行为流视域下的个体不安全行为分类及其责任认定

文/黄浪

参考文献：

黄浪, 吴超, 马剑. 行为流视域下的个体不安全行为分类及责任认定[J]. 中国安全科学学报，2019, 29(9): 20-26.

HUANG Lang, WU Chao, MA Jian. Classification and responsibility identification of individual unsafe behaviors based on behavior flow[J]. China Safety Science Journal，2019, 29(9): 20-26.

【摘 要】为完善行为安全管理理论和安全信息认知理论，首先，采用理论思辨和文献归纳的方法，在信息流和认知流的基础上，提出行为流概念，解析其内涵；然后，分析不同行为模式涉及的行为流模块和对应的偏差模式；最后，构建基于行为流和行为模式的不安全行为责任认定程序。结果表明：个体行为流包括安全信息获取行为、分析行为和利用行为；个体不安全行为分类基本框架包括忽略、时间偏差、顺序偏差、目标偏差和单个动作执行偏差；个体不安全行为责任认定程序可概括为5类；基于行为流的个体不安全行为分类模式和责任认定程序具有可行性和有效性。

    与技术故障相比，人的不安全行为更具复杂性和多样性。不同的不安全行为有不同的诱发机制，产生不同的安全影响，需要不同的管理措施，且影响事故责任认定。全面、合理、有效的不安全行为分类是行为安全管理、事故调查和事故定责的重要基础。

根据认知心理学，人的行为是内在信息认知过程的外在表现，人的行为失误实质是人的信息处理过程的失误。因此，人的不安全行为的分析与分类必须从人的信息认知特性与行为机制入手。

1. 什么是行为流？

人的行为是个体层面的信息处理（信息流）和认知过程（认知流）的外在体现。个体的行为取决于个体对外界刺激（信息）的处理，在这个信息处理过程中，信息经历了3个状态，即感知信息→认知信息→决策信息。个体接受外界输入信息，并将这些信息经过神经系统的加工处理，转换成内在的心理活动，进而支配人的行为，这个过程就是认知过程，即安全信息获取→安全信息分析→安全信息利用。基于此，可推知行为流的定义：行为流是个体在应对和处理外界刺激（信息）时的系列行为反应，包括安全信息获取行为、安全信息分析行为和安全信息执行行为。

2. 信息流、认知流和行为流之间的关系？

三者不是互相独立的，而是相互依存的，是同一信息认知过程的不同表述。个体层面的行为流和认知流的实质是个体的信息处理过程；个体层面的认知流是信息流与行为流的纽带，即个体接收到的信息经过认知转化为个体行为；行为流是信息流和认知流的外显。3种“流”之间通过认知信息和行为信息反馈，形成完整闭环，即个体层面的信息认知过程。在3种“流”的流通和循环过程中，任何偏差都会导致不安全行为。上述关系可用图1表述。

图1  信息流、认知流和行为流之间的关系

3. 不同的行为模式对应什么样的行为流模块？

为提高所构建的不安全行为分类框架的工程实用性，在进行不安全行为分类时首先需要分析不同任务场景下可能对应的信息认知过程，确定个体所调用的行为流模块。

根据“技能-规则-知识”行为框架，可将不安全行为模式划分为：基于技能的不安全行为模式、基于规则的不安全行为模式和基于知识的不安全行为模式。实际上，个体所掌握的安全规章、制度和规则都属于安全知识范畴，因此基于规则和基于知识的行为模式之间没有严格的界限，在很多情况下可能无法清晰地判定不安全行为究竟处于何种模式，基于规则和基于知识的2种行为模式都涵盖了行为流的3个模块。在进行具体的不安全行为分析时，可将规则型和知识型行为模式一同视为规则型（因为安全制度、规章和规程是可见的信息线索，可为后期不安全行为责任认定提供支撑）。不同的行为模式涉及的行为流模块如图2所示。

图2  不同的行为模式对应的行为流模块

4. 行为流偏差机制是什么？

在实际的不安全行为统计分析中，能够直接明确统计的仅仅是不安全行为的表现形式，即安全信息利用与执行行为，不能直接统计安全信息获取行为和分析行为。在此，可用黑箱表示安全信息获取行为和分析行为的模糊性，用白箱表示安全信息利用行为的直接可知性。举例说明如下：有两个阀门A和B，正确的行为是关闭阀门A，如果操作人员关闭的是阀门B，在统计分析时，只能在宏观层面直接判断操作人员作出了不安全行为（关闭了阀门B），但在微观层面并不能直接判断行为流在什么环节出现偏差、出现什么偏差（如安全信息获取偏差、安全信息认知偏差、安全价值认知偏差、动作执行偏差）。因此，需要基于行为流分析微观层面的安全信息获取行为偏差、分析行为偏差和利用行为偏差，换言之，是行为流的3个模块偏差的“合力”导致了不安全行为输出。上述逻辑论述可抽象为图3。

