋性降低,当压力突然解除时,该处细小动脉可迅速地扩张而致充血,如快速抽出胸、腹腔积液或摘除腹腔内巨大肿瘤后,可使胸、腹腔压力突然降低,细小动脉反射性扩张而导致局部充血,严重时可引起有效循环血量骤减,导致血压下降、脑供血不足等严重后果。

(二)病理变化

肉眼观,充血局部轻度肿胀,颜色淡红或鲜红,局部皮温升高;镜下观,充血的组织内小动脉和毛细血管扩张、充满血液。

(三)后果

多数情况下,充血对机体是有利的。由于局部血液循环加快,氧及营养物质供应增多,促进物质代谢,增强组织、器官的功能,透热疗法在临床上的治疗作用即在于此。个别情况下,充血会造成不利后果,如脑充血时会引起头痛、头晕等,甚至可在原有血管病变(如动脉硬化、脑血管畸形等)的基础上,导致血管破裂出血。

二、淤血

局部组织或器官由于静脉血液回流受阻,血液淤积在小静脉和毛细血管内,称淤血congestion)。淤血是一被动过程,可发生于局部或全身,发生缓慢,持续时间长。

(一)原因

1. 静脉受压静脉受外部各种原因压迫,静脉管腔狭窄或闭塞、血液回流障碍,导致器官或组织淤血,如肿瘤、炎症包块及绷带包扎过紧等均可引起淤血;妊娠时增大的子宫压迫髂总静脉引起下肢淤血水肿;肠扭转、肠套叠或嵌顿疝等引起局部肠淤血等。

2. 静脉腔阻塞常见于静脉内血栓形成,导致静脉管腔完全阻塞,引起局部淤血。

3. 心力衰竭瓣膜病和原发性高血压等引起左心功能衰竭时,可导致肺淤血;肺源性心脏病等引起右心功能衰竭时,可导致体循环淤血。

(二)病理变化

肉眼观,发生淤血的组织、器官体积肿胀,发生于体表时,由于淤积的血液中氧合血红蛋白减少,还原血红蛋白增多,局部呈紫蓝色,称为发绀cyanosis)。由于局部血液淤滞、血流缓慢,致代谢减慢,局部皮温降低。

镜下观,淤血的组织内细静脉和毛细血管扩张,管腔内充满血液;有时还伴有淤血性水肿和淤血性出血,组织细胞因为缺氧而发生变性、坏死,甚至引起器官硬化。

(三)后果

淤血是可复性的,其对机体的影响取决于淤血的程度、淤血发生的速度和持续时间、侧支循环建立的状况以及淤血器官的组织特性等因素。轻度、短时间的淤血,后果轻微,仅引起局部器官的功能降低、代谢减慢,且引起淤血的原因去除后,其功能、代谢可逐渐恢复正常。但长期淤血可引起:淤血性水肿淤血可使毛细血管内流体静压升高,淤血缺氧还可使毛细血管壁通透性增加,血管内液体漏出,导致局部组织水肿或引起浆膜腔积液而影响相应器官的功能;淤血性出血严重淤血缺氧使毛细血管壁通透性明显增高时,除液体外出外,红细胞也可漏出到血管外,形成淤血性出血(漏出性出血);组织损伤淤血导致局部缺氧以及局部代谢产物的堆积、刺激,可引起实质细胞发生萎缩及不同程度的损伤(变性或坏死);器官硬化:长期慢性淤血,实质细胞逐渐发生萎缩,但间质纤维组织增生,并出现网状纤维胶原化(网状纤维互相聚合形成胶原纤维),使器官质地逐渐变硬,称器官硬化,如长期慢性肝淤血引起的淤血性肝硬化。

(四)重要器官淤血

1. 慢性肺淤血常见于左心衰竭。肉眼观,肺体积增大,重量增加,呈紫红色,质地较实,切面有淡红色泡沫状液体流出。镜下观,肺细小静脉及肺泡壁毛细血管高度扩张、充满血液,肺泡腔内有水肿液,严重时可见红细胞,形成肺水肿及漏出性出血;当肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬后,红细胞崩解释放出棕黄色、颗粒状的含铁血黄素,这种胞浆内含有含铁血黄素的巨噬细胞称为心力衰竭细胞heart failure cell)(2-1)。长期慢性肺淤血,还可导致肺泡壁上的纤维组织增生及网状纤维胶原化,使肺质地变硬,肉眼观呈深褐色,称肺褐色硬化brown induration)。

2-1 慢性肺淤血HE×200

肺泡壁毛细血管扩张充血,肺泡腔内有水肿液、红细胞和心力衰竭细胞

 

2. 慢性肝淤血常见于慢性右心衰竭。肉眼观肝脏体积增大,重量增加,包膜紧张,切面呈红-黄相间、状似槟榔切面的花纹状外观(2-2),故称槟榔肝nutmeg liver)。镜下观,肝小叶中央静脉及其附近的肝窦高度扩张淤血(肉眼红色区),肝小叶中央静脉周围的肝细胞发生萎缩甚至消失,肝小叶周边的肝细胞因慢性缺氧出现脂肪变性(肉眼黄色区)(2-3)。长期慢性肝淤血,还可导致肝内纤维组织增生及网状纤维胶原化,使肝质地变硬,称为淤血性肝硬化congestive liver sclerosis

