美国药品监管机构在2023年11月投下了一枚震撼弹，宣布对几十年来最受赞誉的癌症治疗方法之一展开调查。美国食品药品监督管理局（FDA）表示，他们正在研究一种涉及工程化改造个人免疫细胞以杀死癌细胞的策略是否导致接受该治疗的人出现新的恶性肿瘤。

宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的免疫学家布鲁斯·莱文帮助开创了被称为嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法的方法，他说他直到一名记者就FDA的声明向他询问评论时才听说这个消息。

“最好快点弄清楚，”他记得自己当时的想法。

尽管FDA当时提供的信息很少，但该机构告诉记者，它已经观察到20个案例，在这些案例中，接受CAR T细胞治疗的人发展出了被称为淋巴瘤的免疫细胞癌症。作为第一个获得批准的CAR-T细胞疗法Kymriah的共同发明人，莱文开始记下问题。这些患者是谁？有多少？在接受CAR-T细胞疗法之前，他们还接受了哪些其他药物？

FDA自那以后记录了更多案例。截至3月25日，该机构已收到约30,000名接受治疗的人中的33例此类淋巴瘤的报告。现在要求所有CAR-T疗法在药品包装上附上一个框形警告，声明已经发生了这样的癌症。欧洲药品管理局也启动了自己的调查。但是莱文在11月份提出的许多问题仍然没有答案。目前尚不清楚观察到的癌症中有多少是直接来自对CAR T细胞进行的操纵。许多癌症疗法都存在引起继发性恶性肿瘤的风险，而且接受治疗的个体还接受了其他疗法。正如加利福尼亚州斯坦福大学负责癌症免疫治疗项目的儿科肿瘤学家克里斯塔尔·马克尔所说：“你有确凿的证据吗？”

科学家们现在正在竞相确定这种细胞疗法是在推动这些癌症的发展还是以某种方式促进了它们的发展。从目前可用的数据来看，继发性癌症似乎是一种罕见现象，对于大多数潜在的接受者来说，CAR T细胞的好处仍然大于风险。但这是一个重要的谜题，需要解决，以便研究人员可以改进并扩大这些工程化细胞在医学中的使用。CAR-T细胞治疗曾经只为那些几乎没有其他治疗选择的人保留。但FDA已经批准了几种这样的治疗作为淋巴瘤和多发性骨髓瘤的相对早期的二线选择。一些公司正在努力将疗法的应用范围扩展到实体瘤、自身免疫疾病、衰老、HIV等。

埃里克·霍尔，威斯康星大学麦迪逊分校的血液学家表示，尽管对CAR-T疗法的热情很高，但这项技术仍然是新兴的。“我过去常开玩笑说，在最初的十年里，关于CAR T的综述文章比接受CAR T产品治疗的患者还要多，”他说。他补充说，虽然风险可能很罕见，但随着CAR-T疗法应用于更多并非病入膏肓的患者群体，情况可能会发生变化。“问题是，当患者有更好选择时，罕见的风险会变得更加重要。”

载体安全性

在这些重磅疗法的开发过程中，研究人员有理由认为CAR T细胞可能会变成癌细胞。CAR-T疗法是个性化的——由个人的免疫细胞创建。他们的T细胞被提取出来，然后在实验室进行基因改造，以表达嵌合抗原受体（或称CAR）——一种将T细胞靶向特定细胞并杀死它们的蛋白质。这些带有受体的T细胞在实验室中被培养增殖，然后医生将其输回个体体内，在那里它们开始与癌细胞作战。目前在美国和欧洲批准的六种CAR-T细胞疗法针对的是免疫系统B细胞上的抗原，因此它们只对B细胞恶性肿瘤有效——包括白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤。但研究人员正致力于开发适用于其他类型癌症和其他疾病的CAR-T疗法。

基因工程是产生恶性风险的步骤。所有六种FDA批准的CAR-T疗法都依赖于逆转录病毒——通常是慢病毒，如HIV，或γ逆转录病毒——来将遗传信息传递到细胞中。科学家们移除了病毒基因组中允许病毒复制的部分，为它们想要病毒载体携带的基因腾出空间。一旦进入细胞内，病毒就会将CAR的基因插入细胞的基因组中。但目前还没有好的方法来精确控制基因插入的位置。如果它滑入一个可以促进癌症发展的基因附近并将其激活，或者如果它使肿瘤抑制基因失活，那么引发T细胞癌的风险就会增加（见‘CAR-T担忧’）。

