输血的临床意义:

1. 改善血液动力学，提高带氧量，维持氧化过程;
2.补充血浆蛋白，维持渗透压，保持血容量;
3.增加营养，改善机体生化功能;
4.纠正凝血机制，达到止血目的;
5.因其含有多种抗体，可增加机体抵抗疾病的能力。

传统输血方法弊端:

不管患者需要什么血液成分都输注全血。如: 为了控制出血 (因凝血因子缺乏或血小板减少) 或控制感染 (因粒细胞缺乏) 等而输注全血，但全血中所含凝血因子、血小板或白细胞数量有限，输注全血很难达到预期目标，除非用大量全血，而输用大量全血可增加血容量，增加心脏负担，甚至心力衰竭、肺水肿、严重者造成死亡。此外，某些不需要的成分输注后导致不良反应。

现代输血的概念:

其广义的定义，已不仅是全血、多种血细胞成分及其衍生物、血浆和血浆蛋白制品的输注，也包括以现代生物技术生产的各种与血液相关的成分，如: 以DNA重组技术生产的种种造血因子和血浆蛋白成分，以及各种血液代用品的输注。现代输血的概念，还从输入延伸到去除，即去除患者血液中多余的或发生病理变化的血细胞或其他血液成分，如治疗性血细胞单采术和血浆置换术等。

一、成分输血

全血即血液采入含有抗凝剂或保存液的容器中，不作任何加工，即为全血。国际上一般以450ml全血为1单位，我国将200ml全血定为1个单位。

全血输注具有如下缺点: (1) 保存全血的保存液处方仅是为保存红细胞而设计的，因此只要血液一经采出，其中某些成分的功能即开始损失。(2) 因为全血中所保存的只是红细胞和血浆中的白蛋白，其他成分如血小板、白细胞、血浆中的主要凝血因子和补体等均已迅速或逐渐失效。故其治疗效果，只能暂时补充红细胞和血容量，防止失血性休克。(3) 即便采血后立即输血，也不可能发挥全血中几个主要成分固有的功能，因为在许可的输血量中这些成分达不到一个有效剂量。(4) 全血的无菌性是靠采血过程 (包括采血器、输血器的储备和准备) 的无菌操作来保证的。实践证明，“无菌”，不可能达到100%；而血液制品 (可借助微孔滤膜过滤技术，加热以及用有机溶剂或表面去污染剂处理) 却可保征“无菌”，因此，为克服以上缺点，出现了成分输血。

成分输血的优越性:

(1) 提高疗效：成分输血是对患者进行缺什么成分，补充什么成分，特别是可以将血液成分提纯，得到高浓度、高效价，便于保存、运输的血液制品，把多个献血者的同一血液成分混合在一起，成为一个有效的治疗剂量，输注后显著提高疗效。

(2) 减少反应：血液成分复杂，输全血可使受血者发生各种不良反应，再加输血所传播的疾病更可怕。采用成分输血，可避免输入不必要的血液成分所致的输血反应，目前可用血细胞分离机单采一个献血者的血液成分进行输血，而将其他成分回输给献血者，这就可明显减少输血反应及减少传播性疾病。对老年人，儿重及原有心功能不全患者可减少输血容量，降低心血管的负荷。

(3) 合理使用：成分输血是将血液不同成分，输给不同患者，一血多用，如果不考虑患者是否需要，将全血中的各种成分均予输注，所需成分又相对不足，不需要的成分将造成浪费。

(4) 经济：一血多用，既节省血源，又减轻社会、个人的经济负担。

红细胞制品种类：1. 少浆血  2.  浓缩红细胞  3. 代浆血或晶体盐红细胞  4. 少白细胞的红细胞  5.洗涤红细胞  6. 冰冻红细胞: 适于稀有血型和自身血的贮存  7. 年轻红细胞。

血小板制品：1. 富含血小板血浆  2.浓缩血小板  3. 少白细胞的血小板。

血小板保存: 温度以22℃（上下2度）保存，PH值为6.5-7.2。

二、自身输血

近几年来，由于社会和医务界对输血的疾病传播，特别是输血后肝炎和艾滋病的关注，自身输血已上升到一个重要位置，认为它具有以下优点: (1) 可以避免输血的疾病传播，如病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等；(2) 可以避免红细胞、白细胞、血小板以及蛋白抗原产生的同种免疫反应; (3) 可以避免由于免疫作用而致敏的溶血发热，过敏或移植物抗宿主反应; (4) 可以避免发生输同种异体血的差错事故；(5) 自身血没有用完可以输给其它需要输血的患者，增加了血液供应和来源; (6) 自身输血患者由于反复放血，可以刺激红细胞再生，使患者手术后造血速度比手术前快；(7) 自身血的采集和长期保存，可为稀有血型患者需输血时提供贮血；(8) 自身血采集可为无供血条件的边远地区外科手术提供血源；(9) 某些急性内出血，如脾、肝及宫外孕破裂等，在严格条件下可回输且无需抗凝(脱纤维蛋白血)，可达到应急救命。