 

2-2 慢性肝淤血(大体)

大体近观肝脏切面呈红-黄相间、状似槟榔切面的花纹状外观

2-3 慢性肝淤血HE×200

中央静脉及其附近的肝窦扩张淤血,周边肝细胞(左侧)脂肪变性

第二节

循环血液中的红细胞自心腔、血管腔外出至组织间隙、体腔或体表,称为出血hemorrhage)。血液进入组织间隙或体腔者,称为内出血,血液流出体外称为外出血

一、原因和类型

按血液逸出的机制,出血分为破裂性和漏出性出血。

1. 破裂性出血破裂性出血由心脏或血管壁破裂所致,可见于心血管的任何部位,一般出血量较大,常见原因有:

1)机械性创伤:是造成出血最常见的原因,如挤压伤、切割伤、刺伤或弹伤等可使动脉、静脉甚至心脏破裂出血。

2)心脏或血管壁本身的病变:如心肌梗死后的室壁瘤、主动脉瘤、动脉粥样硬化、动-静脉发育畸形等可造成破裂出血

3血管壁被周围病变侵蚀:如恶性肿瘤对血管壁的侵蚀、炎症对血管壁的损伤、胃十二指肠溃疡对溃疡底部血管壁的破坏均可造成血管破裂出血

4静脉破裂:常见于肝硬变晚期食管静脉曲张的破裂。

5毛细血管破裂:多见于软组织损伤。

2. 漏出性出血漏出性出血是由于毛细血管和毛细血管后微静脉壁通透性增加,红细胞通过扩大的内皮细胞间隙和损伤的血管基底膜漏出血管外,一般出血量较小。常见于:

1淤血和缺氧:缺氧使毛细血管内皮细胞变性和酸性代谢产物堆积对基底膜的损伤,以及淤血时毛细血管内流体静压升高均可导致漏出性出血。

2感染、中毒:败血症、汉坦病毒或钩端螺旋体感染,以及蛇毒、有机磷等毒物,均可损伤毛细血管壁,使其通透性增加。

3过敏:机体对某些药物或食物等产生过敏反应也可损伤毛细血管壁,使其通透性增加。

4)维生素C缺乏:严重维生素C缺乏时,毛细血管内皮细胞接合处的基质和血管外的胶原基质形成不足,导致血管脆性和通透性增加。

5血液性质的病变:如血小板减少性紫癜造成的血小板破坏过多、再生障碍性贫血或急性白血病时造成的血小板生成障碍、血液中某些凝血因子缺乏或消耗过多,如缺乏凝血因子的血友病及弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulationDIC),均可发生漏出性出血。

二、病理变化

1. 内出血可发生在人体内任何部位。皮下、粘膜或浆膜的少量出血在局部形成较小的出血点称为瘀点petechiae)(2-4),稍大的出血(直径35mm)称为紫癜purpura),直径超过25px的皮下出血称瘀斑ecchymoses)(2-5);组织内局限性的大量出血称血肿hematoma),如皮下血肿、硬脑膜下血肿等;血液积聚于体腔内称体腔积血,如心包积血、胸腔积血、腹腔积血、颅腔积血等。如出血量很少,仅能在显微镜下看到组织间隙内有数量不等的红细胞。

2-4 心外膜淤点(大体)2-5 手臂皮肤淤斑(大体)

心外膜有大量小出血点手臂皮下出血形成片状淤斑

2. 外出血血液到达体表均可称外出血。如外伤出血时可见伤口处血液外流或凝血块;鼻粘膜出血流出体外称鼻衄;呼吸道出血如支气管扩张症或肺结核空洞出血经口排出体外称咯血hemoptysis);上消化道出血经口排出体外称呕血hematemesis);结肠、直肠出血经肛门排出体外称便血hemafecia);泌尿道出血随尿排出体外称血尿hematuresis)。

三、后果

人体具有止血的功能,缓慢少量的出血,多可自行止血,主要由于局部受损血管发生反射性收缩,以及血管受损激活凝血系统形成血凝块,阻止继续出血。局部组织或体腔内的少量血液,可通过吸收消除,较大的血肿吸收不完全则可机化或纤维包裹。

出血对机体的影响取决于出血的类型、出血量、出血速度和出血部位。局部组织或器官的出血,可导致相应的功能障碍,如脑内囊出血引起对侧肢体的偏瘫、视网膜出血可引起视力减退或失明;慢性反复性出血可引起缺铁性贫血;破裂性出血若出血过程迅速,在短时间内丧失循环血量20%25%时,可发生失血性休克;发生在重要器官的出血,即使出血量不多,亦可引起严重的后果,如心脏破裂引起心包内积血,由于心脏压塞,可导致急性心力衰竭;脑出血,尤其是脑干出血,因重要的神经中枢受压或因脑疝形成可致死亡。