这种现象，被称为插入性突变，是大多数基因疗法的风险。例如，大约20年前，伦敦和巴黎的研究小组使用逆转录病毒治疗了20名患有严重联合免疫缺陷综合症（SCID）的婴儿。该疗法对大多数参与者有效，但逆转录病毒在一些人身上激活了癌症基因。这种激活导致五名参与者患上了白血病；四人康复，一人死亡。

因此，科学家们重新设计了载体，使其更安全，例如确保它们的基因不会重组。FDA建议CAR-T产品进行测试，以证明载体不能复制。“我们所受到的审查是巨大的，”华盛顿州西雅图弗雷德·哈钦森癌症中心的肿瘤学家汉斯-彼得·基姆说，他研究了几十年的病毒载体。许多人对在CAR-T疗法中使用病毒载体感到自信，因为T细胞很难被推向恶性转化，佩雷尔曼医学院的血液学家马可·鲁埃拉说。“真正的普遍感觉是，在T细胞中，慢病毒和逆转录病毒极其安全。”

寻找确凿证据

当FDA在11月发出警告时，尚不清楚是什么具体报告促使该机构采取行动，或者这种联系是否是因果关系。莱文召集了一些CAR-T疗法领域的大腕共同撰写了一篇评论文章，并讨论了他仍然持有的一些问题。“我感觉——我们感觉——重要的是要说，‘好吧，让我们退后一步，看看我们真正知道什么，’”他说。

美国食品药品监督管理局（FDA）于1月份发布了更多信息。在《新英格兰医学杂志》上，位于马里兰州银泉市的FDA生物制品评估与研究中心的彼得·马克斯和妮可·维尔敦透露，该机构已经收到了27,000多名接受各种CAR-T疗法治疗的人中22例白血病的报告。在三个被测序的继发性癌症中，该机构发现癌变的T细胞含有CAR基因，“这表明CAR-T产品很可能参与了T细胞癌的发展”，作者写道。

根据FDA发言人保罗·理查兹的说法，截至3月25日，又收到了11份继发性癌症的进一步报告。理查兹在一封电子邮件中说，这些额外的病例尚未确认含有CAR基因，但到目前为止也没有任何一个病例被明确证实为CAR阴性。在许多情况下，该机构没有继发性癌症的样本可供分析；在其他情况下，基因组分析尚未完成。他补充说，某些报告，特别是那些对CAR基因呈阳性的报告，“强烈暗示”应将T细胞癌视为治疗的风险。

但即使存在CAR基因，证明因果关系也可能是棘手的。在一项病例研究中，澳大利亚的研究人员描述了一名51岁的男性，他接受了一种CAR-T疗法治疗多发性骨髓瘤。这项治疗是卡维克提（Carvykti）临床试验的一部分，由新泽西州萨默塞特的传奇生物公司与制药巨头强生公司合作制造。治疗成功清除了他的癌症，但五个月后他的鼻子上长出一个不寻常的、快速生长的肿块。活检显示这是T细胞淋巴瘤。当团队检查癌细胞时，他们发现CAR基因插入到一个名为PBX2的基因的调控区域。

马克尔说，这一发现令人瞩目，但她认为这仍然不是确凿的证据。研究人员发现癌细胞还携带了通常在淋巴瘤中看到的突变，而且这个人有一个遗传变异，即使没有CAR插入，也增加了他发展癌症的风险。澳大利亚墨尔本彼得·麦考姆癌症中心的血液学家皮尔斯·布朗贝里说，很可能是用于创建疗法的细胞采集物中含有一些癌前T细胞，他是负责评估肿瘤样本的诊断实验室的负责人。现在，团队正在查看治疗前的样本，以确定是否确实如此。

其他接受过卡维克提治疗的人也发展了继发性癌症。FDA最初的警告集中在T细胞恶性肿瘤上。但对卡维克提早期试验参与者的长期随访显示，97人中有10人发展成了骨髓增生异常综合征（一种前白血病）或急性髓系白血病（见go.nature.com/3q8vrym）。其中九人死亡。因此，传奇生物公司在2023年12月为其卡维克提的盒装警告增加了关于继发性血癌风险的内容。

强生创新医药公司位于新泽西州拉里坦的肿瘤临床开发和全球医疗事务负责人克雷格·滕德勒表示，该公司在这些个体的癌细胞中寻找CAR基因，但没有找到。当研究人员查看试验参与者接受治疗前的样本时，他们发现了与癌细胞具有相同遗传构成的癌前细胞。“因此，很可能在许多这类病例中，先前针对多发性骨髓瘤的治疗可能已经使这些患者倾向于继发性恶性肿瘤，”滕德勒说。然后，与CAR-T治疗过程相关的长期免疫抑制可能促使细胞变成癌细胞。