采血频次: 动员蛋白质进入血浆，便血浆容量恢复到正常所需的最长时间为72小时，因此，除了特殊情况外，采血频次应当是两次间隔不少于3天，最好采血至手术前一周，至少应截止在手术前72小时进行，一般允许采4-5单位血液。

三、外科输血

外科输血目的有二: 一是纠正血容量; 二是纠正某种血液成分的缺乏。

外科输血特点:

1、失血量大。失血量估计可从以下几方面进行: 心率、动脉血压、尿量、中心静脉压、红细胞压积。

2、输用库血多。一般库血指采集 24h 后的血制品。(血小板止血功能明显下降、凝血因子的活性下降、血K变化，PH值)

3、输血速度快。

(一) 外科输血准则:

1、对腹腔实质脏器手术及血管损伤手术，宜常规用粗针头开放两条静脉通道，确保输血速度。静脉穿刺部位可选择前臂、肘前及头静脉，以利于所补充的血液从上腔静脉回至右心，防止下肢输血而从腹腔内血管破裂处进入腹腔。

2、应量出为入，丢多少补多少，速度宜快不宜慢。

3、大量输血时 (>3000ml)，库血与新鲜血 (贮存<24h) 的比例应为3:1，比例2:1则更佳。

4、严重肝功损害者，如总蛋白量 <45g/l、白蛋白 <25g/l 或白球比例倒置应适当补充血浆或白蛋白，术前应争取血红蛋白高于 100g/l，红细在 3x10¹²/l 以上，血清总蛋白在 60g/l，白蛋白在30 g/l 以上。

5、因血小板减少引起出血者，也应输入浓缩血小板。

6、腹腔内实质脏器及血管创伤时，腹腔可存留大量血液，严格条件下可回输; 脾切除后也可回收部分脾血。

(二) 术前准备与成分输血

许多患者术前都伴有贫血，其程度不等，当然严重者一定要补充血红蛋白到一定水平后方可耐受手术。对于术前血红蛋白究竟应该达到什么水平，要视接受手术者的情况综合评定。

动物实验表明，当血蛋白浓度降至 100g/l 以下时，左心室功能受到抑制，但直至血红蛋白降至70-80g/l 前，氧摄取率、混和静脉血氧张力及冠状窦氧张力仍保持不变。这表明，当血红蛋白浓度保持在 70-80g/l 以上时，绝大部分手术仍可照常进行。70-80g/l 的血红蛋白水平，要求有正常的心、肺、肝、贤功能，任何脏器功能的不全，均要求相应提高血红蛋白水平。有人发现，脓毒性休克患者，当其血红蛋白浓度保持在 125-150g/l 时存活率最高，急性呼吸衰竭患者当其血红蛋白浓度保持在 130-160g/l 时死亡率可明显下降，因此伴脏器功能不全者，补充血红蛋白到什么水平依临床而定。

但目前由于麻醉方法的进步和麻醉水平的提高，对于血红蛋白要求可以根据病人情况、麻醉方法、手术特点而具体、灵活掌握。对于急待手术的急性出血病人，应立即手术止血，并在手术同时输血。

(三) 外科输血新概念

输血、麻醉、无菌曾被认为促进外科发展的三大要素。有了输血的保证，使手术范围大大扩大，正确掌握术中输血可以迅速纠正失血量，保证手术的成功及病人的安全，输血对外科的发展起到越来越重要的作用。但由于外科输血具有输血量大，输用库血多，输血速度快的特点，输血的并发症发生率相对较高，已越来越受到外科医生的重视，特别是近十多年来对输血的深入研究，外科输血的概念已有了很大的变化，成分输血、自体输血等均有较大的进展。