 

第三节血栓形成

在活体的心腔或血管腔内,血液中某些有形成分聚集、析出形成固体质块的过程称为血栓形成thrombosis),所形成的固体质块称为血栓thrombus)。

正常血液中存在着相互拮抗的凝血系统和纤维蛋白溶解系统。在生理状态下,血液中的凝血因子不断被激活,形成微量纤维蛋白,沉着于血管内膜上,但这些微量的纤维蛋白又不断地被激活了的纤维蛋白溶解酶所溶解,同时被激活的凝血因子不断被单核-吞噬细胞系统内的巨噬细胞所吞噬。这种凝血系统和纤维蛋白溶解系统的动态平衡,即保证了血管的完整性和血液潜在的可凝固性,又保证了血液的流体状态,以维持正常的血液循环。然而,如果某些因素激活凝血系统,打破了上述动态平衡,血液便可在心、血管腔内凝固,形成血栓。

一、血栓形成的条件和机制

血栓形成是血液在心血管内流动情况下发生的凝固。它是在一定的条件下,通过血小板的粘附、凝集和血液凝固两个基本过程形成的。

1. 心、血管内膜损伤心血管内膜损伤导致内皮细胞变性、坏死及脱落,暴露出内皮下胶原纤维,由于损伤的内皮细胞改变了细胞表面的膜电荷,使得血小板易于粘附在其表面,同时受损内皮细胞释出的ADP与血小板膜上的ADP受体结合,促进血小板粘附。粘附的血小板又可释放出内源性ADP,促使更多的血小板粘附及凝集,并使血小板发生释放反应,释放出多种促凝物质,促进凝血过程。另一方面,内皮下胶原纤维暴露,使因子活化,启动内源性凝血系统;损伤的内皮释放组织因子,可启动外源性凝血系统,从而在损伤的局部发生血液凝固,形成血栓。

心血管内膜损伤导致血栓形成多见于风湿性心内膜炎、细菌性心内膜炎、动脉或静脉内膜炎、动脉粥样硬化和心肌梗死等疾病。缺氧、休克、败血症和细菌内毒素等引起的广泛性内膜损伤可引起DIC,在全身的微循环内形成微血栓。

2. 血流缓慢及涡流形成在正常流速和正常流向的情况下,血液中的红细胞、白细胞位于血流的中轴,称为轴流;轴流外层是血小板,最外层是血浆带,称为边流,将血液的有形成分与血管壁分隔开来,这样就阻止了血小板和内膜的接触。当血流缓慢或者有涡流形成时,轴流增宽甚至被破坏,血小板得以进入边流,增加了与血管内膜接触的机会;同时,血流缓慢引起内膜缺氧,导致内皮细胞变性、坏死脱落,暴露出内皮下胶原纤维,触发机体的凝血过程。此外,血流缓慢时,已激活的凝血因子不易被及时冲走,使得局部凝血因子的浓度升高,也有利于血栓的形成。

临床上,静脉内血栓比动脉内血栓多4倍,常发生于久病卧床的患者和静脉曲张的静脉内,下肢静脉内血栓又比上肢静脉血栓多3倍,即与静脉内血流缓慢、下肢静脉内还有静脉瓣易产生涡流有关。而心脏和动脉内血流速度快,不易形成血栓,但在血流较缓和出现漩涡时,也会有血栓形成,如二尖瓣狭窄时左心房内血流缓慢并出现涡流、动脉瘤内的血流呈涡流状,均易并发血栓形成。

3、血液凝固性增高主要是指凝血因子、血小板的数量增多和血小板粘性增加,或纤溶系统活性降低时,血液凝固性相对增高,易于全身形成多发性血栓。如严重创伤、大面积烧伤、手术后或产后,由于严重失血、血液浓缩,血液中纤维蛋白原、凝血酶原和其他凝血因子(Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ)增多,血小板的数量也增多、粘性增加,因此易于形成血栓;血小板的数量增多、粘性增加也见于高脂血症、吸烟、冠状动脉粥样硬化等;某些恶性肿瘤(如肺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等)晚期或胎盘早期剥离患者,由于大量组织因子被释放入血也容易形成血栓。

需要强调的是,上述血栓形成条件,往往是同时存在而以某一因素为主。例如手术后下肢深静脉内容易形成血栓,与手术后凝血因子和血小板的数量增多使血液的凝固性增加、术后卧床使下肢静脉内血流速度更缓慢、因静脉瓣产生涡流等多种因素有关。

