一种基于信息流的新型系统事故致因模型

 文/黄浪

中南大学 资源与安全工程学院

中南大学 安全理论创新与促进研究中心

系统事故致因模型是安全科学理论研究与实践的重要基础之一，是事故预防与控制的钥匙，是构筑系安全统的关键指南。

国际知名期刊Reliability Engineering and System Safety刊出了一种新型模型：

A new accident causation model based on information flow（IFAM）

一种基于信息流的新型系统事故致因模型

Chao Wu, Lang Huang. A new accident causation model based on information flow and its application in Tianjin Port fire and explosion accident[J]. Reliability Engineering and System Safety, 2019, 182: 73–85.

IFAM的构建背景

1）信息流是系统安全的“生命线”。任何系统都由物质、能量与信息3者及其关联关系构成，这种关联关系通过“流通”表征，即物质流、能量流与信息流，其中信息流起传带链接作用，物质流和能量流的表现形式都是信息流。人类对一切事物的认识都是通过对事物信息的感知、认知进行的，信息是人类认识世界、改造世界的基础。同样，信息也是认识系统安全、构筑安全系统的关键基础，抓住信息就是抓住了通往系统安全的核心路径。可形象比喻如下：信息和信息流至之于系统安全的重要性就类似于血液和血液流之于人体健康的重要性。

2）“信息型”系统事故模型可提供全新思路与方法：从系统安全元素来看，事故致因模型可分为“物质型”“能量型”“信息型”“行为型（个体不安全行为、组织不安全行为）”，其他三类模型已经有大量讨论和应用，聚焦于“信息流”的事故模型缺乏深入探讨。从模型结构来看，现有事故致因模型可分为“点源事故致因模型”“线源事故致因模型”“面源事故致因模型”“体源（系统）事故致因模型”，前三类模型已有广泛讨论和应用，“体源（系统）事故致因模型”还较为缺乏和深入。

3）新时代需要新型事故模型：随着信息时代、数据时代、智能时代、工业4.0等社会技术范式的不断推进，信息的重要性愈发重要，基于信息和信息流构建系统事故致因模型具有深厚的现实意义和时代意义。此外，未来可能出现的精准安全和智能安全本质上也是基于信息的。

IFAM的概念模型

1）信息流视域下的系统事故致因本质：信息流失控，如信息不对称、信息缺失、信息失真、信息过载、信息误读、信息误判等。这可从信息流（信息获取失效、信息分析失效、信息利用失效、信息流动过程失效）和信息本身（信息准确、信息不及时、信息不可用）进行解析。

基于信息流的系统事故致因本质的概念模型如下图所示。

2）系统安全要素划分：基于系统大小、范围、尺度等，可将系统事故要素分为微观、中观和宏观层面的系统事故要素。基于系统组成元素，可将系统事故要素划分为人、机（物）、环境、管理、资源和信息，而信息又可统一和融合其他要素。

在进行系统事故分析时，需根据实际，通过信息融合不同层面和不同种类的系统要素，如下图所示。

IFAM的分析模型（分析步骤）

基于上述概念模型的构建及其内涵解析，构建IFAM的分析模型（分析步骤），如下图。在运用该模型进行事故分析与调查时，以安全信息获取、分析、利用的正确性、及时性与完整性为判断依据，以微观层面的直接原因为突破口，可追溯中观层面和宏观层面的事故间接原因与根源原因。

还可根据不同层级之间、以及相同层级但不同组织之间的安全信息流偏差原因，实现事故定责。

IFAM的验证与实际应用

选取了“8.15”天津港爆炸事故进行实例分析。

结果显示基于信息流构建系统事故致因模型具有科学性与可行性，具有重要理论价值和推广应用价值。

分析步骤和结果如下。