话题、命题和下临床

浙江省绍兴县中心医院  主任医师  魏兴海

（专家）“为何不能多下临床”的话题——作为谈话的中心，加上各种意见可能成为一个理据充实的话题；但也可能因话题概念厘不清、摆乌龙，最后成为一种喧闹和围观。在当前社会和观念快速转型的时期，人们对同一个话题会有很多不同的看法，这很正常。话题常常牵涉命题（判断或陈述），命题则有真伪之分；当下的医患话题，常流于虚妄，使医生集体失语，而成为沉默的大多数，并不断受到话语和暴力的伤害。

命题是指一个陈述的概念（语义），这个概念是可以被定义并实际观察到。“专家为什么不能在病人身边多呆会儿？”这个话题陈述的真实意义存在多个层面，以下分而述之。

1、“专家”崇拜和误指：按“百度百科”的解释，专家，指具备专业技能，并依赖此类技能为生的职业人士。此类“专业技能”须符合科学原理，通常需经过长时间的学习及训练，并有可经考试获得的“认证书”，拥有自我约束行为的职业操守（或道德）及可量化的专业标准。据此标准，所有获得医师执业资格的医生，都是专家，但不是通常人们认知中崇拜的“大专家”。 医生按职称有住院医师、主治医师和主任医师之别，各有职责和分工；大医院的大专家当然是很稀缺的资源，“全国人民上协和”说明了中国“大专家崇拜”的热衷程度。公共或官方媒体概念误指，诱导“专家”崇拜，并对“大专家”提出像住院医师一样的要求，显然是不真实的。

2、大专家在忙什么？大专家社会知名度高、学术地位高、行政及社会兼职多，科研任务重，诸如此类，作为“稀缺资源”，当然“物以稀为贵”，供不应求。分析到体制的深层原因，和大学体制的行政化一样，医院体制同样是行政色彩严重，会议多、演讲多、主持多、文件多、出差出国多。行政化体制讲究层级管理、命令和执行力，通用“赢家通吃”的游戏规则；因此，大专家也要争课题、争项目，不免也有应酬和交际。地方专家甚至会有北京据点等项目的案例，那是更费时间的。

3、住院医师在忙什么？所谓医师，常常指称临床医师；所谓临床医师，是指床边的医师。医学生到医院实习，称为“下临床”；药师到临床从事“临床药学”，也称“下临床”。“临床医师下临床”是同义反复；问题应该是：“临床住院医师在忙什么？”

第一，住院医师分管的床位比20年前多很多。近年来床位快速增长，而医师增长缓慢是事实。住院医师处理上级医师的查房医嘱，办理出院，接收新病人，是办公室的时间多，而病房的时间不多。

第二，文案书写负担重。即使是电子病历，每天写病程，还有“谈话记录”，——记录需要10分钟，谈话只是形式，还有签字或按手印。按手印这件事，我觉得很无谓；中国半数以上的病人是文盲、半文盲的老人，“按手印”老人不理解——我们只能开玩笑——黄世仁把“白毛女”卖了——病人多半能懂幽默。

第三，门诊负担重。记得我初出门诊的时候，人均日门诊似乎有行政约束，在25个左右；近年面对新农保以后的“井喷”需求，有些科的人均日门诊达到50以上，个别达到100，医生很辛苦；病人则等待1-2小时，人均4-8分钟。7-8年前我有一次去积水潭医院看骨科，已是4分钟的水平了；现在县级医院也是这样。

第四，更多的时间在和机器接触。无论是医生，还是病人，在医疗设备和医疗技术越来越复杂的大趋势里，跟机器的接触多了，跟人的接触却少了。这叫“异化”，在物质技术发达的过程中，很难避免但要警惕；医改中途，医院运行的“以检养医”常常需要克服。

（专家）“为何不能多下临床”的话题，所包含的真实含义是：为什么医生和病人的接触时间少了？为什么病人和医生的感情越来越淡漠？越来越敌对？为什么越来越多（大）的机器横亘在医患之间？为什么患者越来越难从医生处得到安慰？为什么“专家”越来越稀缺，“大专家”总是“来若游龙、去若惊鸿”？

看病人、问病史，临床工作很重要，大家都知道；问题是：老一辈医学专家的优良作风和传统，新形势下如何发扬？9月3日本版《医学论坛》里山东医生陈军无意中说了一句话，从学理上可以回答上述疑问：“本质上说，医学这一学科，试图理解的是一个与人类有关的永恒主题——人的自然本性。如同神学和法学一样”。医学不只是一种技术，她融合了神性的光辉、也融合了法的语源学本义的公平性——人的自然本性。人的回归，神性的回归和公平的回归，就是医学向临床的回归；体制层面的医院去行政化和“专家”去行政化，我就不再多舌了。

2012-9-6