二、血栓形成的过程和类型

1. 血栓形成过程在血栓形成过程中,首先是血小板粘附在心、血管内膜损伤后裸露的胶原表面,粘附的血小板释出ADP和血栓素A2促使更多的血小板粘附、聚集,形成突出于心、血管内膜表面的血小板粘集堆(血小板血栓),即血栓头部,这是血栓形成的第一步;血小板血栓形成后,其下游血流变慢并形成涡流,进而形成新的血小板堆,如此反复进行,血小板粘集形成的梁状或珊瑚状血小板小梁逐渐增大,最终使管腔阻塞;与此同时,内皮损伤激活内、外源性凝血系统,在血小板小梁之间形成纤维蛋白析出,纤维蛋白网之间网络大量红细胞,形成血栓体部;最后局部血流停止、血液凝固,形成血栓尾部

2. 血栓类型血栓可分为以下几种类型。

1白色血栓:白色血栓pale thrombus)常位于血流较快的心腔、心瓣膜和动脉内膜,而静脉内的白色血栓往往并不独立存在,而是静脉血栓的起始部,构成静脉延续性血栓的头部。

肉眼观,白色血栓呈灰白色小结节状或者疣状,表面粗糙有波纹,质硬,与管壁粘着紧密,不易脱落。镜下观,主要由血小板和少量的纤维蛋白构成,其表面有许多中性粒细胞粘附。

2混合血栓:混合血栓mixed thrombus)即延续性血栓的体部。肉眼观,混合血栓呈灰白色和红褐色相间的层状结构,干燥,表面粗糙,与血管壁粘连比较紧密。镜下见,混合血栓主要由粉红色分支状的血小板小梁和小梁之间的纤维蛋白网及其中的红细胞组成,小梁周围有大量中性粒细胞附着(2-6)。

2-6 混合血栓HE×100

粉红色的为分支状血小板小梁,小梁间为纤维蛋白网及红细胞

 

3红色血栓:红色血栓red thrombus)即静脉内延续性血栓的尾部。肉眼观,红色血栓呈暗红色,新鲜的红色血栓湿润,有一定的弹性;陈旧的红色血栓由于水分被吸收,变得干燥,易碎,失去弹性,易于脱落进入血流成为血栓栓子,引起血栓栓塞。镜下见纤维蛋白网眼中充满血细胞。

4透明血栓:透明血栓hyaline thrombus)是发生于微循环内的血栓,由于体积小,只能通过显微镜才能观察到,主要由纤维蛋白构成(2-7),故又称微血栓,见于DIC

2-7 肺透明血栓HE×200

肺微血管内的透明血栓主要由纤维蛋白构成

根据血栓是否阻塞管腔,还可将血栓分为阻塞性血栓(occlusive thrombus)、附壁血栓(mural thrombus)和疣状血栓(verruciform thrombus)。凡能引起管腔完全阻塞的血栓称为阻塞性血栓,多发生于静脉内;发生于心腔或者动脉内的血栓紧紧地附着在心房(室)壁或动脉管壁上,一般不引起阻塞,称为附壁血栓;细菌性、风湿性心内膜炎时在心瓣膜上形成的血栓称为疣状血栓

三、血栓的结局

1. 溶解、吸收血栓形成后,由于纤维蛋白溶酶系统以及血栓内白细胞崩解后释放出溶蛋白酶的作用,纤维蛋白发生溶解,血细胞被血流冲走,小的血栓可完全溶解吸收而不留痕迹。

2. 软化、脱落较大的血栓,只能被部分溶解,在血流冲击下,整个血栓或血栓的一部分脱落进入血流,成为血栓栓子,随血流运行至它处,引起该部位血管的阻塞,即血栓栓塞。

3. 机化与再通血栓形成后12天,自血栓附着处的血管壁上开始长出肉芽组织,伸入并逐渐替代血栓,此过程称为血栓机化。机化的血栓和血管壁紧密相连,不易脱落。较大的血栓完全机化约需24周。经过一段时间后,机化的血栓发生收缩,使血栓内或血栓与血管壁之间出现裂隙,此后,血管内皮细胞长入并衬覆于裂隙表面而形成新的管腔,这些管腔相互吻合沟通,形成狭窄迂曲的血管腔,血流能够重新通过,这一过程称为再通recanalization)(2-8)。

2-8 血栓机化与再通HE×100

图右下方血管腔内的血栓已被肉芽组织取代,中间有再通现象

 

4. 钙化若血栓未被溶解、吸收或机化时,可发生钙盐沉积,称为钙化(营业不良性钙化)。血栓钙化后成为坚硬的质块,在静脉内形成静脉石,在动脉内形成动脉石。

四、血栓对机体的影响

1.有利方面当血管受到创伤而破裂时,在血管损伤处血栓形成,有利于止血;在某些病变情况下(如胃溃疡或肺结核空洞),其病变周围血管内血栓形成,可以防止病灶内的血管破裂出血;炎症病灶周围的小血管内血栓形成,可以防止病原体蔓延扩散。

2. 不利方面血栓形成对机体的主要危害是引起局部甚至全身性血液循环障碍。危害的严重程度视其阻塞管腔的程度、阻塞血管的大小、阻塞部位、阻塞发生的速度以及侧支循环建立等情况的不同而异。