图3  行为流偏差机制

5. 不安全行为及其偏差分类有哪些？

安全信息获取、分析阶段的基本差错模式和利用阶段的基本差错模式是不一样的，因此，在常用的执行差错/忽略、失误/差错/错误，将不安全行为基本差错模式分为：①忽略，全部忽略或部分忽略所规定的行为（全部/部分）；②时间偏差，时间的起始选择和持续范围出现偏差（太早、太晚、太短、太长）；③顺序偏差，相关的行为步骤、任务顺序之间出现偏差（重复、颠倒、插入）；④目标偏差，行为目标对象选择出现偏差；⑤单个动作执行偏差（这是安全信息利用阶段特有的偏差），执行单个动作时所采取的动作存在偏差，包括方向偏差、力量偏差（太大、太小）、速度偏差（太快、太慢）、距离偏差（太远、太近）。

确定人为差错基本框架后，将行为模式引入到不安全行为分类中，分析不同的行为流模块对应的行为安全偏差，见表1。

Ø  感知偏差是指个体感知到的风险信息（通过自身风险感知和组织风险告知2种路径）和系统固有风险之间存在信息不对称、信息缺失；

Ø  信息处理偏差是指感知到的信息在经过比较、过滤、筛选等过程得到认知信息时存在的偏差；

Ø  认知偏差是指个体根据认知信息在进行安全分析与判断、安全预测与决策时出现的偏差；

Ø  安全价值认知偏差是指个体根据安全价值认知（安全价值大或安全价值小）在面临选择执行或不执行所作出的安全预测与决策时存在的偏差；执行动作偏差是指执行动作本身存在的偏差。

6. 基于行为流怎样认定不安全行为责任？

安全制度、安全规章、安全操作规程（以下统称规则）的制定与实施是组织行为安全管理和落实主体安全责任的首要职责，遵守规则是个体的安全义务。在个体3类不安全行为模式中（技能型、规则型和知识型），规则是行为安全管理或不安全行为分析与责任调查的唯一可见、可查信息。因此，以规则为线索，根据不安全行为模式的划分，构建基于行为流的不安全行为责任认定程序，如图4所示。选取几个典型的程序运行线路分析如下：

1）不是涉事个体的责任，有5条路径：①1-2-7，组织制定了相关安全制度与规程，但是没有针对性培训教育，导致个体没有掌握应有的安全知识；②1-2-3-4-7，制定了相关安全制度与规程、有针对性培训、个体按照规则执行，但是由于出现技术故障导致不安全行为；③1-9-17，然组织没有制定相关安全制度与规程，但是该操作任务是组织下达的，属于组织的违章指挥；④1-2-3-11-17，安全制度与规程没有被执行，但是假设执行了相关安全制度与规程，不安全行为还是会发生；⑤1-2-3-11-12-17，安全制度与规程没有被执行，假设执行了相关安全制度与规程则不会发生不安全行为，但是另外的个体在该情景下也会出现不安全行为。

2）涉事个体责任（有意不安全行为），有2条路径：①1-9-10，虽然组织没有制定相关的安全制度与规程，但是该项任务不是组织下达的，属于个体违规操作；②1-2-3-11-12-13-14，安全制度规程没有被执行，假如执行相关安全制度规程且另外的个体在该情景下不会出现不安全行为，个体是故意的，属于有意不安全行为。

3）知识型不安全行为1-2-3-4-5-6：组织制定了相关安全制度与规程、有针对性培训、个体按照规则执行、没有技术故障出现，出现了新的、非常规的场景，根据不安全行为模式的划分，此时的不安全行为属于知识型。技能型不安全行为1-2-3-4-5-8：组织制定了安全制度与规程，有相关安全教育培训，相关安全制度与规程有被执行，也不是在全新的、非常规的情境下出现的不安全行为。规则型不安全行为1-2-3-11-12-13-18：假如执行相关安全制度规程并且另外的个体在该情景下不会出现不安全行为，且个体不是故意的，则属于规则型不安全行为（如选错、用错特定的安全制度与安全规程）。

图4  个体不安全行为责任认定程序

7. 实例分析

为论证所构建的基于行为流的不安全行为分类模式和责任认定程序的有效性，实证分析天津“8.12”火灾爆炸事故的基层搬运操作，分析结果符合事故调查报告，因此，所构建的不安全行为分类模式和责任认定程序具有可行性和有效性。

8. 结 论

l  行为流是个体在应对和处理外界刺激（信息）时的系列行为反应，包括安全信息获取行为、安全信息分析行为和安全信息执行行为。个体层面的行为流和认知流的实质是个体的信息处理过程，认知流是信息流与行为流的纽带，行为流是信息流和认知流的外显。

l  个体不安全行为的差错模式包括5类：①忽略（全部/部分）；②时间偏差（太早、太晚、太短、太长）；③顺序偏差（重复、颠倒、插入）；④目标偏差；⑤单个动作执行偏差，包括方向偏差、力量偏差（太大、太小）、速度偏差（太快、太慢）、距离偏差（太远、太近）。

l  基于信息流的个体不安全行为分类模式和责任认定程序可为个体不安全行为分类和责任认定提供新思路。