2010年度痴呆研究领域热点回顾

《神经病学》2011年2月17日的一篇综述，《痴呆——五个新动态》，对包括阿尔茨海默病(AD)在内的痴呆研究领域的重要进展进行回顾总结，下面对相关内容作简单介绍。

热点一：AD脑脊液的诊断价值。新修订NINCDS-ADRDA已列入重要的支持条件。生物标志物中应用的最多的就是神经影像学MRI，包括海马和内侧颞叶的萎缩定量分析上可以做到。而脑脊液中Aβ1-42的下降，以及总tau蛋白和磷酸化tau蛋白181的上升。广大的神经精神科大夫就必须学会/掌握这个诊断指标带来的变化。但是，不能单独使用某一项脑脊液的Aβ或者tau的指标，在病史全面采集、详细专科体检、脑影像、实验室检查，神经心理学量表测试，基础上，脑脊液指标对于早期诊断的敏感性从75-100%，特异性从65-90%。无论是操作可行性还是经济学角度，多次脑脊液采集都不如无创性检查易于接受。而在目前的医疗状况下，单纯依赖CSF等辅助检查结果，没有典型临床证据支持，医生还是要谨慎言辞，不能做出过度的判断或建议(对于中国医疗卫生界来说，这一点更重要)。

热点二：额颞叶痴呆(FTD)。近年来被神经精神科大夫高度重视。遗憾的是，极少影像科大夫能早期关注到特征性的额叶或者颞叶的局限性萎缩改变，尤其是在许多早期临床症状突出而影像学改变不明显的时候。Suraz回顾性分析了40例FTD中，只有4例患者被神经影像科诊断出来，尽管在中晚期可以达到100%。影像科大夫往往会以老年性脑改变、老年性脑萎缩等非特异性的名词来统称这些表现，尽管它已经表现出局限性的脑萎缩特征。他建议：对于神经精神科大夫必须明确：自己学会读片，而不能过分依赖于影像科同行。结构影像学的定量分析在痴呆的诊疗中，远远未得到充分的正视，不像神经科的其他疾病，像肿瘤、中风、白质疾病等等那样易于识别。脑实质的萎缩尤其是额颞叶、海马或者其他区域的萎缩，如果不重视临床资料的提供，没有合适的定量分析的工具，那么影像科大夫往往会流于形式，给出通用的、模糊的建议或者是倾向性的结论。只有神经科大夫和影像科大夫通力合作，才能推动FTD的早期诊断准确率提高。

热点三：中年肥胖和痴呆的关联。流行病学资料支持中年期出现的肥胖往往会导致晚年的痴呆患病率的增高，一般说来对于血管性痴呆，这种现象并不令人惊讶，但是对于阿尔茨海默病患者来说也是这样，就应该引起足够的重视。白质高信号，海马的容积萎缩，都与向心性肥胖密切相关，弗莱明翰随访研究提示，体重的增加、腹部脂肪的增多可能会导致认知功能的下降，甚至痴呆。原因推测可能肥胖导致体内的炎性反应、糖尿病以及胰岛素抵抗的高发。严格控制体重是否能降低AD的发病？目前还缺乏更大样本的研究，或者专门的这方面的设计。但是从与心脑血管同行的接轨角度讲，痴呆也要强调对体重的科学管理和控制，那么膳食的调整、生活方式的改变可以使得神经科大夫与其他内科相互帮助，为个体的一级、二级预防治疗提供更多的支持。

热点四：如何理解白质损害的痴呆？过去对于白质疾病导致的痴呆研究相对少，这种特定的痴呆综合征可以描述为脑白质从病理学方面的独特性导致的综合征。最典型的就是像突发硬化和白质脑病都可以导致痴呆。老年人群常见的WMH(白质高信号)在磁共振上是否与认知功能损害有关？目前认为小血管病导致的白质损害是白质性痴呆最常见的病因，但是它的确切的关联机制目前还没有被充分的阐释清楚。最近的Meta分析对46个前瞻性研究进行了一个荟萃，得出的结论就是磁共振上的白质高密度确实是痴呆的一个重要的发病危险因素。它主要表现为执行功能的障碍，处理的速度的减慢,提示血管性因素和AD之间相互加重的病理机制。寻找建立白质损害、脱髓鞘改变、炎性机制等等去理解它和症状之间的关联性是今后相当长时间的研究热点。

热点五：关于痴呆的预防。从事认知障碍和痴呆研究的神经科大夫经常会被患者和他的家人问：目前有没有方法阻止或者是控制痴呆综合征的进展、恶化的过程？相当比例的痴呆可以延缓。社会公众非常关心的AD这种退行性疾病目前仍没有找到可以预防和阻止的有效方法。2010年4月，NIH在《内科医生年鉴》上发表共识：目前对于AD的认知功能恶化来说，还没有发现哪一个明确的可以被改变的危险因素。而且，目前不推荐任何一种药物或者膳食补充能够预防认知功能的衰退。那么，神经科大夫应该如何做？有没有什么方法，告诉社会公众，去鼓励他们做一些有效的尝试以减少或者降低晚年痴呆的风险呢？既然目前没有理由支持哪些方式有效，但是在并不能证明这种尝试绝对无效的时候，还是可以鼓励患者和家人去进行积极努力。譬如说，虽然没有哪一种饮食被认为对预防痴呆有效，那么医生也不会就此判定从此不用控制不用管理健康的饮食，也不需要做规律的体育锻炼，也不需要做认知功能的训练，就采取听之任之的方式，这是绝对不可取的。那么，就算是这些对预防痴呆没有足够的效果，对于其他系统性疾病，尤其是像高血压、糖尿病等有效控制，可以降低痴呆发病。所以，鼓励患者采取更积极的方式对他的生活方式、膳食、心态、体育锻炼进行综合调整，从长远看必然有益。