1阻塞血管腔:发生在动脉的血栓,当管腔未被完全阻塞时,血流减少,局部组织和器官缺血,引起组织细胞变性或萎缩;若动脉管腔完全被阻塞,且未建立有效的侧支循环时,则可引起组织缺血性坏死,如脑动脉血栓形成引起的脑梗死。静脉血栓形成后,则引起局部组织淤血、水肿,严重者发生坏死。

2栓塞:血栓可以因软化、破碎、断裂而脱落,成为血栓栓子,随血液流动引起血栓栓塞。如果栓子内还有细菌,细菌可随栓子运行而蔓延扩散,引起败血性梗死或栓塞性脓肿。

3心瓣膜变形:发生在心瓣膜上的血栓,机化后可以引起瓣膜增厚、变硬,反复发作终因瓣膜皱缩或瓣叶之间粘连等,形成心瓣膜病,如慢性风湿性心瓣膜病时的二尖瓣狭窄或关闭不全。

4出血:DIC时微循环内广泛性微血栓形成,使凝血因子和血小板耗竭,以及继发性纤维蛋白溶解系统功能亢进,造成血液的低凝状态,引起患者全身广泛性出血甚至死亡。

 

第四节栓塞

在循环血液中出现不溶于血液的异常物质,随血液运行阻塞血管的现象,称为栓塞embolism)。阻塞血管的异常物质称为栓子embolus),栓子可以是固体、液体或气体,其中最常见的是血栓栓子,其他如脂肪栓子、空气栓子、瘤细胞栓子、细菌栓子,寄生虫及其虫卵栓子和羊水栓子等比较少见。

一、栓子的运行途径

栓子的运行途径一般与血流方向一致(2-9)。

1. 静脉系统和右心栓子来自体循环静脉和右心的栓子,随血流运行,栓塞于肺动脉主干或其分支,引起肺动脉栓塞。某些体积小、富有弹性的栓子(如气体、脂肪栓子)可通过肺泡壁毛细血管回到左心,随血流进入体循环动脉系统,栓塞于某动脉分支。

2. 动脉系统和左心栓子来自左心和体循环动脉系统的栓子,随血流运行,栓塞于与其口径相当的动脉分支,常见于脑、脾、肾和四肢动脉等。

3. 门静脉系统栓子来自门静脉系统的栓子,随血流进入肝内,引起肝内门静脉分支的栓塞。

4. 交叉运行在有房间隔或室间隔缺损时,患者心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损进入另侧心腔,再随血流栓塞于相应的动脉分支。如来自体循环静脉的栓子,可经房间隔或室间隔缺损到达左心,随血流栓塞于体循环动脉分支。

5. 逆行运行罕见情况下,栓子可逆向运行发生逆行栓塞,见于在胸、腹腔内压骤然剧增时(如持续性剧烈咳嗽),下腔静脉内的栓子可一时性逆血流方向运行,栓塞于肝、肾或髂静脉分支。

2-9 栓子的运行途径模式图

 

二、栓塞类型及其对机体的影响

由于栓子的种类不同,可引起不同类型的栓塞。栓塞对机体的影响,也因栓子的种类、栓子的大小、栓塞的部位以及侧支循环建立的情况而不同。

(一)血栓栓塞

由血栓或者血栓的一部分脱落所引起的栓塞,称为血栓栓塞thromboembolism)。它是各种栓塞中最常见的一种,占所有栓塞的99%以上。由于血栓栓子的来源、大小、数目和栓塞的部位不同,对机体的影响也有所不同。

1. 肺动脉血栓栓塞引起肺动脉栓塞的血栓栓子95%来自下肢深静脉,尤其是股静脉和髂静脉,其次来自盆腔静脉、卵巢、前列腺周围静脉和子宫静脉。肺动脉栓塞对机体的影响取决于栓子的大小、数目和机体的心肺功能状况。如果栓子较小且栓塞肺动脉的个别小分支(2-10),一般不产生严重后果,因为肺具有双重血液循环,此时,相应的肺组织可以通过支气管动脉得到血液供应;但是,如果栓塞前已有严重肺淤血时,肺循环内的压力增高,与支气管动脉之间的侧支循环难以建立,则可引起肺梗死;来自下肢静脉或右心的血栓栓子,往往体积较大,常栓塞于肺动脉主干(2-11)或大的分支,或者虽然血栓栓子体积较小,但是数量较多栓塞多数肺动脉分支时,均可引起猝死

2-10 肺动脉小分支血栓栓塞HE×50

右侧血管腔内为堵塞的混合血栓

 

2-11 肺动脉主干血栓栓塞(大体)