1、“失血补血”概念的变化

在外科领域，由于手术范围的扩大，术中失血量大，而需要补充血容量机会增多。血量丢失，当然是失血性休克的主要原因，因此“失血补血”的概念曾长期为术者所遵循，以致大量输入血液而忽视细胞外液的补充，致使休克后肾功能衰竭的发生机会增多。近年来大量实验和临床观察表明，严重创伤或复杂的手术，不但丢失全血，而且也使大量功能性细胞外液转移到第三间隙，并使血液浓缩。即使有低血容量休克的病人，输入全血也不如先输入类似细胞外液的晶体溶液见效迅速。所以一般成人手术，失血量在500ml以内，仅补充3倍量晶体液 (如乳酸钠林格液、林格液或生理盐水) 即可满足要求。失血量在500-1000ml，还应追加一半胶体溶液 (如羟乙基淀粉、右旋糖酐等)。失血量超过1000ml，才需要同时输全血或浓缩血细胞。现在已一致认识到失血时不必过早大量输血，应先以代血浆及晶体液扩充血容量使血液稀释，这样还可增加心输出量，降低周围血管阻力，血流速度加快，增加组织灌注，同时还可防止微循环血流障碍。因此临床上改变了“失血补血”概念。

2、自体输血

自体输血有近百年历史，但近十余年来的临床和实验研究进展较快，技术设备有较大改进，适应范围不断扩大。今已公认为有临床实用价值的治疗方法，自体输血可解决急需输血而血源短缺的困难，无输血反应，并发症少，无传播的危险。更重要的是不产生对红细胞，白细胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反应。人们公认自体输血不需化验血型及交叉试验，能及时有效地将丧失血液重新利用，自身的红细胞活力较库血好、运氧能力高。输后红细胞能立即发挥良好的携氧能力。自体输血主要适应于 (1) 胸腔心血管外伤性手术; (2)肝、脾破裂，异位妊娠破裂，肠系膜血管破裂等腹腔出血; (3)体外循坏心内直视手术，主动脉瘤手术等某些择期手术。近年来已发展到术前数天，或麻醉前采集病人血液，用电解质或血浆增量剂补充血容量的“血液稀释法”。血液稀释疗法主要是通过静脉输液，降低患者红细胞压积和血液粘度，加速血流，改善微循环和组织供氧，以达到治疗目的。在外科手术中应用血液稀释技术，还可以大大节约手术中输血量和减少输血并发症的发生。

3、成分输血

近年来，输血疗法已进入成分输血。成分输血是把全血或血浆用物理的和/或化学方法分离并制成较纯和较浓的各种制品以供临床应用。传统的输血方法是不问病人确实需要什么而千篇一律输血，这样不仅浪费血液，而且还使病人冒不必要的风险。成分输血优点是 (1) 提高输血效果，减轻心脏负担；(2) 减少对不需要的血液成分的反应; (3) 可以达到一血多用，节约用血的目的。成分输血是现代医药和输血发展的必然进程。外科成分输血主要是输用浓缩红细胞。目前对于体循环血容量的恢复和维持，有较好的血浆代用品 (羟乙基淀粉、左旋糖酐等) 或晶体溶液，但都不具有携氧功能，常需要补充红细胞。因此，浓缩红细胞是外科成分输血最常用的，在输血先进的国家，全血的使用已减少到总输血量的20%以下，而浓缩红细胞用量 >80%。

输红细胞为主的输血疗法具有科学性，可行性和一定的先进性，是外科输血的必然趋势。对于接受大手术或严重创伤治疗者，如果血小板低于 50x10⁹/l，为预防术中异常渗血，术前宜预防性浓缩血小板输血，使血小板数升至100x10⁹/l以上。因骨髓功能衰竭引起的血小板减少症，如癌肿化疗或放疗、急性白血病发作期、再生障碍性贫血等，血小板数可低达30x10⁹/l，一般尚不致自发性出血。但如果决定手术，则宜预防性浓缩血小板输血。大量 (15-20单位) 输注冷藏库血，血小板功能几乎完全丧失，更可出现稀释性血小板减少，亦宜输注较大量浓缩立小板预防出血。

自七十年末，血浆已被广泛用于各种中毒疾患的治疗，血浆用于术中清除中毒性休克，并用以补充某种可能缺少的成分，如术中输用新鲜冰冻血浆，含有各种血浆凝血因子。血浆衍化物有血浆蛋白溶液、白蛋白、因子VIII、IX以及丙种球蛋白等。值得注意的是国内冻干血浆的应用过多，最不合理的是用于扩血容量和补充营养。血浆的最大危险是传染肝炎、艾滋病和其他传染病。血浆的不良反应较多、特别是荨麻疹和过敏反应。血浆的组成复杂，一些蛋自可以致敏病人产生抗体，另外也是极大的浪费。因此不论是新鲜冰冻血浆或冻干血浆不可轻易多用。

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