鲁埃拉首次看到FDA警告时，他立刻回想起自己在2020年治疗过的一名64岁男性，他在接受B细胞淋巴瘤CAR-T疗法后3个月发展成T细胞淋巴瘤。鲁埃拉及其同事在从该男子淋巴结取出的活检中鉴定出CAR基因。但水平如此之低，似乎不太可能整合到癌细胞中，鲁埃拉说。相反，这些基因可能来自恰好在活检时通过那个淋巴结循环的CAR T细胞。“我们认为这只是一个偶然的发现，”鲁埃拉说。

但是，在鲁埃拉看到FDA的警告后，他决定重新审视这个病例。他和他的同事回到了这个人接受CAR-T疗法前采集的血液样本。团队评估了是否存在与淋巴瘤细胞具有相同T细胞受体的T细胞。结果是存在的，这表明淋巴瘤的种子在治疗前就已经存在。（细胞数量少使得进一步分析变得困难。）鲁埃拉补充说，CAR-T治疗可能产生了一个炎症环境，允许这些种子变成癌细胞。“所以这不是凭空神奇出现的东西，”鲁埃拉说。

罕见的结果

好消息是，这些继发性癌症——无论是CAR驱动的还是其他原因——似乎是罕见的。在FDA发出警告后，鲁埃拉及其同事还回顾了在宾夕法尼亚大学用商业CAR-T产品治疗的人的档案。从2018年1月到2023年11月，该中心用CAR-T疗法治疗了449名患有白血病、淋巴瘤或多发性骨髓瘤的患者。其中16名患者（3.6%）后来发展出继发性癌症。但大多数是实体瘤，而不是人们期望直接来自治疗的那种癌症。只有五名接受治疗的患者发展出血癌，其中只有一人发展出T细胞癌。

在亚利桑那州凤凰城的梅奥诊所，血液学家拉斐尔·丰塞卡及其同事也想知道接受CAR-T疗法的人群与未接受该疗法的同癌症患者中继发性癌症的发生率是否有差异。他们梳理了一个包含3.3亿人医疗记录的数据集，以找到2018年至2022年间新诊断为多发性骨髓瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤的个体。然后他们查看了其中有多少人发展出T细胞淋巴瘤。其患病率与FDA报告的27000人中的22例相比并没有巨大差异。研究人员在在线新闻通讯平台Substack上发表了他们的研究结果（见go.nature.com/3u97s38）。“由于正在发生的事件的时效性，我们希望尽快发布它，”丰塞卡说。

自从FDA发出警告以来，霍尔开始向正在考虑CAR-T疗法的个体谈论继发性癌症的可能性。他将其描述为一个真实的风险，但是罕见的——并解释说，与他们当前癌症所带来的风险相比，这一风险相形见绌。“对于我的晚期骨髓瘤患者来说，主要风险是CAR T不起作用，他们会死于骨髓瘤，”他说。麦考尔和其他人同意这一点。“我不认为任何人认为这会在目前改变实践方式，”她补充说。“大多数癌症疗法都可能引起癌症。这是我们行业的悖论之一。”

但是其他疾病呢？研究人员已经测试了CAR T细胞作为狼疮自身免疫病的治疗，取得了令人印象深刻的结果。并且，这些疗法针对其他自身免疫疾病的更多临床试验很可能会随之而来。如果在用CAR T细胞治疗的人群中所见到的大多数继发性癌症与他们之前接受的一系列治疗有关，那么患有这些疾病的人可能并不都有相同的风险。但即使治疗确实推动了某些癌症的发生，许多人说，益处可能仍然值得冒险。“自身免疫疾病不是良性疾病，”马克斯在一月份的行业简报会上回答观众问题时说（见go.nature.com/3jpk6qj）。“任何认识某人患有狼疮脑炎或狼疮肾炎的人都会知道，这些可能是潜在致命的疾病。”

CAR T细胞作为HIV感染的治疗方法也显示出希望，一项测试这个想法的试验在2022年开始。研究人员还在研究如何使用CAR T细胞来抑制移植肾脏的排斥反应，或者清除与衰老有关的僵尸般的衰老细胞。可能性在不断扩大。

至于CAR-T疗法的好处是否超过了这些其他指征的继发性癌症风险，只有时间会告诉我们。