剖开的两肺动脉主干内被一血栓栓子(呈鞍状)堵塞

肺动脉血栓栓塞引起猝死的机制目前仍不完全清楚。一般认为与下列因素有关:较大栓子栓塞肺动脉主干时,造成肺循环机械性阻塞,肺动脉压急剧升高,引起急性右心衰竭;血栓栓子中的血小板释放出大量5-羟色胺(5-HT)和血栓素A2,使肺动脉、支气管动脉和冠状动脉发生广泛性痉挛,使肺动脉压急剧升高,致右心负荷增加,同时,冠状动脉痉挛引起心肌缺血、缺氧,心肌收缩力降低,最后引起急性全心衰竭;肺动脉栓塞时,栓子刺激肺动脉管壁,引起迷走神经兴奋性增强而致冠状动脉、肺动脉、支气管动脉和支气管平滑肌痉挛,从而加重心肌缺血缺氧和右心衰竭,并可引起急性呼吸衰竭,导致猝死。

2. 体循环动脉血栓栓塞造成动脉系统栓塞的血栓栓子80%来自左心,常见于细菌性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物脱落、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓及主动脉粥样硬化溃疡面的血栓。动脉栓塞以脾、肾、脑、心和四肢的栓塞较常见。动脉栓塞的后果亦视栓子的大小、栓塞的部位以及局部侧支循环建立的情况而异。仅栓塞动脉的小分支,又有足够、有效的侧支循环,不造成严重后果;若栓塞动脉的大分支,且不能建立有效的侧支循环,局部可发生缺血性坏死;栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支,常可发生严重后果,甚至危及生命。

(二)脂肪栓塞

循环血液中出现脂肪滴并阻塞血管,称脂肪栓塞fat embolism)。常见于四肢长骨骨折或严重脂肪组织挫伤时,脂肪细胞破裂,脂肪游离成无数脂滴,脂滴通过破裂的静脉血管进入血流,引起肺动脉小分支的脂肪栓塞;有时脂肪滴通过肺泡壁毛细血管或肺内动-静脉短路进入动脉系统,引起体循环动脉系统的栓塞,如脑、肾(2-122-13)、皮肤和眼结膜等处的栓塞。

2-12 肾小球毛细血管脂肪栓塞HE×200

肾小球毛细血管内可见圆形的脂肪滴(箭头示)

2-13 肾小球毛细血管脂肪栓塞苏丹×400

肾小球毛细血管内的脂肪滴被苏丹染成橘红色(箭头示)

脂肪栓塞的后果,主要取决于进入血管中脂滴数量的多少。少量脂滴,可被巨噬细胞吞噬或被血液中的脂酶分解清除,对机体无不良影响;但大量的脂滴进入肺循环,致肺部血管广泛受阻并引起反射性痉挛,可引起急性右心衰竭而致猝死。

(三)气体栓塞

大量气体迅速进入血流,或原已溶解于血液中的气体迅速游离出来,形成气泡并阻塞心、血管腔,称为气体栓塞gas embolism)。

1. 空气栓塞多见于头颈、胸壁外伤或手术损伤锁骨下静脉、颈内静脉或胸内大静脉时,因这些静脉内是负压,当其破裂时空气可迅速被吸入静脉,并随血流到达右心引起空气栓塞;空气栓塞也可见于人工气胸、人工气腹、加压静脉输血、输液时;分娩、流产时,由于子宫强烈收缩,将空气挤入破裂的子宫壁静脉窦内也可引起空气栓塞。

空气栓塞对人体的影响,主要取决于进入血液中空气量的多少和速度。如进入的空气量少,可被溶解在血液中而不致引起严重后果;若大量空气(多于2.0ml/Kg体重)迅速进入血液循环,空气随血流到达右心后,由于心脏的搏动,空气和心腔内的血液被搅拌成大量的泡沫状液体,这些泡沫状液体有可缩性,随心脏的收缩、舒张而被压缩或膨胀,当这些泡沫状液体完全占据右心室时,可阻碍静脉血的回流并阻塞肺动脉出口,导致严重的血液循环障碍而猝死;如形成的泡沫状液体量少,也可随右心室的收缩进入肺动脉,栓塞到肺动脉的小分支和毛细血管,甚至可通过肺泡壁的毛细血管回到左心,进入体循环,若栓塞到冠状动脉、脑动脉,引起心脑的血液循环障碍也可造成死亡。尸检时,在空气栓塞致死者的右心室内可见泡沫状气体(空气栓塞实验阳性),或在冠状动脉、脑动脉等内检见气体栓子。

2. 氮气栓塞气体在血液中的溶解度随外界气压的增大而逐渐增加。若从高气压环境突然进入低气压环境,如潜水员从深水中迅速上升到水面常压环境时,原来溶解在血液中的气体如氧气、二氧化碳和氮气迅速游离,氧和二氧化碳可很快再溶于体液内被吸收,而氮气在体液内溶解速度迟缓,在血液或组织内形成许多小气泡或互相融合成较大的气泡形成栓塞,故氮气栓塞又称减压病decompression sickness)。如氮气栓塞于少数小血管,可引起相应的局部缺血和梗死;组织内的的气泡,常引起局部症状,如肌腱、韧带或肌肉内的气泡可引起关节和肌肉疼痛,位于皮下的气泡互相融合形成皮下气肿;若短期内有大量气泡形成,阻塞多数血管,尤其是栓塞于冠状动脉时,可引起严重的血液循环障碍甚至猝死。

(四)羊水栓塞

羊水栓塞amniotic fluid embolism)是分娩过程中一种罕见(1/50000人)但很严重的合并症。多见于羊膜破裂或胎盘早期剥离,尤其在分娩过程中又有胎头阻塞产道时,子宫的强烈收缩可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内,经子宫静脉羊水进入血液循环,羊水中的有形成分如角化上皮、胎毛、胎脂、胎粪和粘液等栓塞于肺小动脉和毛细血管。少量羊水也可通过肺毛细血管进入体循环引起多数器官小血管的栓塞。羊水栓塞的证据是光学显微镜下在母体的肺小动脉和毛细血管内发现羊水成分(2-14)。本病发病急骤,产妇在分娩中或分娩后突然出现呼吸困难、发绀和休克,虽经抢救但绝大多数(80%以上)死亡。

2-14 肺羊水栓塞HE×200

图中央的肺微动脉内有羊水中的角化上皮

 

羊水栓塞造成死亡并非羊水成分所致的肺循环机械性阻塞,而是因为:角化上皮、胎毛、胎脂、胎粪等异体蛋白可引起过敏性休克;羊水具有凝血致活酶作用可引起DIC羊水栓塞于肺小动脉及羊水内所含的血管活性物质引起肺动脉痉挛,导致急性右心衰竭。

(五)其他栓塞

1. 细菌栓塞大量细菌侵入血液循环,随血流运行可引起全身小动脉或毛细血管的细菌栓塞,或栓子内含有细菌,除引起栓塞外,细菌可在栓塞处生长繁殖引起新的感染病灶。细菌栓塞可引起炎症的扩散,含有细菌的栓子还可引起相应部位败血性梗死。

2. 瘤细胞栓塞恶性肿瘤细胞可经毛细血管或靠近毛细血管的小静脉侵入血流,引起肺、肝或全身其他器官小血管栓塞。瘤细胞栓塞可造成肿瘤的转移。

3. 寄生虫、虫卵偶可栓塞于肝内门静脉分支。

 

第五节梗死

机体器官或局部组织由于动脉血流阻断而发生的缺血性坏死,称为梗死infarct)。

一、梗死的原因

任何引起动脉管腔阻塞,导致动脉血流供应阻断且不能建立有效侧支循环者均可引起梗死。

1. 血栓形成是梗死最常见的原因,主要见于冠状动脉和脑动脉粥样硬化继发血栓形成引起的心肌梗死和脑梗死等。

2. 动脉栓塞常见于血栓栓塞,也可为空气栓塞、脂肪栓塞等。常引起肾、脾、脑和肺梗死。

3. 动脉受压闭塞如肠扭转、肠套叠时肠系膜动脉、静脉均受压迫而引起肠梗死;卵巢囊肿蒂扭转压迫血管,导致血流中断而引起囊肿坏死。

4. 动脉痉挛单纯动脉痉挛引起的梗死十分罕见,但在血管腔高度狭窄的基础上(如严重的冠状动脉、脑动脉粥样硬化等),情绪激动、过度劳累、强烈刺激等诱因,可引起病变血管强烈而持续性痉挛,致血流中断而导致相应器官和组织的梗死。

动脉血流阻断是否引起梗死,还与下列因素有关:侧支循环情况:肺、肝具有双重血液供应,肠有着丰富的吻合支,在一般情况下,当某一支血管阻塞后,可以尽快建立有效的侧支循环,不至于引起梗死;有些器官如脾、肾及脑等无或动脉吻合支较少,一旦这些器官的动脉阻塞,不易建立有效的侧支循环,常易发生梗死;局部组织对缺血缺氧的耐受性:机体不同部位的组织细胞对缺氧的耐受性不同,神经细胞的耐受性最低,一般为34分钟,其次是心肌细胞,2030分钟,一旦血流阻断容易发生梗死;纤维结缔组织和骨骼肌对缺氧的耐受性较强,一般不易发生梗死。

二、梗死的类型和病理变化

根据梗死灶内含血量多少以及有无合并细菌感染,可将梗死分为贫血性梗死、出血性梗死和败血性梗死三种类型。

(一)贫血性梗死

贫血性梗死anemic infarct)多发生于组织较致密、无侧支或侧支循环不丰富的实质器官,如肾、脾、心和脑。当这些器官动脉分支的血流阻断后,局部组织因缺血缺氧引起梗死,梗死灶周边的血管扩张充血、血管壁通透性增高,红细胞漏出,形成围绕梗死灶的充血出血带。因为组织致密及血管压力降低,故梗死区出血量较少,少量的红细胞很快崩解,血红蛋白被吸收,使梗死区呈灰白色贫血状态。

肉眼观,贫血性梗死的梗死灶呈灰白色或灰黄色,与正常组织分界清楚,分界处常有暗红色的充血及出血带;梗死灶的形状取决于器官的血管分布,脾、肾等器官的动脉血管经脾、肾门进入,然后呈树枝状逐级分支,因此其梗死灶呈圆锥形,切面呈扇形或楔形,尖端朝向血管阻塞部位,底部靠近该器官的表面(2-152-16);冠状动脉分布不规则,因而心肌梗死灶形状不规则,呈地图形。

2-15 脾贫血性梗死(大体)2-16 肾贫血性梗死(大体)

图示脾梗死(多处)呈楔形、灰黄色肾梗死也呈楔形、灰黄色

 

显微镜下,梗死1218小时后出现凝固性坏死(脑梗死是液化性坏死),早期梗死区的组织轮廓尚存,梗死灶周围有明显的炎症反应,可见炎细胞浸润及充血、出血带。陈旧的梗死灶,梗死区组织轮廓消失,呈均匀、红染、颗粒状,充血、出血带消失,周围有肉芽组织长入,最后形成瘢痕。

(二)出血性梗死

出血性梗死hemorrhagic infarct)主要发生在肺和肠等有双重血液供应或血管吻合支丰富、组织结构较疏松的器官。特点是在梗死区内有明显的出血现象,故称出血性梗死。

肺有肺动脉和支气管动脉双重血液供应,在正常情况下,即使肺动脉分支堵塞,另一支动脉尚可维持血液供应,一般不引起梗死。但在肺严重淤血的情况下,由于整个器官的静脉压和毛细血管内压增高,另一支动脉不能建立有效的侧支循环,可引起局部组织缺血坏死;同时,由于严重淤血、组织结构疏松以及梗死后血管壁通透性增加,而导致梗死区发生弥漫性出血现象。故严重淤血是出血性梗死的先决条件。肉眼观,肺梗死的梗死灶为锥体形,切面为楔形,其尖端朝向肺门或血管堵塞处,底部靠近胸膜面;梗死灶因弥漫性出血呈暗红色。镜下见,梗死区肺泡壁结构不清,肺泡腔充满红细胞;随后,红细胞破坏崩解,从梗死灶周边开始发生机化,最后形成瘢痕。

肠出血性梗死常见于肠扭转、肠套叠、嵌顿性肠疝,在这些情况下肠系膜静脉首先受压而发生高度淤血,继而肠系膜动脉也受压导致局部缺血而发生出血性梗死。肠梗死多发生于小肠,因为肠系膜动脉呈扇形、节段性分布,故肠梗死通常只累及某一段肠管。肉眼观,梗死的肠壁因弥漫性出血而呈紫红色(彩图2-17),因淤血水肿及出血,肠壁增厚,质脆弱,易破裂;肠腔内充满浑浊的暗红色液体,浆膜面可有纤维蛋白性渗出物。镜下见,肠壁各层组织坏死及弥漫性出血。肠梗死容易发生肠穿孔,引起弥漫性腹膜炎,进而危及生命。

彩图2-17 肠出血性梗死(大体

肠梗死呈紫红色(左下粉白色的为正常肠管)

 

(三)败血性梗死

败血性梗死septic infarct)由带菌栓子阻塞血管引起,形成的炎症反应较其他类型梗死更明显。如为化脓菌,常有多发性脓肿形成,由此可引起炎症的扩散。

三、梗死的影响和结局

(一)梗死对机体的影响

梗死对机体的影响取决于梗死发生的器官、梗死灶的大小和部位以及有无细菌感染等因素。肾梗死在临床上可出现肾区疼痛,或有血尿,因肾本身具有较强的代偿功能,肾梗死对肾功能影响不大;梗死可出现左季肋区疼痛,因梗死区表面常有纤维素性炎,并波及到腹膜,呼吸时可出现刺痛感;肌梗死可影响心脏功能,严重者可导致心功能不全;梗死视梗死灶大小及梗死的部位而出现相应临床症状,轻者仅有局部肌肉麻痹或者偏瘫,严重者可发生昏迷,甚至死亡;肺梗死若梗死灶较小则无严重影响,患者仅有胸痛及咯血,较大区域梗死可引起呼吸困难,甚至死亡;梗死早期由于肠组织缺血,肠壁肌肉发生痉挛性收缩,出现剧烈腹痛,该段肠壁梗死后,肠蠕动消失,引起腹胀,甚至肠穿孔、弥漫性腹膜炎。

(二)梗死的结局

小的梗死灶可以机化,最后形成瘢痕;大的梗死灶不能完全机化时,形成纤维包裹,并钙化;较大的脑梗死灶则液化成囊腔,周围由增生的胶质瘢痕包裹。

【思考题】

1.如何理解淤血、血栓形成、栓塞、梗死之间的关系?

2.出血性梗死需要哪些条件,为什么?

3.严重腹水患者,如果放腹水过快会出现什么症状?请解释其发生的原因和机制。应怎样预防?

4.血栓形成的因素有哪些?临床上应如何预防血栓形成?

5.比较贫血性梗死和出血性梗死的异同。

http://jpkc.czmc.cn/bingli-web/zbjc/05.htm

 



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